神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童最常见的颅外实体性恶性肿瘤，其年发病率在3/100万～10/100万^[1,2,3]。NB来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经节未成熟的胚胎细胞，多发生于1～5岁儿童。囊性神经母细胞瘤(cystic neuroblastoma，CNB)是NB的一种罕见类型，临床上易导致误诊。本文就此展开综述，以期提高临床医生对此疾病的认知，有助于CNB患儿的早期诊治。

临床上以大的囊性病变或小的囊泡为特征、钙化罕见，常发生在一侧肾上腺，也有报道原发于颅内、盆腔骶前位置及胸腔的CNB，双侧肾上腺CNB较少见且多发生转移^{[4,5,6,7,8,9,10,11,12]}。CNB的临床表现可多样性，与原发部位、是否存在转移等相关，CNB临床上多表现为腹部肿块、腹胀等症状，还可出现发热、贫血等全身症状，少数肿瘤分泌产物可引起高血压等症状^[13]。此外，骶前CNB可引起患儿膀胱、直肠压迫症状，严重者可出现呼吸窘迫、上腔静脉综合征等^[7,10,14]。肿瘤发生转移者还可出现相应的转移症状：如骨转移导致跛行，肝肿大和腹膜后淋巴结肿大等^[15,16]。

CNB是新生儿局部NB的一种非典型形式，较实体形式的NB一般诊断早、转移和复发少、大部分患儿都是1岁以下，多数病例可经手术切除肿瘤^[17]。产前诊断可为CNB提供良好的手术时机，如果可以早期诊断并治疗，一般预后良好^[4,10,18]。

因为CNB较少见，且含有较少的实体成分，所以影像学诊断较困难^[7]。如有肿瘤病理学诊断或骨髓受累且24 h尿儿茶酚胺代谢物尿香草扁桃酸(vanillylmandelic acid，VMA)增加均可明确诊断CNB^[10]。

CNB通常在产前超声检查发现肾上腺肿物或生后偶然发现腹部肿物时诊断。Fénart等^[19]1983年首次报道产前超声检查诊断NB。一般来说，产前检查发现肾上腺囊肿，生后肿块增大或无明显变化者均应首先怀疑CNB^[20,21]。VMA是诊断NB的一种重要方法，但对于新生儿NB诊断价值有限^{[10,22,23,24]}。血清或尿VMA升高在CNB患儿较少见，这可能和CNB只有一小部分的实质性肿瘤组织有关^[9]。Eo等^[25]检测16例CNB患儿，只有1例尿VMA水平增高，因此尿VMA结果正常并不能排除CNB可能。在CNB患儿血液中神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)亦可正常或增高^[7,20]。

单纯的CNB产前超声表现为，实质性中等回声、囊性或囊实性低回声团块，多可在肿块内探及血流信号^[23,25]。产前诊断怀疑CNB者，生后须密切随访超声：在超声随访过程中，CNB多保持最初始的外观，除非其邻近囊性组织区出现实变才发生改变，在彩色多普勒检查中病变表现为高速血流信号、偶伴微小钙化^[22]。Eo等^[25]报道超声检查对微小钙化的检测非常有用，且钙化是最初CNB的唯一检测结果。MRI是超声检查的重要辅助手段，尤其是对于因肥胖或羊水过少而超声检查不清楚的孕妇，产前MRI表现为混杂T1WI、T2WI信号，壁厚薄不均，中心以T2WI高信号为主；生后MRI增强扫描呈不均匀强化，随访可见肿物增大，且MRI为评估胎儿的大脑、脊柱、颈部、胸部，腹部和泌尿生殖道提供了准确的诊断信息^[20,26,27]。对CNB，CT成像显示肿块边缘无明显强化，有较多的囊性成分，有时可表现为囊肿内少量强化和分隔^[28]。Cassady和Winters^[9]认为，CT显示不规则囊性肾上腺肿块，肿块壁增厚或中央强化应高度怀疑为CNB；肝囊性病变和多线性钙化的存在提示CNB可能^[15]。

Tanaka等^[21]报道间碘苄胍(meto-Iodobenzylguanidine，MIBG)也可用于肾上腺髓质原始肿瘤的鉴别，对于NB，MIBG的灵敏度在8%～93%的，特异性在2%～83%。国际共识推荐MIBG显像来鉴别诊断NB^[29]。超声引导下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytopathology，FNAC)若可见胞质少的蓝色圆形细胞，可明确诊断NB^[15]。但因为CNB囊壁很薄，穿刺活检风险较大，甚至可能因失血性休克导致死亡，所以对于大的囊性肿瘤和贫血患儿应考虑有穿刺后大出血的可能^[10]。

CNB主要发生于肾上腺，随着产前超声检查的普及与诊断技术的提高，肾上腺肿块的检出率有了大幅提高。但肾上腺囊性肿块的鉴别诊断常较困难：因为它不仅发生在CNB，且在肾上腺出血、肠源性囊肿、肺隔离症、上极肾盏扩张、先天性肾上腺囊肿、肾上腺脓肿等也可有相似表现^[7]。新生儿肾上腺囊性肿块多数最终确定为肾上腺出血或先天性CNB^[24,30]。肾上腺出血可保守治疗，而CNB需手术治疗，两者预后差别较大，故肾上腺出血和肾上腺CNB的鉴别尤为重要^[4,6,8]。B型超声和CT检查对肾上腺肿物的鉴别诊断具有较好作用。

肾上腺出血主要发生在新生儿产伤、窒息、败血症或出血性疾病等，其超声表现主要与检查时血肿形成时期有关，在出血早期呈无回声或低回声的类圆形团块，边界清晰，血凝块形成后转为强回声团块；随着血肿液化，表现为无回声囊性肿块，最后血肿缩小呈三角形，并逐渐恢复正常的肾上腺形态，也可产生强回声钙化线或钙化环^[23,25]。单纯的CNB产前超声检查表现为实质性中等回声、囊性或囊实性低回声团块，彩色多普勒超声检查多可在肿块内探及血流信号^[23,25]。在生后随访超声过程中，肾上腺出血呈现逐渐减小的趋势，并最终消失或被小钙化取代；典型的CNB演变过程中，囊性成分部分吸收，可逐渐演变成复杂的囊性和固体成分混合回声^[22,25]。CT在肾上腺出血及肿瘤均可表现为密度不均匀的包块，前者往往为类圆形肿块，肿块内不增强，有的仅肿块边缘轻度强化，而后者肿块形态不规则，一般肿瘤内有强化^[23,31]。有学者建议随访2周至1个月，肿物不发生变化则考虑CNB^[23]。Eo等^[25]则认为至少3个月后肿物不发生变化才应怀疑CNB。

CNB是一种较罕见的NB，国内外文献中所报道的CNB分期仍按照国际神经母细胞瘤分期系统(International Neuroblastoma Staging System，INSS)分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅳ_S期。

手术切除肿瘤仍是主要治疗手段，Ⅰ、Ⅱ期CNB术后可不化疗，Ⅲ、Ⅳ期及Ⅳ_S期进展期CNB术后予以辅助化疗^[23]。Avanzini等^[14]报道1例新生儿双侧肾上腺肿块引起严重的呼吸窘迫，并紧急行减容手术，术后病理诊断为CNB，随访观察其进展阶段为Ⅳ_S期，仅肝受累，未予进一步治疗，肾上腺肿块和肝结节逐渐减少，直至完全消失。Watanabe等^[7]报道1例骶前CNB病理结果显示为组织分化良好型肿瘤，且未发现转移，仅行手术切除，术后未行化疗，随访14个月未发现复发或转移。Cassady和Winters^[9]报道1例双侧肾上腺肿物患儿经活检证实为CNB，两边肾上腺各行次全切除术，诊断为Ⅳ_S期，术后未予化疗，随访过程中也没有发现疾病复发的证据。

近年来，考虑到新生儿CNB有良好的生物学特征和预后，有自行消退可能，及Ⅳ_S期患儿预后较好，而手术和化疗又对新生儿有极大风险，有学者提出了等待观察替代手术或化疗，但这一治疗策略仍然存在争议^{[20,23,32,33]}。Menon等^[15]认为虽然CNB预后良好，且有自行消退可能，但为防止转移等风险，仍建议早期手术切除为宜。国内外有学者报道产前怀疑CNB者，若患儿生后1个月内肿瘤增大或无明显缩小趋势，建议手术探查，以明确最终的组织学诊断及其预后^[21,23]。Horiuchi等^[32]建议若生后B型超声检查无明显变化，尿VMA阴性，肿物直径<3 cm时，可临床观察4～6周，当肿瘤大小增加时，需手术切除。

目前对于Ⅳ期CNB仍缺乏进一步治疗的方法。Menon等^[15]报道1例11个月患儿双侧肾上腺CNB，发生肝脏、淋巴结、骨转移，行肿瘤活检术后予化疗，其余病灶明显减小，随访2年患儿无明显症状。但也有报道双侧CNB伴转移的患儿预后较差^[10]。此外，多数学者认为化疗在疾病晚期是必要的，放疗可用于不可切除或不能完全切除肿瘤的患儿；哑铃型NB被认为是不可手术切除的，推荐术前先化疗^[34]。为防止大出血，大的囊性肿瘤和贫血的患儿应先考虑术前化疗等保守治疗方法^[18]。

CNB被认为是NB的一种形式，在所有形式的NB中存活率最高^[34]。CNB通常预后良好，且有自行消退可能^[20,32,35]。据报道，CNB自发性消退发生率约为2%^[25]。产前检查诊断CNB常有较好的生物学特征和分期。Tanaka等^[21]报道总结了46例产前诊断的CNB患儿，其中INSS分期Ⅰ或Ⅱ期40例，Ⅳ期1例，Ⅳ_S期5例；1例Ⅳ期患儿生后即死亡，45例行原发部位的肿瘤切除，术后均未行辅助治疗；随访2个月至10年(均值26.4个月)，40例无瘤生存，3例带瘤生存，2例死亡，1例失访；45例原位切除肿瘤患儿中，4例复发(其中3例多发转移，1例局部复发转移)。虽然多数CNB患儿生物学特征和预后较好，双侧CNB伴转移者预后相对较差，一些转移和早期死亡的情况也有报道^[10,36]。

总之，CNB是一种特殊类型的NB，临床罕见，虽然国内外学者对CNB的临床表现、诊断及治疗等进行了较多报道，但因病例有限，未能对该疾病进行系统研究，临床上对于CNB的治疗方案及手术时机的选择仍无统一意见。Ⅳ期CNB患儿预后较差，目前仍无较好的治疗方案。我国CNB病例报道较少，需进一步提高认识并完善相关研究。此外，多数报道的CNB为1岁以内患儿，那么CNB是否是NB的一个早期特殊阶段仍值得思考。