本院于2014年12月22日成功行婴儿原位心脏移植1例。该患儿为我国现存最小心脏移植患儿，手术时年龄仅3个月。现将该例患儿治疗体会总结如下：

受者：男，2014年9月1日出生。身长63 cm，体重4.2 kg，体表面积0.247 。以"口唇、指趾紫绀3个月余"入院。入院后患儿吃奶费力、气促及体循环淤血症状进行性加重。体格检查：神清，口唇紫绀，血压79/46 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音稍粗，心率136次/min，心前区可闻及收缩性杂音，腹膨隆，肝大，肋下2指可及，质中，双下肢不肿，四肢指端发绀，指脉氧饱和度波动于72%～87%。B型超声示：复杂先天性心脏病，右室发育不良综合征，肺动脉闭锁伴室间隔完整(动脉导管供应肺血)右室发育不良，三尖瓣发育不良，三尖瓣下移畸形，三尖瓣狭窄并轻度关闭不全，右室依赖型冠状动脉供血。胸片示：双肺纹理稍强，右上肺纹理稍紊乱，心胸比0.60，双膈面光滑，双侧肋膈角锐利。心电图：窦性心动过缓，肺性P波。诊断：复杂先天心脏病，肺动脉闭锁并室间隔完整，三尖瓣下移畸形，冠状动脉供血异常，心功能Ⅳ级。我们反复讨论认为无法行常规手术，决定行移植手术。供者：女，4岁，14 kg。脑死亡自愿捐献。供受体间ABO血型相同(A^＋ - A^＋)，淋巴毒4%，HLA-A一个位点相符，供/受体体重比为3.33。

供心保护：主动脉阻断后首先灌注4 ℃改良ST-Thmos晶体停跳液400 ml，依次离断主动脉、肺动脉、上下腔静脉及肺静脉，获取供心，将供心置于无菌标本袋中灌注4 ℃组氨酸-色氨酸-酮戊二酸(HTK液)700 ml，置于1 000 mlHTK贮存液于0 ℃保温箱中转运，返回手术室修剪供心时再次灌注HTK液600 ml。冷缺血时间388 min。

手术：于全麻体外循环下行原位心脏移植术，术中心脏表面可见大量散在纤维素变性样斑块，右房增大，右室壁显著肥厚，心肌疏松，内见弥漫分布的肌窦，右心腔及三尖瓣狭小，发育不良，瓣叶增厚，隔叶附着点下移，左心不大，发育尚可。右室流出道及肺动脉管腔发育不良，肺动脉主干、左、右分支大约为0.6 cm、0.7 cm、0.6 cm，肺动脉瓣环水平未见瓣叶，可见一隔膜样组织，术中肺动脉测压18 mmHg。常规建立体外循环。剪除病变心脏，腔腔法行原位心脏移植术。用6-0 Prolene线及6-0 PDS线依次吻合左心房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉前后壁。心脏自动复跳，吻合肺动脉。停机顺利，行改良超滤8 min，延迟关胸。体外循环时间146 min，主动脉阻断时间56 min，辅助循环时间83 min。术中采用注射用巴利昔单抗＋注射用甲泼尼龙琥珀酸钠免疫诱导。注射用巴利昔单抗4 mg/次，转流前及术后第四日两剂泵入。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠术中10 mg/kg，体外膜肺预冲液中及主动脉开放前分别给入。

患儿返回ICU时多巴胺15 μg·kg^－1·min^－1，盐酸肾上腺素0.02 μg·kg^－1·min^－1，血压59/26 mmHg，加用多巴酚丁胺，予扩容及调整内环境等处理，循环逐渐稳定，第三天完成关胸。术后第七天、第11天、第20天三次拔除气管插管，但前两次均因肺部感染、呼吸困难再次插管行呼吸机辅助。预防性使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，痰培养先后示肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌，G试验(＋)，根据药敏先后调整为注射用美罗培南、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，并加用注射用醋酸卡泊芬净。经典钙调蛋白抑制剂＋麦考酚类药物＋皮质激素"三联方案"免疫维持。他克莫司起始剂量为0.1 mg·kg^－1·d^－1，1个月内他克莫司的目标浓度设为8 ng/ml。吗替考酚酯胶囊按30 mg·kg^－1·d^－1，分两次口服，监测白细胞及中性粒细胞计数。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠按2 mg/kg，8 h一次，逐渐减量使用3d后改为泼尼松，由1 mg·kg^－1·d^－1递减为0.2 mg·kg^－1·d^－1维持。

该例患儿顺利渡过围术期。总机械通气时间435.5 h, ICU停留时间31 d，移植后住院时间76 d。出院时心脏B型超声显示左心室、左心房、右心室、右心房前后径分别为2.6 cm、2.1 cm、2.0 cm、2.1 cm，室间隔厚度0.5 cm，左心室射血分数65%，二尖瓣、三尖瓣少许反流。胸片示：双肺肺纹理稍粗，心胸比0.50左右，左心稍大。手术时患儿身长64 cm，体重5.7 kg。目前已随访1年，患儿体重8.8 kg，身长75 cm，发育正常，能独立行走。血压95/49 mmHg，听诊双肺呼吸音清晰对称，心率116次/min，律齐，心音有力。复查心脏B型超声显示左心室、左心房、右心室、右心房前后径分别为2.4 cm、2.2 cm、2.0 cm、2.2 cm，室间隔厚度0.4 cm，左心室射血分数72%，三尖瓣少许反流。未发生临床排斥反应。

心脏移植是治疗儿童终末期心脏病的一种有效方法。根据国际心肺移植协会的报告全球已有超过11 000例<18岁儿童接受了心脏移植手术，年手术量超过500例^[1]。其长期生存率明显优于成人，文献报道的最长生存期已超过22年。

儿童心脏移植的病种主要为先天性心脏病和心肌病，<1岁的患儿以先天性心脏病为主，11～17岁患儿则以心肌病为主^[2,3]。随着复杂先天性心脏病手术成功率的提高，近年来小婴儿先天性心脏病特别是左室发育不良综合征所占移植比例有所下降^[2]。本例患儿术前反复B型超声检查，为室间隔完整的肺动脉闭锁，右心发育不良，三尖瓣下移畸形，右室壁心肌内可见星点状血流信号逆向充盈，三尖瓣反流少量，但压差118 mmHg，右室依赖型冠状动脉供血。因患儿一般情况差，心衰症状进行性加重，随时有猝死可能，无法耐受进一步行冠状动脉CTA或造影检查以明确冠脉病变。因为右室依赖型冠状动脉供血，右室流出道疏通为手术禁忌。而患儿缺氧不重，单纯行改良B-T分流患意义不大，且可能因舒张压降低进一步加重心肌缺血。文献亦有报道认为室间隔完整的肺动脉闭锁患儿行单心室矫治术，右心室依赖性冠脉循环(RVDCC)是导致术后早期病死率高的重要原因，如合并冠状动脉开口闭塞建议尽早行心脏移植^[4,5]。我们反复讨论认为无法行常规手术，与家属沟通并报院伦理委员会审批后决定行移植手术治疗。

原则上心脏移植的供受体体重比相差不宜超过20%，可由于儿童供体严重缺乏，移植术前病死率高达15%～45%^[6,7]，为挽救垂危的患儿，各中心供受体体重配比标准也逐渐放宽^[8]。一般认为供受体体重比0.8～2.0之间比较安全^[9]。虽然有文献报道扩大标准可能会增加早期移植物衰竭的风险，可亦有中心在比较D-R<2.5(0.59～2.49)和D-R >/＝2.5(2.5～4.65)两组患儿的呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后病死率及短、长期生存质量后提出使用"大供心"仅仅只是增加了延迟关胸发生率^[10]。但是否在肺高压受者推荐使用大供心尚存争议，研究认为其预后难以预测^[11,12]。相对于扩心病患儿，先天性心脏病原位心脏移植大供心手术难度更大。本例患儿，供受体体重比达到3.33，采用腔腔吻合法，术中尽可能切除固有左心房，于膈神经前1 cm敞开双侧胸膜并延迟关胸，尽量避免造成胸骨压迫心脏。术后第三天心肌水肿减轻，胸片示心胸比减小，循环稳定，完成关胸。术后未发生伤口感染及胸骨不稳定。但患儿术后左下肺受压明显，呼吸机辅助时间长达435.5 h，增加了肺部感染风险。供受者主动脉及肺动脉直径存在较大差异时，术中"V"行切开受体动脉行端端吻合。所有吻合口前半部用6-0可吸收缝线，后半部用6-0polen线行连续外翻缝合。吻合口处无漏血、狭窄及血栓形成。采用大心脏植入小受体，心肌收缩有力，可能会产生高血压、脑血流增加、反应性的脑血管收缩而造成脑水肿致昏迷或抽搐^[9]。患儿由低灌注到高灌注状态，突然的生理变化同样会使内脏、肾血管收缩，加之相对较小的全身血管床容积，高排高阻加重移植心脏负荷。在本例患儿，术后早期血压升高明显，球结膜水肿，苏醒延迟，加强利尿并控制入量，同时交替使用硝普钠、硝酸甘油、开博通等扩血管药物。移植心脏每搏输出量逐渐适应受体机体需要，第五天后减停降压药物。围术期患儿神志恢复可，无抽搐发作，未见明显脑损伤。

儿童心脏移植术后排斥反应的发生率已较前明显下降，但它仅次于移植物衰竭和感染，仍是移植患儿30 d内死亡的主要原因之一。因此，平衡好排斥和感染，早期的免疫抑制治疗尤为关键。目前免疫抑制治疗包括诱导和维持两个阶段。2012年全球超过70%的儿童心脏移植使用了免疫诱导治疗，胸腺球蛋白和IL-2受体拮抗剂分别占45%和27%。而在维持阶段的的用药，因更低的排斥反应发生率他克莫司已为较多中心所选择。国内资料有限，综合国外婴儿心脏移植相关文献和本科成人及儿童免疫抑制剂应用经验，我们采用了以注射用巴利昔单抗＋注射用甲泼尼龙琥珀酸钠诱导，他克莫司＋吗替考酚酯胶囊＋泼尼松的经典三联方案维持的免疫抑制方案。因为婴幼儿的免疫系统不完善，对外来器官的耐受性较高，故我们将他克莫司的目标浓度设为1个月内8 ng/ml，1～6月6～8 ng/ml，6个月以后5～6 ng/ml，远低于成人标准。但由于胃肠道吸收、肝功能、肾功能及与抗真菌药物的相互作用，他克莫司的血药浓度早期波动较大，需严密监测，细致调整用量。在术后早期患儿出现了白细胞尤其中性粒细胞的下降，调整吗替考酚酯胶囊10～15 mg·kg^－1·d^－1后血象恢复。EMB是监测排斥反应的金指标，但婴儿心肌娇嫩，反复使用这种有创检查容易引发心肌穿孔或室间隔损伤等并发症。因此我们综合应用临床表现、心脏超声、心电图、他克莫司血药浓度、淋巴细胞计数来对婴儿是否发生排斥反应进行评估，术后未发生临床排斥反应。