回顾性分析6例儿童结、直肠恶性肿瘤患儿的临床表现、病理特征及疾病转归，同时寻找与成人临床病理不同点。
回顾性分析2010年1月至2016年1月共收治的结、直肠癌患儿共3 401例，其中<14岁以下6例，占0.17%。男4例，女2例，平均年龄13岁，均经病理检查证实。同时在同期20 ~ 30岁年龄组和50 ~ 60岁年龄组中采用随机数字表法随机抽样分别产生17例和67例病例，分别与儿童结、直肠癌临床表现、病理特征做一比较。
临床表现以腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻为主，1例有大便习性改变。病理特征：肿瘤部位在结肠5例，直肠1例。病理诊断：结肠黏液腺癌2例，印戒细胞癌3例，管状腺癌1例，均有区域性淋巴结转移，1例远处转移。病理检查中还发现1例合并肠神经元发育异常改变（例6）。例2十年前曾做肝母细胞瘤切除，辅以化疗，此为二次肿瘤。6例儿童均予以化疗，至随访日（2016年8月30日）有3例死亡，1例失随访，2例存活，继续化疗中。后者生活质量低于同龄儿童。对照20 ~ 30岁年龄组，与50 ~ 60岁年龄组，后二组临床表现则以大便习性改变为主。从病理特征分析，20 ~ 30岁组以管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌（以多少排序）多见，50 ~ 60岁组以管状腺癌、黏液腺癌、乳头状管状腺癌、低分化腺癌、未分化癌（以多少排序）多见。
儿童结、直肠癌罕见，本组6例占全年龄段结、直肠癌数中0.17%。临床表现仍与成年人结、直肠癌相似，但首发症状以反复腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻为主，大便习性改变少见。而成年人结、直肠癌则以大便习性改变为主。儿童结肠部位多见，以黏液腺癌和印戒细胞癌为主，大多有周边淋巴转移。成年组以管状腺癌为主，儿童结肠癌有肠神经元发育异常。
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儿童结肠、直肠癌（colorectal carcinoma，CRC）是一种罕见的儿童肿瘤。< 20岁的发病率约为10万分之一[1]。儿童高发年龄在15岁左右，文献中最年幼的仅9个多月。众所周知，结直肠癌高发于50岁以后成年人，约占80 %左右，在我国上海地区近年已列入高发恶性肿瘤第二位[2]。但有关儿童CRC仅是一些极罕见的散在个案报告，而且预后差。结合文献对其临床表现、诱因、病理及转归等进行分析，为儿童CRC诊断，防治提供有益的资料。
回顾性分析2010年1月至2016年1月上海交通大学医学院附属新华医院收治的结肠、直肠癌患儿共3 401例，其中<14岁有6例，占总数0.18 %，男4例，女2例，平均年龄13岁（年龄范围9 ~ 14岁）。均由病理检查证实。
6例患儿的临床表现、家族史、遗传史及有无诱因，如：肠息肉、炎性肠病等做一登记。并对肠癌标本再次核对病理学检查，有些病例还配合做免疫组织化学、基因等检测。化疗方案的制定。于术后每半年电话或/和门诊随访，5例获随访，1例失随访。
同时我们采用随机数字表法随机抽样同期20 ~ 30岁年龄组16例，50 ~ 60岁年龄组67例，复习病史及病理学检查，比较多见的临床表现与病理类型。
本组报告儿童CRC 6例，临床表现均以反复腹痛、腹部肿块、便血及肠梗阻为主，仅有1例有大便习性改变（例4）。本组均否认有肠息肉、炎性肠病史，例3其祖母2年前因结肠癌死亡。化疗方案均采用FOLFOX方案。
本组病例病理特征见表1。①肿瘤部位：结肠5例，以横结肠多见，直肠1例。②病理诊断：黏液腺癌2例，印戒细胞癌3例，管状腺癌1例，均有区域性淋巴结转移（图1A, 图1B, 图1C）。20 ~ 30岁组以管状腺癌及低分化型为主，而50 ~ 60岁年龄组则以管状腺癌为主（表2）。③病理中还发现1例横结肠肿瘤同时存在有肠壁肠神经元发育异常，例6自2岁起有典型便秘史。④例2十年前曾在外院做肝母细胞瘤切除术，术后常规辅以化疗，此次为二次肿瘤。
儿童结直肠癌临床病理与转归
儿童结直肠癌临床病理与转归
| 序号 | 性别 | 年龄（岁） | 临床表现 | 影像学检查 | 血清¦ÁFP/CEA等 | 外科手术 | 病理 | 家族/遗传史 | 转归 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例1 | 女 | 14 | 腹痛、包块2个月 | 腹部X线平片，短肠梗阻？ | CEA 28.19μg/L，P53¦ÁFP 2965μg/LEMA+ | 横结肠肿瘤切除（2014.2）术后化疗，2015年5月因复发第二次手术，横结肠造口术，术后化疗 | 黏液腺癌，腹腔内广泛转移¦Â-rafk-ras未见病变 | 否认无息肉/IBD病史 | 存活 |
| 例2 | 男 | 11 | 肝母细胞瘤术后10年，近5年出现反复便血 | 结肠镜结肠多发性息肉（2013.10）PET-CT提示腹腔转移伴骨转移 | ¦ÁFP 1.6μg/LCEA1.99μg/L | （2013.10.25）全结肠切除回肠造瘘，术后化疗；（2014.10）肠梗阻手术，术后化疗 | 管状腺癌，系膜淋巴结转移 | 否认无息肉/IBD病史 | 死亡2015 |
| 例3 | 男 | 13 | 反复呕吐，腹痛，肠梗阻 | 腹部X线平片 | CEA1.39μg/LCK++ CKR9++ P53- | （2013.8）结肠癌，部分结肠切除；（2014.10）肠梗阻粘连分解 | 回盲部印戒细胞癌，腹腔淋巴结转移，PT4N2M0 ⅢC期 | 祖母结肠癌，3年前去世 | 死亡 |
| 例4 | 女 | 12 | 排便习惯改变2个月 | 结直肠镜检，结肠钡灌肠 | CEA 1.17μg/L | 乙状结肠造瘘术，Hartman直肠癌根治术，术后化疗，（FolFox方案化疗） | 直肠印戒细胞癌，盆腔多发增大淋巴结T4N2M0 | 否认 | 死亡2015 |
| 例5 | 男 | 14 | 反复腹痛2个月伴体重下降 | 外院结肠镜，距肛60 cm，降结肠新生物（2 cm×2 cm×1 cm） | - | 左半结肠癌根治术 | 黏液腺癌T4N0M0 | 否认 | 存活 |
| 例6 | 男 | 9.3 | 反复呕吐，腹痛3个月，2岁起有便秘史至确诊 | 右下腹2.7 cm×2.3 cm×2.0 cm低回声肿物，X线不全肠梗阻 | CK EMA Ki67，表达率50% | 此急腹症，肠梗阻手术探查，横结肠肿瘤切除肠吻合术，结肠转移（5/17） | 浸润性印戒细胞癌回肠结肠IND | 否认，但有便秘史 | 失随访 |
注：CEA，癌胚抗原；¦ÁFP，甲胎蛋白；IBD，炎症性肠病；IND，肠神经元发育异常
各年龄组结肠、直肠癌临床病理类型（例）
各年龄组结肠、直肠癌临床病理类型（例）
| 年龄组别 | 例数 | 管状腺癌 | 低分化型腺癌 | 黏液腺癌 | 印戒细胞癌 | 乳头状-管状腺癌 | 未分化腺癌 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 儿童组（<14岁） | 6 | 1 | - | 2 | 3 | - | - | |
| 20~30岁组 | 16 | 9 | 5 | 1 | 1 | - | - | |
| 50~60岁组 | 67 | 50 | 1 | 5 | - | 10 | 1 | |
6例儿童结肠、直肠癌术后以电话或/和门诊回访，除1例失随访外，5例中已有3例死亡，2例存活并在继续化疗中。后者有胃纳差、体重下降等表现，生活自理能力明显比同龄儿童差。
儿童CRC是一种罕见的肿瘤，占所有儿童恶性肿瘤的1%[3]。近期美国国家肿瘤登记表统计了13年全美1 462 782例CRC，<21岁儿童918例，约占0.06%[4]。根据我们单中心的数据结果，儿童CRC占所有年龄段病例的0.18%。
成人CRC的常见症状是便血、贫血及大便习性改变，而儿童中表现为反复腹痛、便血、腹部包块。Kim等[5]曾统计约有2/3的<40岁CRC有反复腹痛。本组6例儿童CRC中大多数初发症状是反复腹痛，我们建议在临床上对反复腹痛的患儿检查时也需做结肠镜检查，以及时诊断治疗，改善预后。儿童CRC大多数发生在横结肠部位，较少发生在直肠，本组资料类同，而成人发病部位在直肠多见[6]。
成人与小儿CRC的组织学类型均为常见的腺癌，但儿童的组织类型以黏液腺癌，印戒细胞癌多见，导致小儿CRC预后较差[4]。据Sultan等[7]报道，儿童CRC 5年生存率仅40%左右，而成人可达60%。本组结果也是相似的。
与成人相比，儿童结肠直肠癌的癌前病变比例较高，其中常见的有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、Lynch综合征、家族性幼年性息肉病、炎性肠病等[8]。
肠神经元发育异常（inteotinal neuronal dyop-lasia，IND）是由Meier-Ruge[9]于1971年首先报道，是继先天性巨结肠后一种以小儿便秘为主的疾病。其组织学特征是肠神经节增生，伴神经节细胞发育幼稚。本组例6自幼起即有较严重便秘，时有腹胀，不全梗阻，未做治疗，致使慢性便秘持续存在，肠壁血运障碍抵抗力下降，发生结肠炎[10]，这是CRC前期诱因病变，使其发生结肠癌风险增高。
例3父母提供其祖母3年前因结肠癌死亡的明确结肠癌家族史。众所周知，遗传因素、环境因素和基因突变是肿瘤临床发生学上重要的因素[11,12]。
在儿童结肠癌报告中也曾提到APC基因突变，MMR基因失错修复而引起的遗传性非息肉病结肠癌（hereditary nonpolyposis colen cancer，HNPCC）。
目前HNPCC诊断仍按Amsterdm标准[13]。可惜的是该患儿未做进一步基因检测，如MMR基因突变等有关病因的检查[14,15]。
二次肿瘤也称后发性恶性肿瘤（subsequent malignant neoplasms，SMNs）其概念是指在原发肿瘤治疗完成后至少2个月以上又发生组织学上另一种独立的恶性肿瘤[16,17]。这在儿童恶性实体瘤中也屡有报告，如儿童Wilm’s瘤、胚胎型RMS治疗后出现第二次肿瘤、甲状腺肿瘤放疗后第二次出现乳腺癌等[18,19]。SMNs发生的机制尚不明确，但文献研究报告其发病率的高低可能与原发肿瘤诊断早晚、是否接受化疗、遗传等状况有关[20]。本组例2一周岁时曾做过肝母细胞瘤手术切除后辅助化疗，整整十年后出现了SMNs，为结肠管状腺癌。
我们通过对文献的复习发现，儿童结肠、直肠癌作为第二次肿瘤发生极少见。曾有报告1例13岁男性患儿确诊肝母细胞瘤，外科切除肿物和放疗后接受6个疗程的PLADO方案化疗，20年以后出现第二次恶性肿瘤，病理诊断"胃肠道透明细胞肉瘤"[21]。
综上所述，儿童结、直肠癌罕见，我院报告6例，占我院同期全年龄段结、直肠癌总数的0.18%。临床表现与成年人结、直肠癌相似，但首发症状以反复腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻为主，大便习性改变少见。而成年人结、直肠癌则以大便习性改变为主。病理特征以结肠部位多见，以黏液腺癌和印戒细胞癌为主，大多有周边淋巴转移。成年组以管状腺癌为主。儿童结肠癌病理同时有肠神经元发育异常的病例。
所有作者均声明不存在利益冲突
