探讨经皮撬拨复位克氏针固定治疗大龄儿童"不可复性"肱骨近端骨折临床效果。
回顾性分析2008年8月至2014年10月治疗的35例肱骨近端Neer-HorwitzIII型及IV型骨折患儿资料，其中III型13例，IV型22例，男22例，女13例；年龄10～15岁，平均12.6岁；右侧18例，左侧17例；21为摔伤致骨折，9例为车祸伤，5例为高处坠落伤。其中2例合并锁骨骨折、肋骨骨折，2例合并颅脑损伤，1例合并同侧股骨近端骨折。患儿临床表现为肩部外侧肿胀；压痛明显，疼痛视觉模拟评分5.6～9.1分，平均7.6分；肩关节活动受限；受伤至手术时间8 h至6 d，平均3.2 d。"C"型臂X线机辅助下采用直径2.5 mm克氏针插入骨折断端撬拨复位，2根直径为1.5 mm或2.0 mm的克氏针于骨折近端外侧骨折线下3～6 cm斜向上沿肱骨头方向钻入，直至克氏针远端进入肱骨头，再从肱骨近端大结节斜向下内穿入1～2枚克氏针。穿针时，避免克氏针穿透肱骨头关节面。术后过肩石膏托固定肘关节于功能位4周，去石膏托后拔除克氏针行康复训练。
本组35例患儿均获得随访，随访时间为6～12个月，平均9.6个月；手术时间为25～40 min，平均32 min；所有患儿骨折均愈合，愈合时间4～6周，平均4.3周。末次随访测量双上肢长度结果为：患侧(66.98±2.95) cm，健侧(66.93±3.02) cm，差异无统计学意义。末次随访时，根据Neer肩关节功能评分标准评价，本组78～100分，平均93.8分。
对于大龄儿童肱骨近端Neer-HorwitzIII型及IV型骨折，经皮撬拨复位克氏针固定是一种有效的治疗方法，操作简单，疗效肯定。
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肱骨近端骨折包括肱骨外科颈及其以上部位的骨折，损伤往往累及肱骨近端的骨骺。儿童肱骨近端骨折较少见，约占全部儿童骨折的0.45%～2.00% [1]。最常见的原因是摔伤，患儿摔倒时手部先着地，上肢处于伸直位，暴力经肱骨干传导至肱骨近端引起骨折，部分患儿为肩关节外侧遭受暴力撞击所致[2]。骨折类型以Neer-Horwitz I型及II型较常见，骨折移位不明显，因儿童有较强的塑形能力，大部分学者主张非手术治疗[2,3,4]。10岁以后，患儿对于成角和外翻的矫正能力明显下降[5]，对于移位明显的Neer-Horwitz III型及IV型大龄儿童的肱骨近端骨折，部分学者主张手术治疗[6,7]，关于手术治疗的方法，文献中报道较多。Xie等[8]、孙晋客等[9]采用弹性髓内钉(针)固定治疗肱骨近端骨折取得满意临床疗效，但需要二次手术取出内固定。经皮穿针固定术是治疗此病的最常用方法[2,10,11]，在经皮穿针术中，最关键的技术是闭合复位，由于肱骨近端处肌肉丰厚、骨折近段位置深，闭合复位有时较为困难，使得部分Neer-Horwitz III型及IV型肱骨近端骨折成为"不可复性" 。对于闭合复位失败的病例，目前临床常采用切开复位内固定治疗，但因切开复位局部软组织损伤严重，术后遗留明显瘢痕，家长很难接受。鉴于此，自2008年8月起，我们采用经皮撬拨复位克氏针固定治疗手法复位失败的Neer-HorwitzIII型及IV型大龄儿童肱骨近端骨折，本文对这组病例进行回顾性研究，目的是：①分析经皮撬拨复位克氏针固定治疗难复性肱骨近端骨折的临床可行性及治疗效果；②探讨经皮撬拨复位克氏针固定的优缺点；③总结经皮撬拨复位克氏针固定治疗难复性肱骨近端骨折手术的注意事项。
①年龄10～15岁；②X线片证实为Neer-Horwitz III型及IV型肱骨近端骨折；③随访时间超过6个月。
①年龄小于10岁或超过15岁；②X线片证实为Neer-Horwitz I型及II型肱骨近端骨折；③有手术禁忌证者；④术中经皮撬拨复位失败，改为切开复位者。
2008年8月至2014年10月，采用经皮撬拨复位克氏针固定治疗38例手法复位失败的Neer-Horwitz III型及IV型肱骨近端骨折患儿，其中3例(III型1例，IV型2例)撬拨复位失败(1例骨折断端卡软组织，2例撬拨无法复位)，而行切开复位。因此，共35例患儿纳入本研究，男22例，女13例；年龄10～15岁，平均12.6岁；右侧18例，左侧17例；21为摔伤致骨折，9例为车祸伤，5例为高处坠落伤。其中2例合并锁骨骨折、肋骨骨折，2例合并颅脑损伤，1例合并同侧股骨近端骨折。按肱骨近端骨折Neer-Horwitz[12]移位程度分型，I型：骨折移位<5 mm；II型：骨折移位小于肱骨干直径的1/3；III型：骨折移位达到肱骨干直径的1/3～2/3；IV型：骨折移位大于肱骨干直径的2/3。其中III型13例，IV型22例。本组患儿临床均表现为肩关节周围肿胀、压痛明显、瘀斑、肩关节活动受限。患儿受伤至手术时间8 h至6 d，平均3.2 d。
本研究获我院伦理委员会批准。
全身麻醉后，患儿取仰卧位，患肢置于侧台，先行牵引下手法复位。"C"型臂透视见复位失败。根据骨折位置，先用克氏针定位插入方向，"C"型臂X线机透视下于肩关节外侧用2.5 mm克氏针经皮插入肱骨近端骨折断端，在两位助手持续牵引下，根据骨折移位方向，以骨折远端为支点向上或向下撬拨，直至骨折复位。透视下见骨折复位满意后由助手维持复位，术者采用2根直径为1.5 mm或2.0 mm的克氏针于骨折远端外侧骨折线下3～6 cm，斜向上沿肱骨头方向钻入，直至克氏针远端进入肱骨头，再从肱骨近端大结节斜向下内穿入1～2枚克氏针。穿针时，避免克氏针穿透肱骨头关节面。透视正侧位后，剪短克氏针折弯成伞柄状留于皮外。合并股骨近端骨折者，给予切开复位固定。其余合并伤未行手术处理。
术后给予消肿、止痛等对症处理；5～7 d换药1次，观察针道周围有无红肿、分泌物等；过肩石膏托制动4周后，去除石膏后改用三角巾悬吊，开始逐步行肩关节伸曲、外展等功能锻炼。
术后1、2、6及12个月门诊复查，摄X线片，评估骨折愈合时间、有无复位丢失、骨骺生长影响、异位骨化及肩关节外形等，同时检查肘关节屈伸及外展、上举功能。按照韦盛旺等[2]制定的标准评定复位效果。优：成角畸形<20°，侧方移位<5 mm；良：成角畸形20°～30°，侧方移位0.5～1 mm；差：成角畸形>30°，侧方移位>1 cm。术后3个月，按照Neer肩关节功能评分标准评价。优：90～100；满意：80～89；不满意：70～79；失败：70分以下。末次随访时，测量患儿肩关节活动度及上肢长度，并询问患儿的主观满意度，记录并发症的发生。
典型病例：患儿，女，12岁，从高处摔下致右肱骨外科颈骨折，Neer-Horwitz IV型。伤后5d行经皮撬拨复位闭合克氏针固定。(图1、图2、图3、图4、图5、图6)
本组35例患儿均获得随访，随访时间为6～12个月，平均9.6个月；手术时间为25～40 min，平均32 min；手术后6～8周拔出固定的克氏针。术后患儿疼痛均消失。末次随访测量双上肢长度结果为：患侧(66.98±2.95) cm，健侧(66.93±3.02) cm，差异无统计学意义。(t＝－1.858，P＝0.084)
本组35例患儿中，28例患儿骨折复位达到优，7例达到良。
末次随访时，本组无一例骨折复位丢失；所有骨折均愈合，愈合时间4～6周，平均4.3周。
末次随访时，根据Neer肩关节功能评分标准评价，本组优23例，满意11例，不满意1例。1例不满意者为Neer-Horwitz Ⅲ型的患儿，术后关节出现针道反应，拔出克氏针后，反应消失，患儿拒绝功能锻炼，末次随访时，患儿有中等程度疼痛，前屈130°，后伸15°，外展100°，外旋30°，内旋50°。本组患儿的骨折功能优良率为97.1%(34/35)。
本组出现针道反应6例，4例表现为针道周围皮肤发红，压痛，有少量渗出液，给予3 d换药一次，骨折愈合后拔除克氏针后症状消失。2例中分别有1枚克氏针局部红肿明显，有黄色粘稠液渗出，加强换药后症状未减轻，并出现局部皮肤溃烂，拔除此枚克氏针，加强换药后症状消失。至末次随访时，无深部感染、骨髓炎发生，本组6例针道处遗留明显瘢痕。本组患儿未发生肱骨近端骺板早闭。末次随访时无一例出现腋神经损伤、肱骨头缺血性坏死等。
儿童肱骨近端血运丰富，年龄越小局部塑形能力越强，10岁以后儿童对于肱骨近端骨折的矫形能力明显减弱[13]。肱骨近端骨折能否闭合复位克氏针内固定成功，关键在于复位的难易程度，肱骨近端骨折端包裹于肩部丰厚的肌肉之中，通过手法难以控制，处于游离状态。手法复位只能通过牵引、移动骨折远端来试图与近端对合，而由于骨折断端呈锯齿状，在术者移动骨折远端的过程中，骨折断端的锯齿不恰当地嵌插，甚至阻挡，在牵引骨折远端的过程中，由于近端游离，仍不能复位。Lefèvre等[14]认为对于大年龄组儿童的肱骨近端骨折，若经闭合复位后未能达到接近Neer I型状态者不能姑息迁就，应开放复位内固定以达到标准。开放复位会加重局部软组织损伤、遗留明显瘢痕，在儿童骨折的治疗中不应作为常规使用手段。我们采用2.5 mm的克氏针经过骨折断端间插入，并根据移位方向，把一侧作为支点，在撬拨的过程中使骨折断端间的嵌插、阻挡解开，骨折复位。在经皮钻入克氏针固定，避免了切开手术的痛苦和损伤。只要操作恰当，对于大部分难复性的骨折是可以达到复位效果的。一些学者认为[15,16]严重移位的肱骨近端Neer-Horwitz III、IV型骨折多存在肱二头肌腱长头、血肿阻挡或骨膜关节囊形成的"纽扣现象"阻挡而需要使用切开复位，通过本组35例患儿撬拨成功病例的观察，我们认为，运用直径为2.5 mm的克氏针插入骨折断端，利用杠杆原理撬拨后，骨折断端间会产生明显分离，术中可结合手法辅助复位[17]，就会达到"纽扣解扣"的目的，从而使骨折复位。
克氏针经皮撬拨复位闭合穿针术相较于其他的手术治疗方法，最显著优势在于其微创、避免二次住院手术取出内固定；本方法相较于保守治疗方法，具有复位效果可靠，固定牢固，不易出现骨折复位丢失等情况。有学者认为克氏针外固定后，肩关节不能早期功能锻炼，通过观察本组35例患儿的治疗情况，我们认为肱骨近端骨折闭合复位克氏针外固定后，局部血运未遭破坏，骨折愈合迅速(本组平均4.3周)，短期的外固定限制活动不会影响最终的肩关节功能。克氏针外固定最常见的并发症为针道感染，本组出现6例，发生率为17.1%，廖世杰等[18]认为克氏针引起的感染，通常在拔除克氏针及抗感染后，多能得到控制，且发生深部感染及骨髓炎的概率很小。虽然外观瘢痕较小，但针道刺激、局部浅表软组织感染引起的疼痛、不适感会使患儿产生厌恶心理，从而导致部分患儿拒绝配合后期的功能锻炼，容易遗留肩关节功能障碍。
克氏针撬拨应在透视下操作，助手配合牵引，术者温柔操作，防止骨质劈裂，克氏针的深度可以完全进入骨折断端，以达到最大的撬拨力量；腋神经通过肱骨近端，操作时应尽量避免损伤；克氏针插入骨折断端后，以骨折远端为支点行撬拨复位，复位成功后，暂不取出克氏针，由助手维持复位，经皮钻入克氏针固定骨折后再拔除撬拨用的克氏针；如果反复的经皮闭合复位无法成功则应采用切开复位固定。
Schwendenwein等[19]、Flores等[20]、韦盛旺等[2]通过克氏针固定治疗大龄儿童近端肱骨近端骨折，使得"不可复性"变为可复性。本组末次随访时34例达到优良，因是微创手术，术后住院时间通常为3～5 d，对患儿生活、学习影响较小，患儿及家长满意度高。本组中1例不满意，与患儿出现针道感染后，后期拒绝功能锻炼有关。国内外很多学者使用弹性髓内钉固定，取得良好效果，但存在手术时间长、出血量多、需要二次手术取出内固定等缺点[21,22]。有学者比较弹性髓内钉及克氏针治疗此类骨折的优缺点，发现克氏针固定虽然存在针道感染等并发症，但远期效果与弹性髓内钉相比差异无统计学意义[23]。
本研究为回顾性研究，病例较少，治疗大龄儿童难复性肱骨近端骨折的手术方法仅为单一的经皮撬拨复位克氏针固定，未采用其他手术方法，因此我们下一步的工作重点是采用前瞻性随机对照研究比较经皮撬拨复位克氏针固定与经皮撬拨复位髓内钉固定的疗效。另外，本组部分病例的随访时间较短，是否有新的并发症出现尚难预料。总之，经皮撬拨复位闭合穿针治疗大龄儿童难复性肱骨近端骨折，操作简单实用，易于在基层医院推广，避免了切开复位的影响，疗效肯定。
无
