胸腔镜手术用于成人肺部疾病的诊断及治疗已得到广泛应用，相对于传统开胸手术，胸腔镜手术可明显减轻患者术后疼痛、保护肺功能、减少术后并发症，有助于患者的快速康复。但儿童患者由于发病率相对较低，且主要集中在大型儿科医院，普通医院经验积累困难。此外由于儿童的麻醉以及手术难度相对较大，胸腔镜手术在我国仍处于起步阶段，目前相关文献报道较少。自2011年8月至2016年3月我院共对23例患儿行单操作孔全胸腔镜下肺部手术24次，其中包括肺叶切除17次，袖式切除2次，肺段切除1次，楔形切除4次，现分享我们的经验如下。

23例患儿中17例(73.91%)有不同程度胸腔粘连，2例因胸腔粘连辅助小切口下完成手术，其中1例肺囊肿合并感染的9月龄患儿，另1例为肺隔离症合并感染的5岁患儿。21例(92.30%)患儿在单操作孔下完成手术，所有手术包括肺叶切除17次、袖式切除2次、肺段切除1次和楔形切除4次。手术时间为(146.57±76.83)min，范围35～345 min；术中出血量为(42.39±45.12)ml，范围5～200 ml。术后引流管留置时间为(5.04±1.75)d，范围1～7 d；术后总引流量为(611.96±435.24)ml，范围50～1 500 ml；日引流量为(113.44±61.54)ml，范围18～215 ml；术后住院时间为(8.35±3.05)d，范围5～17 d。住院期间无死亡病例。出现肺部感染1例，经抗感染治疗后恢复。无肺不张、活动性出血、支气管胸膜瘘等术后并发症发生。术后病理检查提示：肺囊肿6例、肺隔离症4例、肺囊性腺瘤样畸形2例、硬化性血管瘤2例、机化性肺炎2例、支气管扩张2例、炎性肌纤维母细胞瘤1例、黏液表皮样癌1例、肺母细胞瘤1例、肺实变1例和结核性肉芽肿1例。近期随访中，所有患儿均恢复良好，复查胸部CT见患侧剩余肺叶代偿良好(图4)。

胸腔镜手术用于儿童肺部疾病的治疗在国外开展较早，治疗效果也得到了肯定^[1,2,3,4]。相对于常规开胸手术，胸腔镜手术有减少术后疼痛、缩短住院时间，降低胸廓畸形、肩部无力、脊柱侧弯等远期并发症的优点^[4,5,6]。但由于儿童的麻醉及手术操作相对困难，国内儿童胸腔镜手术仍处于起步阶段，国内多数患儿集中在几家大型儿科医院，其他医院患儿较少，经验积累困难。我科自2011年全面开展单操作孔全胸腔镜手术，并应用于儿童患者，至2016年3月共治疗儿童肺部疾病23例，治疗效果满意，现总结经验如下。

良好的视野是胸腔镜手术成功的前提，单肺通气技术可以使得患侧肺部塌陷，开阔胸腔视野，为胸腔镜手术提供了良好的条件。目前单肺通气的几种方法，各有利弊^[7,8,9]：①双腔气管插管，因其插管方便快捷，可灵活控制双-单肺通气转换而在成人患者中广泛使用，但因其管径较大，易导致气管损伤、术后声音嘶哑及咽喉疼痛，一般只用于10岁以上儿童，因而大大限制了其在小龄儿童的应用。本组根据术前CT测量结果及麻醉师经验，使用双腔气管插管年龄最小的患儿为11岁，体重31 kg。②单腔双囊支气管导管及支气管阻塞导管，相比双腔气管插管，同样的外径可获得更粗的导管内径，因而有适合小龄儿童的管径，可更广泛地应用于儿童单肺通气。但其操作相对困难，需支气管镜辅助；且相对于双腔气管插管更易移位而导致单肺通气失败，故目前国内使用的医院较少，我院目前也未开展该项技术。③单腔气管导管行健侧支气管插管操作相对简单，但插管后患侧肺塌陷困难；且患儿术中难以耐受单肺通气时，必须将气管导管退入主支气管，此时因患儿侧卧位再将导管送入健侧支气管非常困难，常常导致单肺通气失败。此外，由于右肺上叶支气管开口距离主支气管短，行右主支气管插管时常常堵塞右上叶支气管导致低氧血症，因此使用较少。我们有2例患儿使用该方法，其中1例术中患儿不能耐受单肺通气将气管导管退入主气管行双肺通气。

不能行单肺通气时，为创造良好手术视野部分医院使用CO₂创造人工气胸^[10]。此时，为持续胸腔压力需要胸腔密闭，所以操作孔须放置Trocar，一般使用3/4孔法进行手术。我院常规使用单操作孔进行手术，术时操作孔一般放置2～4个器械，难以创造密闭胸腔，不能维持胸腔正压，故不使用CO₂创造人工气胸。

胸腔镜下肺部手术入路有多种，从最早普及的4孔法到3孔法、2孔法(单操作孔)及近年流行的单孔法，逐渐向更加微创的方向发展^[11,12]。目前，儿童胸腔镜手术以4孔及3孔法居多，单孔法有少量简单手术的报道^[13]。我们有多年成人单操作孔胸腔镜肺部手术经验，所以延续到儿童胸腔镜手术上来。与多操作孔胸腔镜相比，单操作孔胸腔镜下肺部手术并不增加难度，关键是习惯的转变。经单操作孔手术时一般无须助手进行辅助，术者在操作孔同时放置2～4个器械，需经常调整各个器械的方向以免互相"打架"。单肺通气的患儿手术视野较好，操作相对简单；对于双肺通气的患儿，麻醉通气时采用高频低潮气量通气(4～5 ml/kg，呼吸频率30～40次/min)，经操作孔进入胸腔后利用卵圆钳或吸引器压迫肺促使肺萎缩，操作时利用器械压迫或轻轻钳夹肺组织创造操作空间，一般能创造较好的手术视野。本研究中10例双肺通气患儿，仅1例因胸腔粘连辅助小切口，余者均在全胸腔镜下顺利完成。对于没有单肺通气条件的医院可以尝试采用此方法进行手术；对经验相对缺乏的医院，可以采用3孔或4孔法，有助手帮助显露，CO₂创造人工气胸，相对于单肺通气，手术视野不会受到太多的限制^[10,14]。

胸腔粘连是限制胸腔镜手术开展的常见原因^[15,16,17]。儿童患者往往因为肺部感染来就诊，此时胸腔多有不同程度的粘连，对于非致密粘连，除了手术时间较长，并不影响手术进展。但我们应综合考虑术中情况，低龄儿童易出现单肺/低潮气量高频通气不能耐受，更易发生低氧血症、高碳酸血症^[7]。对于预计手术难度较高及手术时间较长的患儿则应果断更改手术方案。本研究中2例胸腔粘连，患儿低龄(分别为9月龄、5岁)，预计手术时间较长，术中辅助小切口完成手术，术后患儿恢复良好。

儿童患者血管、气管及肺组织均较细小，大龄儿童可使用成人器械，处理上与成人无异，对于低龄儿童，成人胸腔镜器械如直线切割缝合器并不适用^[10,18]。对于该类患儿，处理血管时我们使用Hemolock夹闭，一般近心端使用2个Hemolock夹闭，远心端使用1个Hemolock夹闭，然后超声刀或组织剪切断血管，或直接用丝线结扎后切断血管。肺隔离症患儿的血管直接从主动脉发出，多数长期肺部感染，血管壁较脆弱，且多数合并有周围组织粘连，处理困难，一旦血管破裂出血量大，控制困难。我们的经验是，处理供血动脉时尽量稍远离主动脉，即便出现出血也有足够长的残端可以控制出血，保证手术安全。低龄儿童气管的处理则直接切断后用proline线连续或间断缝合残端；肺裂发育不完全时，较厚的组织使用直线切割缝合器处理即可，较薄的组织则用超声刀或电钩直接切断，术后并不会增加漏气风险。袖式切除时动脉、静脉、叶裂的处理与常规肺叶处理一致，处理气管时一般使用组织剪切断肺叶气管及部分主气管，保留主气管与中间支气管膜部，用以保证主气管与中间支气管的方向不会扭曲。缝合前充分吸尽气管内分泌物与积血，尽量不要使用电钩等器械止血，以免影响残端血供。一般采用间断缝合技术，吻合后嘱麻醉师利用支气管镜观察吻合口并吸尽气管内分泌物及积血，鼓肺确认无吻合口瘘，残肺能轻易复张则可结束手术。本研究中2例行右上肺袖式切除患儿术后第1天拔除气管导管，术后复查胸部CT，右中下肺复张良好(图4)，术后1年复查未见肿瘤复发。

该组患儿平均手术时间较长、引流量较多，考虑与胸腔粘连及手术复杂程度有关，除4例体检发现者，其余19例术前合并有肺部感染症状，术中探查见17例有不同程度胸腔粘连，这直接导致了手术时间延长及创面增大，并引起了胸腔引流增多。就手术复杂程度而言，本研究中行肺楔形切除3例患儿的手术时间明显较短，最短手术时间仅35 min，术后总引流量90 ml；行肺叶或袖式切除术患儿手术时间则明显延长，引流量明显增多，其中1例右上肺支气管开口处黏液表皮样癌患儿，行右上肺袖式切除术，手术耗时345 min，该患儿术后引流管留置7 d，总引流量1 500 ml。

总的来说，儿童肺部外科疾病多数为良性，微创手术必然成为未来发展的方向，胸腔镜用于儿童肺部手术在国内仍处于起步阶段，但其优势已逐步得到体现。单操作孔全胸腔镜下已经可以完成包括肺袖式切除在内的复杂手术，有较好的可行性。随着儿童麻醉技术的进步，尤其是单肺通气技术的普及，以及手术经验的逐渐积累，儿童胸腔镜手术有望在国内得到广泛应用。