探讨原发性输尿管炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)的临床特征及诊治方法。
回顾分析2011年1月至2014年7月间收治的2例罕见的发生于输尿管的炎性肌纤维母细胞瘤患儿的临床资料，并检索相关文献进行复习。2例均为男性，年龄分别为6岁及10岁，主诉均为患侧间断腰腹部疼痛，不伴发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及肉眼血尿等，查体亦无明显阳性体征。辅助检查1例超声及静脉肾盂造影提示右肾及输尿管中上段扩张积水，右侧输尿管远端梗阻，后经手术中探查发现右侧输尿管远端占位。行输尿管远端肿物完整切除、输尿管膀胱再吻合术。另1例超声、CT及MRI均提示右输尿管中下段实性占位，近端扩张积水，行右侧输尿管中下段肿物完整切除，输尿管端端吻合术。
术后2例病理均证实为输尿管炎性肌纤维母细胞瘤，未给予放化疗及其他特殊治疗，目前分别随访至术后54个月及24个月，肿瘤未见复发及转移。
原发于输尿管的炎性肌纤维母细胞瘤国内外罕见报道，为少见的良性或低度恶性肿瘤，临床症状不典型，也缺乏特异性诊断方法，与恶性肿瘤不易鉴别，确诊需依靠病理。手术完整切除肿瘤是目前公认的有效治疗方法。
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炎性肌纤维母细胞瘤最早于1939年由Brunn[1]报道发生于肺部，当时的人们对这种疾病还不完全认识，由于病变内有大量炎性细胞浸润，被误认为是炎症的反应性增生，曾被命名为炎性假瘤、炎症性肌纤维母细胞增生、浆细胞肉芽肿等。以后发现病变中梭形细胞是主要成分，且呈单克隆性增生，有复发和转移的潜能，故认为应属真性肿瘤[2]。2002年WHO软组织肿瘤国际组织学分类将其定义为由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴有大量浆细胞和/或淋巴细胞浸润的间叶性肿瘤。新的WHO软组织肿瘤分类将其归为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间性、少数可转移类。属低度恶性肿瘤。IMT可以发生在任何器官，但发生于输尿管者极为少见。本文通过回顾本院2例儿童输尿管炎性肌纤维母细胞瘤病例的诊断及治疗经过，并对其进行随访，结合相关文献的复习，提高临床对该病的认识。
例1 男，6岁。因间断左腰部疼痛1月余，检查发现左肾及输尿管积水(图1)入院，无发热、呕吐、血尿、尿频尿急尿痛等症状。考虑左输尿管远端狭窄，拟行左侧输尿管膀胱再吻合术，术中发现左输尿管下段一1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm质硬肿物，局部包膜完整，周围组织未见明显浸润，局部未见肿大淋巴结。距肿物上方约1 cm处离断输尿管，连同肿物一并切除，剩余输尿管与膀胱经黏膜下隧道吻合。
例2 男，10岁，间断腹痛就诊，不伴发热、血尿、呕吐等其他症状，检查发现右侧输尿管远端占位2月入院，B型超声、CT及MRI均提示右输尿管中下段实性占位性病变(图2)，行右输尿管下段肿物切除＋输尿管端端吻合术，术中见右输尿管中下段肿物大小约5.0 cm×1.8 cm×2.0 cm，质硬，包膜完整，与周围组织分界清(图3)。
病理资料：手术切除标本均用10%甲醛固定、常规取材、石蜡包埋、切片、HE染色、显微镜镜检。免疫组化采用SP法。例1：(左)输尿管炎性肌纤维母细胞瘤；免疫组化：ALK(＋)，SMA(＋), CD68(＋)，Ki-67<1%(＋)，S-100(－)，MyoD1(－)，Desmin(－)CD34(－)。例2：(右)输尿管炎性肌纤维母细胞瘤；肿物局部累及管壁全层，输尿管断端未见肿瘤成份；肿物由束状排列的梭形肿瘤细胞构成，胞核长椭圆或梭形，形态温和，泡状，部分可见核仁，胞质较丰富，粉染，肿瘤细胞间见大量淋巴及浆细胞浸润，部分区域见多量细胞外胶原及少许钙化；免疫组化：ALK(＋)，SMA(＋)，Desmin部分(＋)，β-catinin(＋)，CD68(＋)，S-100(－)，CD34(－)，Ki-67 10%(＋)，CK(－)，EMA(－)。
2例患儿术后顺利恢复出院，病理诊断均为输尿管炎性肌纤维母细胞瘤，未行放化疗及其他治疗。目前例1随访至术后54个月，肾输尿管积水较前明显减轻(图1、图2)；例2随访至术后24个月，泌尿系超声提示肾输尿管积水较前明显减轻，2例均未见肿瘤复发及转移。
炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastictumor, IMT)临床少见，可发生于全身各系统部位，最常见于呼吸系统、腹腔、消化道，其他部位如中枢神经系统、骨骼、皮肤、泌尿生殖系统均有报道[3]。泌尿系IMT最多见于膀胱及肾脏，发生于输尿管者少见[4]。通常IMT病因被认为是机体对炎症、创伤、病毒感染、慢性刺激等产生过度反应，激活了具有增殖潜能的肌纤维母细胞，使其显著增生，失控生长。也有报道发生于输尿管的IMT与吸烟、反复发作的泌尿系统感染、膀胱器械操作和妇产科手术史有关[5]。IMT可发生于任何年龄，文献报道最小发现年龄为出生后7 d，最大年龄为89岁[6,7]。儿童及青少年以肺外IMT多见，成人以肺内居多。男女比例约为2∶1～3∶1[8]。
泌尿系统IMT临床表现视病变部位不同而有所不同。最常见的症状为疼痛和血尿[8]。其他还有排尿困难、尿路感染、尿路梗阻症状等。而全身症状如发热、体重下降、乏力、贫血、血小板增多、血沉加快、丙种球蛋白增多等也可出现在泌尿系统IMT病例中，但缺乏特异性[8]。输尿管IMT常有腰腹部疼痛、血尿、尿路感染症状，如肿瘤引起输尿管管腔狭窄时还可出现近端扩张积水。此类患儿多因腰腹部疼痛，血尿或检查发现肾积水而就诊。本文2例患儿均因输尿管下段肿物引起近端扩张积水，腰腹部疼痛而就诊，临床缺乏特异性。
对于多数IMT影像学表现缺乏特异性。超声下多表现为实性肿块样病变，与周围组织界限清楚或呈片状侵蚀周围组织。密度不均，提示不同组织类型混合存在，内部可富含血管。当肿物较大时可与周围组织发生粘连，压迫并破坏局部组织[9]。CT平扫下表现为密度不均的实性肿块，边缘可清晰或不清晰，肿块内部可出现坏死、钙化。增强后表现为渐进性强化，但强化程度一般低于周围正常组织[3]。MRI在诊断IMT中具有一定优势，平扫显示为等或稍长T1、等或稍长T2异常信号影，动脉期呈轻度异常强化，实质期及延迟期病变逐渐中度至明显强化。输尿管IMT与恶性肿瘤在影像学上无明显特异性区别，发生在输尿管IMT术前几乎不可能明确诊断，因此术前病理活检或者术中快速冰冻切片明确肿瘤性质尤为重要，可以避免不必要的器官切除。本病的最终确诊需依靠病理。
标本肉眼所见一般为孤立包裹性或多结节分叶状坚实肿块，界限清楚，无包膜(可形成假包膜)，质硬，范围2～20 cm，最常见为5～10 cm。切面呈灰黄色，编织状或黏液样，有些肿瘤局部还可见出血、坏死、钙化以及囊性变[10]。光镜下肿瘤主要由呈束状交错排列的梭形细胞组成，梭形细胞胞质嗜酸性，核为梭形或者卵圆形，少数可见核仁，呈轻度异型，有时可见核分裂象，无病理性核分裂象。组织间有大量炎性细胞浸润，以浆细胞和淋巴细胞为主。疏松黏液水肿样间质内可见大量毛细血管增生，有散在的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞浸润。
免疫组化方面，vimentin呈弥漫强阳性(95%～100%)，desmin部分阳性(5%～80%)，SMA(48%～100%)与MSA(62%)阳性，EMA、CD34、S-100、myoglobin等阴性[11]。Montgomery等[7]通过对46例泌尿系统IMT研究发现，ALK阳性病例约占57%。Coffin等[12]通过对肺外IMT研究发现，大约有56%的病例ALK阳性。有学者认为ALK阳性的IMT倾向发生于青少年患者，但并不绝对。
治疗方面，有研究认为IMT是一端以良性假肉瘤样病变为界，另一端以低分级肉瘤为界的连续病变谱的一部分[13]，其生物学行为大部分属于良性，预后较好，甚至有未经治疗自发消退的报道[14]。虽然既往也有应用抗炎药物联合皮质激素成功治疗泌尿系IMT的报道[15]，但是对于发生于输尿管的IMT，由于肿瘤常常引起肾盂积水、输尿管扩张，进而肾功能损害，因此早期发现并手术完整切除肿瘤，最大限度保存肾功能仍是主要治疗手段。手术方式的选择应根据肿瘤的大小和位置决定，首选肿瘤局部切除、输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术；如果切除输尿管过长难以吻合则考虑输尿管皮肤造口或肾造瘘；一侧肾输尿管全长切除应当尽量避免[16]。如肿物能够完整切除一般预后较好，复发的患儿仍可再尝试手术切除。对于无法切除或局部复发的患儿，放、化疗并不能阻止其病程进展，而皮质激素治疗的效果也不确定。
IMT是一种真性肿瘤已是不争的事实。WHO新的软组织肿瘤分类将其生物学行为归为中间性、有局部复发倾向，少数可转移。其复发率与肿块发生部位、手术切除的完整性有关：肺IMT复发率多小于2%[13]，肺外在25%左右[11]。泌尿系统IMT复发率多在10%～25%，复发与肿瘤细胞是否表达ALK无明显关联。本病远处转移较为少见，多小于5%，泌尿系外IMT转移灶常见于肺和脑，其次是肝和骨[3]。转移最常发生于诊断后的1年内，偶有发生于手术切除后9年的报道[7]。目前输尿管IMT尚未有复发和转移报道。本病恶性变少见，Montgomery等[7]研究发现46例泌尿系统IMT患儿仅1例发生肉瘤变。该例患儿病理显示ALK灶状(＋)，术后随访15个月，未见复发与转移。鉴于IMT具有复发、转移、恶变等生物学特性，术后长期随访观察尤为重要。
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