慢性腹痛是一种儿童常见的腹痛综合征，多种病因均可引起，以阑尾疾病居多，其中阑尾扭转较罕见。阑尾扭转是阑尾本身及其系膜围绕阑尾纵轴垂直方向旋转造成的阑尾管腔梗阻及系膜血运障碍，临床上易误诊为急性阑尾炎或阑尾蛔虫、粪石梗阻等。因小儿解剖特点等原因导致儿童较易发生，阑尾扭转可引起患儿突发腹痛且阵发性加剧。患儿间歇期正常，急性期如未手术治疗，可导致慢性阵发性腹痛的发生，影响患儿正常的生活和学习。本文通过复习文献对儿童慢性腹痛中较罕见的阑尾扭转的研究作一综述。
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慢性腹痛(chronic abdominal pain，CAP)[1]，也称再发性腹痛(recurrent abdominal pain，RAP)或功能性腹痛(function abdominal pain，FAP)，是一种儿童常见的腹痛综合征，影响儿童的日常生活，并导致父母的长期困扰[1]。近年来，随着对慢性腹痛患儿进行腹腔镜探查的增多，发现儿童慢性腹痛多数由阑尾相关疾病引起，如慢性阑尾炎、阑尾粪石梗阻等[2]。但有些病例，术中未发现阑尾存在明显的炎性改变，但切除阑尾后，腹痛症状消失，其原因尚不清楚。如果不切除扭转的阑尾是否会对患儿健康造成不利影响？针对这一现象，我们对儿童慢性腹痛与阑尾及阑尾扭转的关系、阑尾扭转的术前评估及可能的原因和后果做一综述。
1958年，Apley和Naish[3]第一次将CAP定义为：腹痛病程持续3个月以上，发作至少3次，间歇期正常。2006年Rome Ⅰ-Ⅱ标准将CAP的时间定义为腹痛持续2个月，症状每周发作超过1次，排除器质性病变及生化异常[4]。将CAP划分为儿童功能性腹痛综合征、肠易激综合征、儿童功能性消化不良和腹型偏头痛。早期研究认为器质性病变占儿童CAP的5%～10%，甚至可达30%，由于研究设计、诊断标准的差异及诊断技术的发展或许会有更多的阳性发现[5]。
CAP临床表现为间歇期正常的阵发性发作。疼痛可以是钝痛或痉挛性痛，部位模糊或位于脐周，持续至少1 h[6]。儿童CAP多以保守治疗为主，一般可以自然消失或通过药物、心理干预得以治愈或缓解，但对于顽固的心理、药物干预无效的阵发性慢性腹痛，往往经手术探查找到根源后才得以治愈[7]。有报道称阑尾切除与儿童CAP有关[8]。由于腹腔镜技术的发展和普及，近几年有一些应用腹腔镜对儿童慢性腹痛进行探查的报道，其中发现引起慢性腹痛的病因多样且复杂，包括阑尾相关因素如慢性阑尾炎、阑尾周围炎、阑尾粪石梗阻、阑尾腔阻塞和梅克尔憩室，其中阑尾相关疾病及无器质性病变者较多，行阑尾切除术进行治疗[9]。大多数CAP患儿在腹腔镜术后，尤其是阑尾切除术后，腹痛症状消失，说明阑尾病变可能在儿童CAP病因中起重要的作用[13]。但还有一部分病例，术中却发现阑尾无炎症改变，或仅有位置的改变如阑尾扭转，同样行阑尾切除术后，慢性腹痛症状消失。这可能是由于儿童各器官系统发育尚未成熟，肠系膜易水肿并且阑尾底部直径较细，致使小儿阑尾易发生扭转，这些无明显水肿的非炎性阑尾或不典型的慢性炎症阑尾发生扭转之后会激发神经反射，导致腹部疼痛发生，这是扭转本身导致了腹痛的发生，而并非阑尾急性炎症反应所引起[10]。由此可见，CAP的根源大部分是阑尾疾患所引起，而其中的阑尾扭转应该引起儿外科医生更多的重视。
阑尾扭转是阑尾本身及其系膜围绕阑尾纵轴垂直方向旋转造成阑尾管腔梗阻及系膜血运障碍，是一种罕见的阑尾外科疾病[11]，临床上多误诊为急性阑尾炎或阑尾蛔虫、粪石梗阻。阑尾扭转方向多为顺时针，扭转程度为180°～1440°，多在360°～720°[12]。大部分为包括阑尾根部在内的全阑尾扭转，也可部分性的发生在中段以下，但远端扭转较少。阑尾扭转后可引起管腔梗阻和炎症，扭转程度较轻者可发生肿胀坏疽，重者易发生血供障碍、阑尾穿孔坏死并引起继发性腹膜炎。
对阑尾扭转的文献报道较少，因其发病率低，所以发病年龄及人群尚未明确[13]。有学者认为可发生于任何年龄，但以婴幼儿和儿童为多，是小儿腹部手术常见原因之一[14]。胚胎早期盲肠位于右上腹，以后随着升结肠的出现和发育而逐渐下降至右下腹，新生儿由于升结肠发育不完善，盲肠下降不全，阑尾在下降的过程中可伴有不同程度的旋转，若不能及时复原易发生阑尾扭转。至今阑尾扭转的具体病因尚未明确，多数认为其与阑尾的解剖特点、病理因素、重力作用有关[15,16]。
①盲肠的位置：新生儿期盲肠位置较高，儿童期位置较低，由于升结肠的发育和肠管的旋转，导致盲肠由髂嵴上方逐渐降至右髂窝，故盲肠在较高位置及降落过程中因体位变化或剧烈哭闹可导致阑尾扭转；②阑尾的解剖：小儿阑尾多位于盲肠后位、回肠后位、回盲后位及盆位，为一盲端游离的细长肠管，移动度及开口较大，多呈漏斗形，阑尾系膜多呈三角形，含有阑尾血管神经和淋巴管，由于系膜过短使阑尾远端屈曲或呈袢状(常见者有卷曲形、半月形，迂曲形、环形和S形)，重复性活动后易使阑尾发生扭转。
阑尾腔内或管壁的炎症、积液、肿瘤、寄生虫、粪石、回盲部及阑尾炎性肉芽肿等可诱发阑尾扭转[17]。
儿童盲肠移动度大，阑尾系膜过短、扭曲、旋转和脂肪沉积，阑尾弯曲度大者腔内粪便等异物沉积不易排出而产生重力作用，由于重力主要集中在阑尾远端，在体位突然改变及不规律的惯性运动后可引起阑尾本身及其系膜围绕阑尾纵轴垂直方向旋转从而发生阑尾扭转。
此外肠道功能紊乱，使阑尾蠕动节律改变也可引起阑尾扭转。阑尾扭转时其系膜发生转位，阑尾腔梗阻，研究指出扭转肠袢的旋转度可为阑尾系膜旋转度的2倍，如肠袢短小，扭转后管腔极易闭塞，如肠袢较长，则轴心虽已旋转，但肠袢扭转仍不明显，不会引起梗阻[18,19]。由于阑尾扭转静脉受压致回流受阻，阑尾淤血水肿，动脉血流障碍，引起阑尾绞窄、坏疽和炎症进而表现为急腹症。阑尾扭转的临床表现不一：可突然出现右下腹痛伴呕吐发热、便秘或腹泻等类似急性阑尾炎的临床特征[20]，但腹痛多无转移性，且腹痛突然发作、持续性伴阵发性加重；也可缓慢起病或出现右肋部疼痛，无恶心呕吐或发热，腹痛呈阵发性并反复发作，间歇期无症状，后转为持续性胀痛或绞痛，自上腹部或脐周转移至右下腹，术前很难作出明确诊断。体征可出现右下腹压痛、肌紧张、反跳痛；或只有发作时右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，有时可触及包块及肠型。腹部超声检查可见阑尾底部扭转引起阑尾坏死，伴有位于肝下区的盲肠下垂，小肠袢扩张，阑尾炎症伴右侧髂窝少量积液等[21]。既往有阵发性腹痛的类似发作史，可能是由于阑尾位置改变或发生扭转后能自行复位，进而发展为阵发性慢性腹痛。
阑尾扭转术前诊断较困难，多数在手术时发现。由于手术不是CAP的常规治疗方式，手术指征需要严格掌握，对符合CAP诊断标准的儿童，只有在保守治疗(药物和心理干预)无效、阵发性加剧、影响患儿正常的学习和生活、家属知情同意的情况下才考虑腹腔镜探查，以便发现可能潜在的器质性病变[22]。由于阑尾腔梗阻及系膜血运障碍，病情演变较快，所以在一些情况下，阑尾扭转会导致CAP患儿症状和体征迅速加重，不处理会导致慢性腹痛反复阵发性发作并加剧，阑尾多次扭转充血水肿、急性炎症、脂肪坏死、阑尾溃疡穿孔，出现继发性腹膜炎，所以应及早行腹腔镜下手术将扭转的阑尾复位后切除[23]。根据临床经验及文献报道，虽然阑尾扭转的临床表现不一，但是对于其术前的评估检测方法还是以临床表现、检查和检验结果为主：患儿出现慢性腹痛，持续发作并阵发性加剧的程度，检查结果如彩超提示腹部及右下腹无异常回声或仅有右下腹的阑尾稍肿胀，检验结果无异常或仅有血细胞分析显示白细胞计数超出正常范围，排除其他器质性疾病[24]。根据相关临床经验报道，术中可见阑尾末端条带盘绕，此条带通过扭转回肠袢造成阑尾阻塞发炎肿胀，致肠袢颜色改变，阑尾肠系膜短而窄，盲肠不固定等[26]。对于儿童CAP，外科并不是其主要治疗手段，进行腹腔镜探查的目的是发现可疑的潜在器质性病变，目前治疗结果尚存在争议[25,26]。
随着年龄的增长，儿童CAP的发病率逐渐降低，这可能与小儿自身的生理和解剖特点有关[27]。我们推测，儿童盲肠下降及阑尾系膜发育，使阑尾位置改变并接近正常，从而导致阑尾扭转的发生率下降，这可能与CAP发病率逐渐降低有关。在进行了阑尾切除术的CAP患儿中，阑尾周围粘连及肠系膜淋巴结肿大不是引起腹痛的直接原因，阑尾本身才是引起慢性腹痛的直接原因。还有极少数未做阑尾切除术的CAP患儿，慢性腹痛症状也有可能会消失，这可能与肠道淋巴结等其他因素有关，儿童腹腔及阑尾淋巴组织丰富，称为肠相关淋巴组织[28]，当机体发生免疫反应时淋巴结增大也可引起阑尾位置不固定而发生移位扭转，引起慢性腹痛。
至今尚无相关文献报道发生阑尾扭转的患儿具体病变原因及阑尾系膜长度等数据，只是有发现称发生扭转的阑尾较长或系膜较短[29]。但这不足以说明阑尾较长或系膜较短者易发生阑尾扭转。我们猜测阑尾扭转的患儿不仅存在阑尾较长或系膜发育较差，其阑尾与系膜之间存在相关的衡量指标来预判易患趋势。
综上所述，对于长期经受慢性腹痛折磨的患儿和家庭，我们应给予更多关注。对于符合CAP诊断标准并具有以下共同特征者之一者，应该认真询问患儿腹痛情况，带患儿到小儿外科就诊，寻找有经验的儿外科医师，给予相关合理检查，以及时排除是否为阑尾扭转引起的慢性阵发性腹痛：①病程活动2个月以上，腹痛为非特异性、间断阵发性发作，程度影响到患儿日常活动，发作间歇期正常；②腹痛位于右下腹、脐周、上腹部或非特定部位，发作期间伴或不伴脐周压痛；③依据病情，通过相关临床检查如血常规、尿常规、大便常规、腹部X线、腹部B型超声、腹部CT、上消化道钡餐检查，尽可能排除可能的器质性病变；④所有患儿都经过了"三联"抗幽门螺杆菌治疗，以往认为慢性腹痛与幽门螺杆菌感染相关[30]。我们将会进一步通过对临床资料和相关文献的研究，分析发生阑尾扭转患儿的阑尾长度与其系膜间的比例关系，为术前及术中诊断阑尾扭转提供可测量的指标，为进行非炎性阑尾切除术治疗CAP提供理论依据。
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