探讨小儿遗尿与膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)的关系，筛选小儿VUR的高危因素为临床诊治提供依据。
选取郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心以遗尿为主诉就诊并且神经功能正常的儿童和青少年83例(男36例，女47例)，年龄5～16岁，平均(9.42±3.21)岁。所有患儿进行排尿性膀胱尿道造影(VCUG)检查以评估VUR情况，并进行尿常规、尿培养、肾脏和膀胱超声检查。尿动力学检查包括尿流率、盆地肌电图和膀胱压力容积测定。泌尿系检查的准入标准包括泌尿系超声异常、白天尿失禁、尿动力学检查异常、尿路感染或者同胞兄妹中有VUR病史等。
48例(57.8%)出现单症状性夜遗尿(MNE)，35例(42.2%)非单症状性夜遗尿(NMNE)。13例(15.7%)出现VUR。t检验结果显示，白天尿失禁患儿、女性患儿和当前伴有尿路感染的患儿VUR发病率明显升高(P<0.05)；多自变量logistic回归分析结果显示，只有性别、白天尿失禁和当前尿尿路感染的回归系数检验有统计学意义(P<0.05)，VUR与患儿年龄、遗尿类型(原发性、继发性)、遗尿频率、有无遗尿家族史、尿路感染病史、有无排便异常和除白天尿失禁外的白天尿路症状无统计学意义(P>0.05)。
VUR明显常见于白天尿失禁的遗尿患儿，建议存在白天尿失禁的遗尿患儿进一步进行相关检查。当前尿路感染是遗尿患儿发生VUR的高危因素。
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小儿遗尿症常常伴有泌尿系异常[1]，如膀胱输尿管反流(VUR)、异位输尿管、膀胱外翻、脊髓脊膜膨出、先天性尿道狭窄或后尿道瓣膜等解剖性或神经性异常。研究发现遗尿患儿VUR的发病率高达6%～23%[2,3,4]，明显高于其他泌尿系统异常合并的VUR。但小儿遗尿与VUR之间具体的关系目前尚不明确，本文具体探讨小儿遗尿与VUR之间的关系，筛选小儿VUR的高危因素。
选取郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心2011年1月至2014年3月间以遗尿为主诉就诊的患儿83例，男36例，女47例，年龄5～16岁，平均(9.42±3.21)岁，排除弱智患儿、神经系统异常(脑瘫，脊髓发育不良，脊髓损伤或手术)和明显解剖异常(外伤、手术、膀胱出口梗阻或后尿道瓣膜等)患儿以及不同意做排尿性膀胱尿路造影(VCUG)的患儿。所有VUR患儿都经VCUG确诊。
本研究获得了伦理委员会的批准和患儿家长的同意。根据国际小儿尿控协会的标准[5]定义遗尿和其亚型，以及下尿路相关术语。所有患儿均进行尿常规、尿培养、肾脏和膀胱超声检查。膀胱超声测定膀胱容量(BV)、膀胱壁厚度(BWT)和残余尿量(PVR)。膀胱完全充盈时BWT>3 mm和PVR≥15 ml属于异常，BV参照正常年龄范围。尿动力学检查包括尿流率、盆地肌电图和膀胱压力容积测定。
通过排尿性膀胱尿道造影(VCUG)评估泌尿系异常。泌尿系检查的准入标准包括泌尿系超声异常、白天尿失禁、尿动力学检查异常、尿路感染或者同胞兄妹中有VUR病史等。
使用SPSS17.0软件包进行统计学分析，定量资料用
±s表示，定性资料采用率(百分比)表示。采用t检验及多自变量logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
单症状性夜遗尿(MNE)48例(57.8%)，其中1例MNE为蹄铁形肾，2例为肾盂输尿管连接处畸形，非单症状性夜遗尿(NMNE) 35例(42.2%)；原发性遗尿69例(83.3%)，继发性遗尿12例(15%)，不能确定原发性或继发性遗尿2例。无法确定是否伴有遗尿家族史14例；无法确定是否有尿路感染病史3例(表1)。遗尿次数为1～7晚/周，平均(5.6±2)晚/周。
VUR＋组与VUR－组临床参数t检验结果[例(%)]
VUR＋组与VUR－组临床参数t检验结果[例(%)]
| 临床参数 | 患儿 | VUR＋ | VUR－ | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | ≤10岁 | 64(100) | 13(20.3) | 51(79.7) | 1 |
| >10岁 | 19(100) | 3(15.8) | 16(84.2) | ||
| 性别 | 男 | 36(100) | 2(5.6) | 34(94.4) | 0.006 |
| 女 | 47(100) | 14(29.8) | 33(70.2) | ||
| 原发性遗尿 | 69(100) | 14(20.3) | 46(79.7) | 0.438 | |
| 继发性遗尿 | 12(100) | 1(8.3) | 11(91.7) | ||
| 白天尿失禁 | 48(100) | 13(27.1) | 35(72.9) | 0.019 | |
| 无白天尿失禁 | 35(100) | 2(5.7) | 33(94.3) | ||
| 遗尿家族史 | 51(100) | 6(11.8) | 45(88.2) | 0.687 | |
| 无遗尿家族史 | 18(100) | 3(16.7) | 15(83.3) | ||
| 排便异常 | 21(100) | 6(28.6) | 15(71.4) | 0.173 | |
| 无排便异常 | 62(100) | 8(12.9) | 54(87.1) | ||
| 有尿路感染病史 | 30(100) | 7(23.3) | 23(76.7) | 0.219 | |
| 无尿路感染病史 | 50(100) | 6(12.0) | 44(88.0) | ||
| 当前有尿路感染 | 15(100) | 6(40.0) | 9(60.0) | 0.017 | |
| 当前无尿路感染 | 68(100) | 8(11.8) | 60(88.2) | ||
注：2例无法确定是原发性遗尿还是继发性遗尿；14例无法确定是否伴有遗尿家族史；3例无法确定是否有尿路感染病史
膀胱输尿管反流(VUR)13例(15.7%)，单侧反流9例(左侧5例，右侧4例)，双侧反流4例。根据VCUG的结果，将患儿分为2组，VUR＋组和VUR－组，其中VUR Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。VUR＋组和VUR-组儿童的平均年龄分别为(6.82±1.74)岁和(7.53±2.46)岁(P＝0.263)。VUR＋组和VUR-组儿童平均遗尿频率分别为(7.21±1.52)晚/周和(5.35±1.96)晚/周(P＝0.314)。
VUR＋组和VUR-组临床参数t检验结果见表1。VUR与患儿年龄、遗尿类型(原发性、继发性)、遗尿频率、有无遗尿家族史、有无尿路感染病史和有无排便异常无统计学意义(P>0.05)。VUR更常见于白天尿失禁患儿、遗尿的女孩和当前伴有尿路感染的患儿(P＝0.019、0.006、0.017)。多自变量logistic回归分析结果(表2)显示，只有性别、白天尿失禁和当前尿尿路感染的回归系数检验差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、遗尿类型、遗尿家族史、排便异常、尿路感染病史等的回归系数检验差异无统计学意义(P>0.05)。
与遗尿相关的VUR的危险因素logistic多因素回归分析结果
与遗尿相关的VUR的危险因素logistic多因素回归分析结果
| 临床参数 | B | S.E | Wals | df | Sig. | Exp (B) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 0.307 | 0.702 | 0.192 | 1 | 0.662 | 1.359 |
| 性别 | －1.976 | 0.794 | 6.185 | 1 | 0.013 | 0.139 |
| 遗尿类型 | 1.208 | 1.088 | 1.233 | 1 | 0.267 | 3.348 |
| 白天尿失禁 | 1.813 | 0.797 | 5.170 | 1 | 0.023 | 6.129 |
| 遗尿家族史 | －0.405 | 0.767 | 0.279 | 1 | 0.597 | 0.667 |
| 排便异常 | 0.993 | 0.614 | 2.618 | 1 | 0.106 | 2.700 |
| 尿路感染病史 | 0.803 | 0.613 | 1.715 | 1 | 0.190 | 2.232 |
| 当前尿路感染 | 1.609 | 0.648 | 6.176 | 1 | 0.013 | 5.000 |
| 常数 | －0.857 | 0.319 | 7.227 | 1 | 0.007 | 0.424 |
国际小儿尿控协会(ICCS)将5岁以上儿童夜间睡眠中间断发生的尿失禁定义为遗尿症，遗尿频数≥1～3次/月[6]。自幼遗尿并持续存在，无遗尿期未超过6个月以上，且排除先天性疾病、泌尿系感染、神经肌肉疾病等继发性因素者称为原发性遗尿；原发性遗尿停止至少6个月以上再次出现夜间遗尿称为继发性遗尿。根据遗尿是否伴有白天症状，又可分为单症状性遗尿和非单症状性遗尿(复杂性遗尿)，后者常继发于泌尿系统或神经系统疾病。本研究83例患儿中原发性遗尿69例(83.3%)，继发性遗尿12例(15%)，不能确定原发性或继发性遗尿2例；单症状性遗尿(MNE)48例(57.8%)，非单症状性遗尿(NMNE)35例(42.2%)。
膀胱输尿管反流(VUR)是指尿液非生理性的从膀胱逆流进入输尿管和肾脏。欧洲泌尿外科协会指出正常小儿VUR的发病率为0.4%～1.8%[7]，研究显示遗尿患儿VUR的发病率明显高于正常儿童，但是不同的研究报道的遗尿患儿的VUR发病率不同[3,4]。Ross等[4]报道经VCUG证实23%的遗尿患儿存在VUR，Naseri[3]发现遗尿患儿VUR的发病率为6.4%。为明确遗尿与VUR的关系，本研究选择83例遗尿患儿，分别研究不同类型的遗尿与VUR的相关性，筛选出遗尿患儿与VUR相关的因素。
研究发现6.4%～23%的遗尿患儿出现VUR。本研究显示遗尿患儿VUR的发病率为15.7%，与该研究的结果类似。Naseri[3]报道绝大多数患儿是轻度VUR，但是本研究显示多数患儿是中度，VUR Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级共10例，Ⅰ和Ⅴ级总计仅3例，并且本研究发现VUR＋组和VUR-组患儿的年龄和遗尿频率差异均无统计学意义(P＝0.263、0.314)，提示年龄和遗尿频率并非遗尿患儿发生VUR的高危因素。
Robson等[8]研究指出原发性和继发性遗尿患儿VUR的发病率无明显差异，我们的研究结果与之相同。此外，我们发现1例原发性MNE患儿为蹄铁形肾，2例肾盂输尿管连接处畸形，这与Hjalmas等[9]的研究结果类似。但是本研究与Abrams等[10]的研究结果不同，他们指出VUR仅发生于原发性遗尿患儿，可能是由于他们认为继发性遗尿常合并器质性病变，而排除了此类患儿。
Kajiwara等[11]研究发现NMNE患儿VUR发病率高于MNE患儿，本研究结果与之一致，并且我们发现VUR明显常见于白天尿失禁的遗尿患儿，Alsaywid等[12]发现严重VUR患儿更容易出现白天尿失禁，因此，建议存在白天尿失禁的遗尿患儿进一步进行相关检查。VUR在婴儿期多见于男孩，在大龄儿童多见于女孩，本研究中患儿年龄为5～16岁，因此，本研究结果显示VUR更常见于女孩，应该与年龄有关。但是否与遗尿有关系，由于很少有研究评估遗尿患儿的性别和VUR之间的关系，因此，我们认为还需要进一步研究此种关联。
膀胱直肠功能障碍(BBD)是指不明原因的肠道和膀胱排泄功能异常，常见于经过排尿训练无任何潜在的解剖或神经异常的儿童。有研究显示BBD与VUR相关，肠道和膀胱排泄功能紊乱均与VUR有关，特别是排尿功能障碍和排尿功能障碍合并排便功能障碍[13,14,15]。BBD通常会加速VUR的进展，增加尿路感染和肾脏损害等并发症的危险性[16]。但是Naseri[17]的研究中，尿路异常和排便症状，如尿失禁、尿频、急迫性尿失禁和大便失禁等仅常见于VUR，并无统计学差异(P>0.05)，且大部分便秘患儿并没有泌尿系畸形(P>0.05)。本研究也发现患儿排便功能异常与VUR无统计学差异，与Naseri[17]的研究结果一致，BBD与VUR的关系需要进一步增加样本量研究，并跟踪随访研究其在VUR进展中的作用。
欧洲泌尿外科协会(EAU)制定的小儿VUR指南[5]指出，VUR在同胞兄妹和双胞胎中的发病率较高，推荐VUR患儿的同胞兄妹定期进行超声检查，一旦发现异常应进行VCUG检查。但是本研究未发现家族性遗尿病史与VUR有统计学意义，推测遗尿与VUR的遗传机制不同。EAU同时也指出伴有发热性尿路感染(UTI)的儿童VUR发病率较高，为30%～40%，并且女孩的发病率较高。本研究也发现女孩VUR的发病率较高，且当前存在尿路感染的患儿VUR发病率显著升高(P<0.05)，但是患儿是否有尿路感染病史与VUR无统计学差异，因此，可推测当前存在尿路感染是小儿VUR高危因素，而尿路感染病史为非高危因素。有研究机构建议有尿路感染病史的患儿应进行尿路检查，我们认为尿路感染病史不应作为患儿进行尿路检查的必要条件，建议无论患儿有无尿路感染史，都应根据患儿其他情况决定是否进行相关检查。
总之，遗尿患儿VUR的发病率较高，多集中在重度反流患儿。VUR与患儿年龄、遗尿类型(原发性和继发性)和遗尿频率无关。虽然VUR具有遗传性，但是与遗尿家族史无关。当前伴有尿路感染的遗尿患儿VUR的发病率较高，但有尿路感染病史的患儿VUR的发病率并没有显著增高。VUR患儿常见排尿和排便异常，但排便功能异常与VUR无统计学差异。VUR更常见于白天尿失禁的NMNE患儿和遗尿的女孩，由于关于性别的差异报道较少，需进一步研究，建议存在白天尿失禁的遗尿患儿进一步进行相关检查。
无
