结肠造瘘术是挽救新生儿消化道的急症手术。文章总结了新生儿结肠造瘘的常见手术方法和造瘘部位，在分析袢式造瘘和分离式造瘘特点之外，介绍了新生儿局部麻醉下结肠造瘘方法和腹腔镜应用于结肠造瘘术的经验，并对新生儿结肠造瘘和关瘘并发症进行总结，分析其影响因素，对最常见的结肠套叠脱出的发病原因和治疗方法进行介绍。新生儿结肠造瘘选择分离式造瘘和乙状结肠造瘘相对并发症更少，可能是首选手术方案。
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结肠造瘘是将结肠某段与腹壁皮肤相连，形成排便的人造出口，以暂时或永久性引流大便的手术。最早由法国解剖学家Alexis Litter提出设想，1776年法国Pillore对直肠癌患者实施了首例结肠造口术，1783年Dubois行首例儿童结肠造口术，但该肛门闭锁患儿10 d后死亡。第1例长期存活的结肠造瘘术由Duret在1793年对肛门闭锁患儿施行，该患者45年后依然健康存活[1]。
十九世纪末，小儿外科先驱Ladd与Gross将新生儿结肠造瘘手术逐渐完善。国内最早关于新生儿结肠造瘘文献报道是1964年马安权和缪维洲[2]指出："在高位无肛而无瘘者，如为未成熟儿或全身情况不良，不宜作腹会阴手术，应先作结肠造瘘。高位无肛的男孩，有瘘管也多不能排便，如果全身情况不宜作腹会阴手术，也应先作结肠造瘘"。目前，新生儿结肠造瘘术主要应用于以下几种情况：①影响结肠及以远的解剖性畸形，如先天性直肠肛管畸形中的高位肛门闭锁、向前方凸起的脊膜膨出等；②结直肠的病理生理异常，主要为先天性巨结肠，及小左半结肠综合征等结肠神经元疾病[1,3]；③直结肠闭锁一期手术时，为避免吻合口瘘而行保护性近端造瘘；④出血坏死性小肠结肠炎等[4,5]。尽管已有许多经验，但是新生儿结肠造瘘的最佳手术方式依然没有定论，本文试图就此详述。
常见的有单筒造瘘、双筒造瘘、袢式造瘘、分离式造瘘和窗式造瘘。窗式造瘘在新生儿中应用较少，故不赘述。
将近端肠管出口固定于腹壁上，远端结肠封闭旷置于腹腔内的结肠单筒造瘘也称为Hartmann手术，适于远端肛门开口正常的情况。远近端肠管均开放于腹壁的称为结肠双筒造瘘，可用分离式或袢式处理远近端肠管[6]。袢式造瘘将结肠袢从腹腔提出并分离肠系膜，不切断结肠，将肠管固定于腹壁切口处。优点为简单快捷，适于危重患儿；缺点为脱垂和回缩率高。分离造瘘术横断结肠和部分系膜，远端作为黏液瘘，将远近端造口肠管紧邻固定于探查切口，2个造口被套入结肠造口袋中，也可将2个造口分别固定于切口两端使之充分隔离，近端造口放入结肠造口袋，远端造口在袋外，防止大便进入远端结肠，或者另做切口，将近端或远端肠管固定于新切口。
Chowdhary等[7]认为，对于发展中国家和危重患儿(体重<2.5 kg和脓毒症)，局部麻醉下横结肠袢式造瘘不失为一种拯救生命的选择。Hagander等[8]也有类似报道。Lukong等[9]详细介绍了局部麻醉下结肠造瘘，手术对象为极其危重、缺乏新生儿麻醉师和需要手术又合并有严重的心脏畸形和早产、无法耐受手术的38例患儿。采用乙酰氨基酚15 mg/kg静脉给药，2%利多卡因7 mg/kg局部浸润注射，给药前稀释4倍至0.25%；自左下腹髂窝处进腹找乙状结肠，处理系膜血管后断开肠管并减压，将结肠置于切口两端做分离式造瘘[9]。平均手术时间45 min，平均住院时间7 d，死亡2例，出现早期并发症5例(13.2%)，有晚期轻度并发症5例[9]。所有局部麻醉下进行结肠造瘘手术报道均来源于发展中国家，中国和欧美发达国家均无类似报道。
随着腹腔镜技术和设备的进步，腹腔镜辅助新生儿结肠造瘘报道逐渐增多。De Carli等[10]报道了1例出生2 d的无肛患儿，行腹腔镜辅助下结肠造瘘术，乙状结肠造瘘口位于左下腹，手术时间40 min。Liem和Quynh[11]介绍使用10 mm操作腹腔镜(Stema，德国)行单切口袢式造瘘技术，于左侧肋缘下做小切口，置入10 mm Trocar和特制腹腔镜，将横结肠左半提出做袢式双筒造瘘术，手术时间(24±4)min。Gine等[12]介绍了腹腔镜双Trocar降结肠分离式造瘘技术，第1个Trocar位于左下腹并作为近端造瘘肠管出口，第2个Trocar置于耻骨上中间皮肤皱褶处，将乙状结肠近端从左下腹切口处拖出，离断并封闭远端肠管，远端肠管经腹腔拖至耻骨上切口固定。Yang等[13]介绍了腹腔镜辅助下脐部造瘘分期手术治疗先天性无肛的经验，一期行3 Trocar(脐部，左、右侧腹)脐部乙状结肠袢式造瘘，二期直接关瘘和行肛门成形术。
一般为：右半横结肠、左半横结肠和乙状结肠和回盲部。
无肛患儿常选择乙状结肠或横结肠造瘘。乙状结肠造瘘术的优点在于：大便较干燥，不总需要造瘘袋，不易发生皮肤损坏，不易脱垂，尿液吸收面积小，远端结肠易灌洗、造影更容易，利于二次手术；缺点在于：一旦造瘘肠袢位置选择不当，二期手术拖出肠管长度可能不够，拖出肠管血供也可能受到影响。横结肠造瘘的优点在于：肠管长度足够，易于二期手术，容易游离管径小，胎粪少；缺点在于：大便常稀软，需要造瘘口粪袋，易发生皮肤损害，易脱垂，远端结肠尿液吸收较多，远端结肠清洗困难。
有泄殖腔畸形的先天性直肠肛管畸形(一穴肛)，建议使用横结肠造口术，以保证足够的远端结肠用于阴道重建。Demirogullari等[14]的研究认为无肛患儿实施乙状结肠近端造瘘有更多的伤口并发症。Peña[15]则认为分离式乙状结肠造瘘术可以减少先天性直肠肛管畸形造瘘术后并发症，有利于二期手术。先天性巨结肠结肠造瘘部位取决于无神经节肠段长度和移行段位置，也要充分考虑再次行巨结肠根治术手术的要求。
腹壁造口位置需要避免腹壁脂肪皱襞、骨骼突出部位，考虑患儿站位、坐位和仰卧位对造口位置的影响。最常见的位置选择在左上和左下腹部，也有在脐部造瘘的报道。Raj和Kumar[16]采用脐部切口对先天性巨结肠进行活检和造瘘，认为有如下优点：①手术时间短，经济成本低，手术简单。②容易显露乙状结肠和横结肠。③在脐部造瘘，容易护理。④关瘘术后有较佳的美容效果。⑤不需要腹腔镜辅助。⑥可以经脐部行二期经肛门拖出术。国内华中科技大学同济医学院附属协和医院Yang等[13]和王新星等[17]介绍了经脐行分期先天性无肛腹腔镜辅助根治术，一期经脐部造瘘，二期经脐部行腹腔镜辅助下肛门成形术，并且一期关瘘。
关闭结肠造口前，评估造口远端肠管是否通畅和功能是否正常，需行造影及直肠肛管测压甚至直肠黏膜活检等检查。以避免关瘘术后，因为肠神经元发育异常导致便秘、腹胀乃至肠梗阻而被迫再次造瘘。无肛患儿关瘘前需行肛门成形术。Lee等[18]对已行造瘘术早产儿的关瘘时间进行研究，发现关瘘术前体重低于2 660 g的患儿，术后发生并发症的概率明显上升。因此建议待患儿体重达到2.5 kg以上再行关瘘术。
尽管新生儿结肠造瘘术是拯救生命的手术，但手术对象往往早产、低体重、有合并畸形，围手术期管理要求高，易发生并发症，死亡也不少见。常见并发症包括：肠管脱垂、回缩、狭窄，伤口裂开及感染，术后败血症，肠壁分开或者穿孔，黏膜脱落或出血，粪便渗漏引起造口周围皮肤红疹、感染、糜烂和切口裂开，小肠疝入造口与腹壁固定的缝隙形成造瘘口周围疝，远端肠管吸收尿液导致酸中毒和远端肠管大便嵌塞等[6]。发达国家如美国的结肠造口并发症可高达32%[1]。表1是从1980-2014年文献报道儿童及新生儿结肠造瘘的并发症情况，涵盖发达国家和发展中国家。
1980-2014年文献报道儿童及新生儿结肠造瘘的并发症情况(%)
1980-2014年文献报道儿童及新生儿结肠造瘘的并发症情况(%)
| 文献 | 例数 | 死亡率 | 脱垂率 | 狭窄率 | 回缩率 | 造瘘整复手术率 | 总并发症发生率 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Chirdan等[19] | 61 | 19.0 | 4.9 | 3.3 | － | － | 26.0 |
| Mollitt等[20] | 146 | 2.7 | 11.6 | 6.2 | 3.4 | 16.4 | 47.0 |
| Lister等[21] | 156 | 3.8 | 12.0 | 6.4 | 1.9 | 18.6 | － |
| Al-Salem等[22] | 77 | 2.7 | 18.9 | 2.7 | 2.7 | 7.9 | 74.6 |
| Nour等[23] | 138 | 0.7 | 18.8 | 1.4 | 2.9 | 16.7 | 27.5 |
| van den Hondel等[24] | 180 | 6.0 | 12.0 | 2.0 | 0.6 | 16.0 | 23.0 |
| Cigdem等[25] | 473 | 10.5 | 20.5 | 3.2 | 6.8 | 80.5 | |
| Demirogullari等[14] | 157 | 1.0 | 4.4 | 3.8 | 1.2 | 7.6 | 15.2 |
| Patwardhan等[26] | 49 | 0 | 16.0 | － | － | 8.0 | 32.0 |
| Rees等[27] | 340 | 0 | 19.0 | － | － | 6.2 | 40.0 |
| Peña等[28] | 147 | 0.1 | 8.1 | 2.9 | 1.9 | 15.6 | 41.9 |
文献报道总并发症发生率中最低为23%[14]，最高为80.5%[25]。差别可能来源于不同的判定标准。Cigdem等[25]的80.5%的高发病率中包括46.5%皮肤损害，因此死亡率和再次手术率在并发症统计中意义更大。土耳其Cigdem等[25]报道的473例中，死亡率高达10.5%(50/473)，但只有2.7%(13/473)与造瘘直接相关，37例由合并严重畸形导致。另外，Chirdan等[19]报告61例先天性无肛结肠造瘘患儿，23例出生体重小于2.5 kg患儿中8例(34.78%)死亡，大于2.5 kg患儿死亡4例(4/38，10.5%)。因此，发展中国家患儿死亡率高，与出生时新生儿合并畸形、有无呼吸机支持、早产低体重、麻醉师经验和重症监护水平等因素有关。发达国家文献报道的死亡率在0～0.1%[26,28]。支持这一观点。
如上所述，鉴于较高的新生儿结肠造瘘并发症发生率，手术时应考虑以下问题：①选择袢式还是分离式造瘘？②选择横结肠还是乙状结肠(降结肠)造瘘？③造瘘肠管是从探查切口拖出还是另作切口？
目前没有证据认为选择袢式还是分离式造瘘对死亡率有影响[24]。总结Cigdem等[25]，Demirogullari等[14]、Ng等[29]、Nour等[23]和Patwardhan等[26]的5项研究，总共628例袢式造瘘63%(395/628)出现并发症，222例分离式造瘘45%(100/222)出现并发症，采用U检验对资料进行统计学分析发现(后面的统计方法与此同)，不同造瘘方式并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＝0.007)；袢式造瘘18%(113/628)的患儿出现造瘘肠管脱垂，分离式造瘘6%(13/222)的患儿出现肠管脱垂，差异有统计学意义(P<0.001)。提示分离式造瘘总并发症更少，脱垂率也更低。
造瘘部位选择横结肠还是乙状结肠，以上5项研究加上Rees等[27]和Peña等[28]的研究，共1 239例横结肠造瘘中并发症发生率为62%(767/1 239)，总共805例乙状结肠造瘘术中并发症发生率为51%(410/805)，差异有统计学意义(P＝0.006)；横结肠造瘘术后脱垂率为23%(285/1 239)，乙状结肠造瘘术后肠管脱垂率为7%(56/805)，差异有统计学意义(P<0.001)。提示横结肠造瘘总并发症和脱垂更多。
Nour等[23]、Cigdem等[25]、Patwardhan等[26]、Rees等[27]和Peña等[28]5项研究2 470名患儿中有304例(12%)行造口整复术，原因分别为脱垂，肠梗阻，肠管长度不够吻合等。Nour等[23]认为，选择乙状结肠或横结肠造瘘对再手术整复率没有影响。
肠管套叠脱垂是肠造瘘的主要并发症，Steinau等[30]报道造瘘并发症高达38%，肠管脱垂率达到16.2%。Nour等[23]认为横结肠袢式造瘘肠管脱垂发生率高，原因在于扩张结肠造瘘后管腔变细且动力增加。Peña等[28]报道的230例再手术患儿中，91例为脱垂，14例为横结肠，10例乙状结肠，8例降结肠，结肠游离度大的肠段更容易发生脱垂。其它诱发因素包括儿童哭闹诱发的腹腔压力增加。脱垂发生后需立刻处理，延迟会引起水肿、肠管难于还纳而被迫行造口整复术。Chatterjee[31]报道1例早产低体重无肛患儿肠管脱垂后，牵拉直肠膀胱颈瘘管引起双肾积水和肾功能衰竭。避免脱垂的方法有巨结肠患儿右半横结肠单筒造瘘，远端封闭固定[32]。Peña等[28]主张对于先天性无肛于左下腹做分离式乙状结肠造瘘。Ein[33]将结肠肠管和系膜劈开，远端肠管经皮下隧道固定于切口另一端。还可以将造瘘位置选择在腹直肌和腹白线之间以防止脱垂[34]。Dutta和Gandhi[35]在还纳肠管后，将7或7.5号塑料气管切开套管调整塑形后置入造瘘肠腔内并固定。反复发作可还纳后荷包缝合缩小造瘘口，有时候需要做造口整复术。Gundogdu等[36]对反复发作的横结肠脱垂使用腹腔镜将肠管与腹壁固定。Gauderer和Izant[37]曾介绍可以经皮肤及管腔做缝合固定，2周后拆线，帮助肠管固定于腹壁。有报道用直线切割器将成人患者脱垂肠管分2至3瓣将之切开后，吻合器于脱垂肠管根部水平切割缝合[38,39]。但儿童中尚无报道。
造瘘方式是否会影响泌尿系统感染率？一般认为无肛由于直肠尿道瘘或膀胱瘘的存在，会增加泌尿系统感染机会，分离式造瘘可防止粪便进入远端瘘口，降低无肛直肠尿道瘘泌尿系感染率。但Patwardhan等[26]的研究中，80例新生儿结肠造瘘中，29%出现泌尿系统感染，其中袢式造瘘和分离造瘘引起泌尿系统感染比例无区别，男女无区别，且预防性抗生素不能降低感染率。Oda等[40]也认为不同造瘘方法下泌尿系统感染率类似。而Peña等[28]报道64%的袢式造瘘和36%的分离式造瘘有泌尿系统感染，分离式造瘘可降低泌尿系统感染率。
造瘘肠管直接从探查手术切口拖出还是另作切口也结论不一。Aguayo等[41]的研究认为造瘘并发症主要与出生胎龄和体重有关，与切口无关。Kronfli等[42]的回顾性研究提示切口直接造瘘组和另做切口造瘘组无论是总体并发症，还是伤口相关的裂开和感染概率，及造瘘肠管相关的坏死、梗阻、瘘、造瘘口旁疝、脱垂概率均无统计学差异，相反另做切口造瘘组关瘘时增加了手术复杂程度，同时他们的伤口并发症发生率低至4%，原因在于预防性的抗生素及新生儿护理和营养的进步和专业的造瘘护理。Musemeche等[43]的研究则认为另做切口造瘘可降低并发症发生概率。
待解决基础病变后试行结肠关瘘术，并发症多与切口相关，但仍可见到死亡病例[44]。近年文献报道儿童结肠关瘘术后并发症情况详见表2。
文献报道儿童结肠关瘘术后并发症情况(%)
Bischoff等[46]认为良好的术前准备和手术期管理，术中的精细操作和精心设计的手术方案和技巧，有助于减少关瘘术并发症。Bhangu等[47]对24篇文献共2 729例肠造瘘关瘘资料(48%为回肠造瘘)进行研究，发现造瘘处切口疝的发生率为7%。Cingi等[48]发现14.6%的结肠造瘘出现切口疝，高于回肠造瘘3.7%(5/136)。Guenaga等[49]发现小肠造瘘无切口疝，而结肠造瘘切口疝发生率为9.8%。Rondelli等[50]的研究提示小肠造瘘并发症为4.2%，而结肠造瘘切口疝发生率为16%。因此结肠造瘘切口疝发生率更高，但是Cingi等[48]使用超声波检查关瘘处腹壁，32%的关瘘处发现腹壁切口疝。Bhangu等[47]的结论是35%的关瘘病人出现切口疝，其中30%出现临床症状，后者有1/3到1/2需要手术矫正，因此结肠造瘘术后关瘘需要防止切口疝。对于关瘘术皮肤和皮下组织的处理方法，Rondelli等[50]比较切口行皮下引流和切口间断缝合与皮下连续缝合并不放引流，认为切口愈合率没有区别。
综合文献所述，新生儿结肠造瘘并发症仍较多，选择分离式造瘘和乙状结肠造瘘相对并发症更少，但还需更多更有力的证据，对各种情况下的造瘘术式选择需更加优化。因此，有必要开展前瞻性多中心双盲对照研究了解分离式造瘘和袢式造瘘的优缺点，造瘘肠管是从原切口引出或新的切口引出，是选择横结肠造瘘还是乙状结肠造瘘术。
无
