自1993年Schuessler等^[1]完成首例腹腔镜Anderson-Hynes术后，许多研究都表明这是一种安全、有效的治疗肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的技术^[2]。近年来，开放Anderson-Hynes术的成功率在90%左右^[2]。腹腔镜下肾盂成形术对术者腔镜下相关操作要求较高，尤其是缝合与打结。吻合处双J管的存在也增加了吻合的难度和耗费时间。此外，双J管的置入也是重点和难点^[3]。目前，双J管置入常用的两种方法是膀胱镜逆行和腹腔镜顺行置管^[4,5]。我们于2015年7月至2016年3月利用"输尿管拖出双J管置入"技术为38例UPJO患儿施行了腹腔镜Anderson-Hynes手术，均获得成功，现报道如下。

38例手术均获得成功，无中转开放病例，平均手术时间106 min(78～230 min)，双J管平均置入时间为5 min(3～8 min)。所有的双J管都正确放置，未出现移位。没有观察到其他与"输尿管拖出双J管置入"技术相关的术中或术后并发症。术后住院5～7 d。所有患儿于术后4～6周膀胱镜下拔除双J管。B型超声检查示肾积水无明显增加或有一定程度改善。

传统的腹腔镜Anderson-Hynes肾盂成形术于1993年首先在成人中完成^[1]。1995年Tan^[6]报道了经腹腔的小儿腹腔镜肾盂成形术。近年兴起的腹腔镜下肾盂成形术能够达到与开放手术类似的成功率，且具有创伤小、腹壁美观等优点，已成为微创治疗UPJO的新选择^[7,8]。2006年，欧洲泌尿学会推荐，腹腔镜专家应优先选择腹腔镜治疗肾盂输尿管梗阻疾病(EAU guidelines 2006，http：//www.uroweb.org/professionalresources/guidelines/)，成为腔镜中心新的金标准术式^[9]。小儿腹腔镜下肾盂成形术是在成人手术的基础上发展而来，文献报道双J管在新吻合处是非常有效的支架^[10,11]。双J管放置正确与否关系到术后尿外渗及肾盂输尿管连接部狭窄复发的概率^[12]。双J管于术前或术中通过膀胱镜或输尿管镜逆行或顺行放置，术后2～6周拔除^[7,13,14]。

但对于小儿，由于输尿管管腔细小，双J管放置有一定困难。膀胱镜逆行置管的方法技术要求较低，但需额外的膀胱镜操作和术中更换体位^[4]。且支架置入肾盂后使肾盂变松弛，显露更困难。对于小孩，支架管在输尿管腔内，很难剪开输尿管，并影响术中输尿管、肾盂的裁剪和吻合^[15]。腹腔镜下顺行置入双J管可以避免额外的侵袭性操作和多次改变体位，但存在无法完全确定双J管下端是否已进入膀胱的风险，可能导致尿外渗和拔管困难，并可能因远端输尿管梗阻导致放置失败^[16]。

关于寻找理想的支架置入的方法有众多报告，但通常很难通过一个Trocar在体内插入双J管到膀胱^[4,5]。出于这些原因，有人在吻合完成后再放置双J管，但有导丝穿出吻合处的风险。一些研究人员建议使用经皮肾实质或肾盂引流的方法^[17]。虽然都报道了好的结果，但肾损伤和出血的风险仍然存在，且不能排除从穿刺部位渗尿的可能性。2009年，经体外支架置入的技术被报道用于20个行腹腔镜肾盂成形术的成年患者^[18]。2015年Kocherov等^[19]报道将上述技术用于小孩，均没有支架置入相关并发症报道。我们通过38例患儿，也证明了这种技术简单又有效。我们改进了Kocherov等^[19]的输尿管外置法，在输尿管拖出体外后，向输尿管远端插入F6硅胶尿管，并向远端注水，注水通常可排除合并输尿管末端或多段狭窄的情况。夹闭尿管膀胱注入亚甲蓝，顺行置入双J管至膀胱后后可见蓝色液体从侧孔溢出，从而保证了置管的准确性。

腹腔镜下肾盂成形术难度大，尤其是腔内缝合技术，要求术者拥有丰富的腹腔镜手术经验，其学习曲线较陡峭^[20]。通常腹腔镜下缝合是手术中难度最大的部分，尤其在小儿，手术空间更小。我们的输尿管拖出技术可简化这一步骤，在输尿管外置时就缝好了输尿管最低点的关键第一针，并把针线带入腹腔内，这使得第一针更加精确并避免了额外的输尿管的操作。我们认为，这一步节省了缝合时间，同时能缩短初学者的学习曲线并更易于学习。

然而，"输尿管拖出双J管置入"是有局限性的。在撤除气腹后，输尿管长度最少要使输尿管肾盂端能拖出腹壁外，且输尿管在连接部离断后无需额外过多的裁剪。因此，腹壁厚度是一个限制因素，过于肥胖的患儿也许不可行。留置内支架双J管的缺点是会引起膀胱刺激，并需要第二次麻醉来取管。

我们的初步经验提示，在小儿腹腔镜Anderson-Hynes术中，"输尿管拖出双J管置入"是一个易学、安全、有效、可行的技术，能明显降低手术难度。它解决了双J管置入困难及逆行置管需术中更换体位的问题，并为肾盂输尿管吻合关键的第一针提供了极大便利。