通过回顾性研究Cohen术围手术期各变量值，分析影响Cohen术后反流因素。
回顾性研究及追踪随访2008年1月至2013年12月我院收治的原发性膀胱输尿管反流(VUR)及原发性膀胱输尿管交界处梗阻(POM)患儿，排除继发反流及梗阻患儿，设置围手术期各个变量，对各变量进行统计学分析，找寻影响Cohen术后反流因素。
共随访218例原发VUR及POM，排除2例术中输尿管折叠再植术，1例术后出现对侧反流，1例术侧产生梗阻并发症。共纳入研究214例，其中VUR 74例，POM 140例。平均年龄3.7岁(7个月至17岁)，平均手术时间72.3 min(60～95 min)，平均出血5.5 ml，随访时间6～53个月。19例患儿术后产生反流的并发症，其中11例通过保守治疗好转，8例通过再次Cohen术治愈，术后无反流率91.1%，最终手术成功率96.3%。经统计学检验发现在手术年龄7个月至17岁、输尿管黏膜下埋植长度与直径比2.5～7情况下，手术成功率与性别、年龄、病种、单双侧、反流度数、裁剪、埋植长度、埋植直径、埋植长度与直径比、支架管留置时间，导尿管留置时间、术前输尿管直径、术前泌尿系感染(UTI)无关(P>0.05)；输尿管黏膜下长度与直径比以≥5与<5分成两组，两组手术成功率也无差异(P>0.05)。
在7个月至17岁、输尿管黏膜下埋植长度与直径比2.5～7情况下，Cohen术后反流与围手术期各个因素无关，即在此年龄段输尿管黏膜下埋植长度与直径比≥2.5即可起到抗反流作用。
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原发性膀胱输尿管反流(vesico-ureteral reflux, VUR)及原发性膀胱输尿管交界处梗阻(primary obstructive megaureter, POM)是常见泌尿系统畸形。膀胱输尿管再植术(Cohen术式)是其常用手术方式，尽管成功率可高达97%以上[1]，但术后膀胱输尿管反流仍是其主要并发症之一，本文通过回顾性随访，研究影响Cohen再植术后膀胱输尿管反流的因素。
研究选取2008年01月至2013年12月北京儿童医院泌尿外科收治的原发VUR、POM病例。排除输尿管膨出、重肾输尿管畸形、输尿管膀胱肿瘤或结石引起的肾输尿管积水、输尿管中段狭窄、反流梗阻并存一侧或各占一侧输尿管、继发性反流(尿道瓣膜、神经源性膀胱)、二次手术患儿。建立围手术期各项相关因素的变量表，变量包括：性别、年龄、病种、单双侧、反流度数、输尿管埋植长度、输尿管埋植直径、输尿管埋植长度与直径比、裁剪与否、支架管留置时间，导尿管留置时间、术前输尿管直径(超声下测量)、术前泌尿系感染(UTI)与否。
术前静脉肾盂造影(IVP)、排尿性膀胱尿道造影(VCU)检查，术后3～6个月查超声及IVP、VCU。肾功能不佳者行肾同位素扫描。如术后存在反流、梗阻等并发症，要进一步随访。术前VCU下检查目测膀胱容量可，术前术后VCU、超声均未提示患儿膀胱排空障碍。
保守治疗下(口服预防量抗生素或定期随访观察)肾、输尿管积水无好转或进行性加重、肾功能进行性损害、反复UTI；重度膀胱输尿管反流、重度肾输尿管积水。
保守治疗半年以上，保守治疗下反复UTI、肾输尿管积水进行性加重。
采用传统的Cohen再植术，沿输尿管开口在三角区上方做横向推进黏膜下隧道。刻度尺测量输尿管黏膜下埋植的长度及输尿管直径。
采用SPSS19.0统计软件处理数据，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用Mann-Whitney检验，P<0.05差异有统计学意义。
统计2008年1月至2013年12月肾、输尿管积水病例，除外继发反流及梗阻患儿。按纳入标准纳入241例原发VUR及POM并进行随访，失访23例，总共随访218例。排除术中采用输尿管折叠再植术2例，术后出现膀胱输尿管交界处狭窄及对侧反流各1例。共214例纳入研究，其中VUR 74例，POM 140例。19例并发术后反流。平均年龄3.7岁(7个月至17岁，<1岁21例)，平均手术时间72.3 min(60～95 min)，平均出血5.5 ml(4.5～10 ml)，平均住院时间11.6 d。随访时间6～53个月。再植术后住院期间出现UTI 3例，经抗感染治疗后好转。
214例患儿中19例术后并发反流，故Cohen术后无反流率为91.1%，11例经保守治疗好转，8例再次Cohen手术，最终手术成功率96.3%，术后反流度数及治疗见表1，术后3个月复查未见反流，随访6～12个月未见并发症，最终手术成功率96.3%。
Cohen术后反流情况(例)
Cohen术后反流情况(例)
| 分组 | 反流Ⅰ～Ⅱ | 反流Ⅲ | 反流Ⅳ～Ⅴ |
|---|---|---|---|
| 保守治疗 | 9 | 3 | 0 |
| 手术治疗 | 1 | 6 | 1 |
注：术后双侧反流以度数高者为准
χ2检验分析影响Cohen术后发生反流的影响因素，结果显示手术成功率与性别、病种、单双侧、反流度数、裁剪、术前UTI均无相关(P>0.05)。本研究中输尿管黏膜下埋植长度与直径比(2.5～7.0)以≥5与<5分成两组，χ2检验两组手术成功率的差异无统计学意义(P>0.05)；本组年龄范围7个月至17岁，以<1岁与≥1岁分成两组，两组差异也无统计学意义(P>0.05)；输尿管直径以≤7与>7 mm(>7 mm定义为巨输尿管)分成两组，两组差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)
χ2检验计量资料与手术成功率关系
χ2检验计量资料与手术成功率关系
| 相关因素 | 例数 | 手术成功率(%) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 男 | 165 | 89.1 | 0.082 |
| 女 | 49 | 97.1 | ||
| 病种 | 反流 | 74 | 86.5 | 0.127 |
| 梗阻 | 140 | 93.6 | ||
| 单/双(条) | 单 | 144 | 94.4 | 0.084 |
| 双 | 70 | 89.3 | ||
| 反流度数(条) | 轻(Ⅰ～Ⅱ度) | 8 | 100 | |
| 中(Ⅲ度) | 41 | 87.8 | 0.63 | |
| 重(Ⅴ～Ⅳ) | 71 | 91.5 | ||
| 裁剪(条) | 是 | 89 | 91.0 | 0.4 |
| 否 | 195 | 87.0 | ||
| 术前UTI | 是 | 52 | 84.6 | 0.09 |
| 否 | 162 | 93.2 | ||
| 埋植长度与直径比(2.5～7.0) | ≥5 | 80 | 91.3 | 0.9 |
| <5 | 134 | 91.0 | ||
| 年龄(7个月至17岁) | <1岁 | 21 | 81.0 | 0.1 |
| ≥1岁 | 193 | 91.5 | ||
| 输尿管直径 | ≤7 mm | 28 | 92.9 | 0.73 |
| >7 mm | 186 | 90.9 | ||
Mann-Whitney分析影响Cohen术后发生反流的影响因素，结果显示手术成功率与年龄、埋植长度、埋植直径、埋植长度与直径比、支架管留置时间，导尿管留置时间、术前输尿管直径的相关性，结果显示差异均无统计学意义(P>0.05)。(表3)
Mann-Whitney检验计数资料与手术成功率关系
Mann-Whitney检验计数资料与手术成功率关系
| 影响因素 | 手术失败组 | 手术成功组 | P |
|---|---|---|---|
| 年龄 | 3.1±2.2 | 3.8±2.9 | 0.29 |
| 埋植长度 | 3.5±0.5 | 3.4±0.6 | 0.32 |
| 埋植直径 | 0.8±0.2 | 0.78±0.23 | 0.38 |
| 埋植长度与直径比 | 4.7±1.4 | 4.5±1.1 | 0.59 |
| 支架管留置时间 | 7.8±1.1 | 7.3±2.7 | 0.41 |
| 导尿管留置时间 | 10.7±1.1 | 10.7±1.5 | 0.85 |
| 术前输尿管直径 | 1.30±0.57 | 1.31±0.6 | 0.81 |
小儿肾输尿管积水主要由VUR及POM引起，治疗的目的主要是防止UTI、急性肾盂肾炎、肾瘢痕、保护肾功能等，而判断治疗方法及预后成为关键。现认为在保守治疗无效，肾功能进行性恶化，UTI无法控制情况下需行手术治疗，尤其是重度肾积水需尽早手术缓解肾功能[2]。国外VUR可应用多次生物胶注射抗反流，生物胶注射法手术成功率：Ⅱ度79%、Ⅲ度72%、Ⅳ度63%、Ⅴ度51%，成功率不高且作用不持久[3,4]，顽固性VUR反复注射Dx/HA无效仍需采用传统开放手术。与生物胶注射法不同，传统开放手术作用持久并且手术成功率与与反流度数无关[5]，本研究结果也证实手术成功率与反流度数无关。国内尚未开展生物胶注射，膀胱输尿管再植仍为唯一手术方法，可通过开放、微创等方法进行再植。腹腔镜或机器人辅助再植成功率可达到95%至99%，因学习曲线长，开展时间较短，未进行长时间大量随访手术效果[1,6]。因此，开放膀胱再植术仍为VUR及POM的首选手术方法[7]。膀胱输尿管再植术主要是通过延长膀胱黏膜下输尿管长度，以期达到通畅引流肾脏尿液同时防止膀胱输尿管反流及梗阻。常见术式包括Cohen法、Politano-Leadbetter法、Lich-gregoir法(只适用于VUR)、Glenn-Anderson法，手术成功率可达95～98%以上[8]。术者对开放再植术各种术式的熟练度及偏好性不同，因此所选术式不同，Cohen法是迄今为止最常用、最成熟的手术方法，其术式是将分离后的输尿管自三角区的黏膜下隧道向对侧横跨，开口于对侧三角区并与膀胱黏膜吻合，起到防止尿液反流入肾输尿管作用。此方法均在膀胱内操作，方法简单，手术风险相对小，在膀胱畸形或容量小情况下也能操作，成功率达97%以上，已经成为经膀胱内入路最常用的术式。它的缺点是新输尿管开口偏向外侧，影响逆行插管、输尿管镜置入[1]。本组214例(284条输尿管)在保守治疗无效，反复UTI，肾功能进行性恶化，家长要求手术治疗情况下采用Cohen术，19例术后产生反流，故Cohen术后无反流率为91.1%，11例术后反流经保守治疗反流好转，无需再次手术，最终手术成功率96.3%，与文献报道一致[8]。
Cohen术后膀胱输尿管反流是主要并发症之一，许多研究找寻手术失败原因，Dogan等[9]研究发现膀胱输尿管再植手术失败与性别、年龄、单双侧、反流度数、裁剪、UTI等无关。本研究通过统计学检验发现在手术年龄7个月至17岁情况下，术后反流与患儿年龄、病种、性别、反流度数、埋植长度、埋植直径、裁剪、支架管留置时间，导尿管留置时间、术前输尿管直径、术前UTI无关。多篇文献报道手术失败原因之一是膀胱黏膜下埋植部分输尿管长度与直径比例小，导致膀胱压力上升时黏膜下输尿管段不能被充分压迫而失去防反流作用，并认为膀胱黏膜下隧道的长度至少是直径的5倍以上才能起到抗反流作用[3,7,10]，本研究发现此年龄段输尿管黏膜下埋植长度与直径比2.5～7.0下，手术成功率与埋植长度与直径比无关。以1岁为临界分成两组，发现两组手术成功率也无差异；以输尿管黏膜下埋植长度与直径比以≥5与<5分成两组，两组手术成功率无差异，因此可认为在此年龄段输尿管黏膜下埋植长度与直径比≥2.5即可起到抗反流作用，这与白继武所提出的理论相一致[11]，缩小了文献报道的需5倍以上的比值。为增加黏膜下隧道长度与直径比值，在输尿管扩张严重情况下往往采取输尿管折叠或裁剪缩小输尿管直径，有学者认为输尿管裁剪可破坏输尿管血运造成输尿管缺血坏死或挛缩[10]，但我们在研究中发现在不极度破坏输尿管血运情况下，分离远端输尿管进行裁剪并黏膜下埋植，手术成功率与裁剪无关。
VUR通过保守治疗可好转，原因可能与形成反流机制有关。Tse等[12]认为反流是由膀胱功能异常及输尿管黏膜下长度不够引起，Alexander等[13]甚至认为反流主要由膀胱功能异常引起，而埋植长度与直径比为次要原因。Batinic等[14]与Alsowayan等[15]通过VUR的尿动力学研究证实了这一学说。再植术中过度分离输尿管及膀胱黏膜可导致膀胱功能异常，继而导致反流[16,17]。Khoury等[18]和Kibar等[19]认为VUR自愈与膀胱功能逐渐好转或黏膜下隧道巩固、延长加强抗反流作用有关。本研究中有19例再植术后出现反流，经统计学分析均与各个因素无相关，我们认为出现反流原因可能与术后存在膀胱功能不稳定有关，其中的11例再植术后反流通过保守治疗好转，可能与膀胱功能逐渐稳定或黏膜下隧道抗反流作用加强有关。8例患儿再植术后因反流度数高、保守治疗无效、肾功能进行性损害需再次手术，可能原因与仍存在膀胱功能异常或术后膀胱黏膜瘢痕挛缩导致埋植长度与直径比缩小有关。本研究未对术前术后患儿进行尿动力学检查膀胱功能，只是根据术前术后VCU排除存在继发反流或梗阻，根据临床表现及术前术后的VCU、超声排除患儿存在膀胱容量过小及排空障碍，今后我们将进一步扩大研究，研究原发性VUR、POM术前术后膀胱功能异常与反流的关系。
如再植术后出现反流，保守治疗无效，仍应采用手术治疗(生物胶可反复注射，无效情况下需行再植术)，Cohen术最常用于再植失败病例，术中一般能够分离足够长的输尿管保证黏膜下隧道的长度。但如果切除远端输尿管过多、多次再植术易造成输尿管过短，输尿管膀胱吻合张力高，输尿管过短情况下无法保证黏膜下抗反流隧道的长度，再植手术适用性受到限制，这时往往需将膀胱悬吊于腰大肌或上翻膀胱瓣保证黏膜下隧道长度。这两种方法Leroy等[20]报告手术成功率高达88%，但膀胱、输尿管及盆腔组织损伤大，破坏血运严重，再手术分离粘连困难，难度较高。如上述方法下输尿管仍短缺，应用回肠代替输尿管方法。本组8例失败病例均再次采用Cohen再植术，术后痊愈，术中未见输尿管短缺，与第一次手术时尽可能保留多的远端输尿管有关。
综上所述，在一定年龄段(7个月至17岁)原发性VUR及POM Cohen再植术后反流与患儿性别、年龄、病种、单双侧、反流度数、埋植长度、埋植直径、裁剪、支架管留置时间，导尿管留置时间、术前输尿管直径、术前UTI无关，输尿管黏膜下埋植长度与直径比≥2.5可起到抗反流作用。
无
