胆道闭锁(biliary atresia, BA)是一种炎症性、进行性、纤维硬化性的婴儿胆管疾病，主要表现为肝内或肝外胆管部分或完全破坏和阻塞^[1,2]。如果不进行手术和药物治疗，进行性的损害会导致肝硬化、肝衰竭并在2～3年内死亡^[1,3]。根据解剖上梗阻的部位不同，胆道闭锁通常被分为3种类型，Ⅰ型为胆总管闭锁(11.9%)，Ⅱ型为肝管闭锁(2.5%)，Ⅲ型为肝门部闭锁(84.1%)^[4]。文献报道，中国台湾地区的发病率是1.46/10 000～1.85/10 000，日本的发病率是1.04/10 000～1.10/10 000 ^[5]，美国的发病率是0.44/10 000 ^[6]。与欧美国家相比，胆道闭锁在亚洲地区更为普遍^[7]。

胆道闭锁是婴儿梗阻性黄疸最常见的病因，也是导致儿童肝移植的主要疾病^[8,9]。Davenport等^[10]根据两种不同临床表现将BA分为：获得性/围生期型/非综合征型BA(90%)和胚胎型/综合征型BA(10%)；患儿伴多脾畸形综合征(BASM)和偏侧性缺陷被归入后者，这两种类型的BA发病机制和发展特点可能存在不同。其他的伴发畸形包括内脏异位、心脏畸形和消化道畸形等^[11]。早期诊断并及时手术恢复胆汁引流对BA预后非常重要，通常BA需与其他感染性、代谢性以及遗传性疾病引起的黄疸相鉴别。常见的易误诊疾病包括巨细胞病毒性肝炎、进行性家族性肝内胆汁淤积症、Alagille综合征、新生儿硬化性胆管炎、Carol病以及特发性新生儿肝炎等^[12,13]。

本研究的目的是分析胆道闭锁和其他原因引起的胆汁淤积患儿临床资料，总结胆道闭锁的临床特点和易引起误诊的其他疾病。

尽管胆道闭锁早期Kasai手术非常重要，但是由于BA与其他新生儿胆汁淤积难以鉴别，延误转诊和无法及时手术仍然是一个全球性难题^[14]。中国台湾地区在2004年建立全民大便比色卡筛查胆道闭锁制度，与之前相比平均手术年龄明显下降，在60d以内接受Kasai手术的比例从76.6%上升到81.1%^[5,15]。日本报道^[16]大便比色卡使用者和未使用者相比，平均手术年龄可相差7d以上。这表明大便比色卡可以帮助早期识别胆道闭锁并提高及时转诊率。然而由于胆道闭锁的疾病本质，大便比色卡的作用可能有限。Muraji^[17]指出胆道闭锁的本质是进行性阻塞性的胆管疾病，在婴儿早期时大便颜色并不一定会变成陶土色。分析影响胆道闭锁早期诊断因素，Harpavat等^[18]指出年幼BA患儿从就诊专科医师到接受手术的时间会更长一些，而年长BA患儿手术评估时间较短，认为专科医师在诊疗过程中应排除年龄因素及时对患儿进行有效评估。

在我们的研究中，BA患儿的手术年龄为(73.4±24.6)d，历年手术年龄无明显下降，绝大部分维持在70d以上。从手术年龄分布来看，主要集中在31～90d年龄段，总共占79.9%。极少部分患儿(1.1%)在新生儿期即接受Kasai手术，但是仍然有接近1/5的患儿手术年龄超过90d。此外，尽管所有的BA患儿均通过术中胆管造影或手术探查确诊，其中只有92.1%的BA患儿最终接受Kasai手术，高达7.8%的患儿选择放弃。究其原因，部分BA患儿由于就诊时间过迟，肝硬化严重，术中无法暴露肝门部行Kasai手术，不得不选择放弃。另外一部分家长出于个人原因，包括经济原因以及对该疾病的预后表示悲观，最终选择仅做探查而放弃Kasai手术。

研究发现部分BA患儿伴发肝外先天性畸形，文献报道BA伴发畸形的发病率介于3%～20%^[19]。中国台湾地区有报道15.4%的BA患儿伴发肝外先天性畸形，只有1例(0.7%)BA伴BASM^[20]。在我们的研究中，BA伴发畸形的占8.3%，其中先天性心脏病占总畸形病例的80%，其他主要畸形包括消化道畸形和内脏异位。这与詹江华等^[21]报道的BA伴发肝外畸形以心脏畸形最常见基本一致。此外，我们只发现1例BA伴发多脾畸形。Davenport等^[10]通过长期研究指出10.2%的BA患儿伴发BASM，而我们的研究与中国台湾地区的相似，BA伴发BASM的发病率较低，这提示不同地区的BA其发病原因也可能有差异。心脏畸形在BA伴发畸形中比较常见，研究报道15%的BA患儿伴发有心脏畸形^[22]。在我们的研究中，6.6%的BA伴心脏畸形，其中房间隔缺损是主要的心脏畸形，占4.6%，其他的畸形包括动脉导管未闭和室间隔缺损等。因此，术前常规行心脏听诊杂音和心脏超声检查很有必要。

在我们的研究中，根据IOC结果，有119例患儿排除胆道闭锁，这些病例被归入non-BA组。在non-BA组中，有16例被诊断为CMV肝炎。CMV感染在胆汁淤积患儿中比较常见，研究报道肝内胆汁淤积的患儿CMV阳性率为29.4%，肝外胆汁淤积的患儿CMV阳性率为28.5%^[23]。尽管大多数情况下，CMV肝炎的诊断比较容易，然而有些病例可能伴随胆汁淤积和陶土色大便，这种情况下通常需要与胆道闭锁鉴别^[24]。Mohanty等^[25]曾经报道过2例CMV感染的病例，起先表现为肝内胆汁淤积，后逐渐发展成为胆道闭锁。此外，另有研究报道一对产前感染CMV的双胞胎分别发展为新生儿肝炎和胆道闭锁^[26]。关于CMV和BA的关系，研究认为CMV感染可能在BA的发病和发展中有着重要作用^[27]。胆道闭锁合并CMV感染的患儿术后黄疸清除率较低，反流性胆管炎的比例更高，肝纤维化程度更重^[28,29]。Oliveira等^[23]指出许多胆道闭锁患儿延误转诊是因为查出CMV阳性，导致错过Kasai手术机会预后不良。因此，对CMV感染伴胆汁淤积的患儿，应警惕是否伴发胆道闭锁，以免丧失手术机会。

经过内科进一步诊断和治疗后，non-BA组中有77例被诊断为特发性新生儿肝炎(INH)。INH是经过进一步检查排除其他所有可能病因后下的一种诊断^[30]。近年来，随着越来越多遗传性病因的发现，还有26%的阻塞性黄疸依然病因不明^[31]。其他病因明确的疾病包括Alagille综合征、NICCD和PFIC。Alagille综合征是一种累及全身多个系统的显性遗传疾病，涉及的器官包括心脏、肝脏、骨骼、颜面和眼睛等^[32]。胆道闭锁需要及时行Kasai手术，而若将Alagille综合征误诊为BA而接受手术的话，其预后很差，接受肝移植的比例更高^[33]。鉴别Alagille综合征和胆道闭锁非常重要，然而常常很困难，尤其是对综合征型BA，后者常常伴发先天性心脏畸形^[24]。NICCD是一类常染色体隐性遗传病，其临床特征包括：出现肝内胆汁淤积，低凝血酶原血症，瓜氨酸血症和半乳糖血症，偶尔有生长不良、低蛋白血症和白内障^[34]。童凡等^[35]曾经报道过1例NICCD合并BA，患儿确诊NICCD后经保守治疗黄疸始终无减轻，后经手术探查确诊胆道闭锁。这提示了NICCD患儿有可能合并BA或其他疾病，尤其是那些经治疗后黄疸无明显改善的患儿需高度警惕，以免错过最佳手术时间。PFIC是一组异质性的常染色体隐性遗传病，临床表现为新生儿期或1岁内出现肝细胞性胆汁淤积，在儿童期或青春期可因肝衰竭而死亡^[36]。PFIC的诊断基于以下几个特点：婴儿期持续性的胆汁淤积，排除解剖和新生代谢方面的病因，结合胆红素和ALP升高，GGT低于正常范围^[37]。若GGT水平不低的话，必须有阳性的家族史^[38]。此外，有13例患儿被诊断为胆管发育不良，其诊断标准包括术中胆管造影提示胆管纤细，病理报告提示肝内小胆管减少或消失^[39]。胆管发育不良的治疗方法与BA不同，手术不但不会改善预后，有可能还会导致病情恶化^[40]。

综上所述，十年来胆道闭锁的手术年龄并未明显下降，早期诊断BA并且及时手术依然是个难题。BA常见的伴发畸形有先天性心脏病和消化道畸形。本研究中有一定比例的新生儿胆汁淤积接受术中胆管造影，因此对高度怀疑BA的患儿，术前仍需进一步鉴别诊断，以避免不必要的手术探查。胆道闭锁常见疑似病例包括特发性新生儿肝炎和巨细胞病毒性肝炎等。通过对胆道闭锁常见疑似病例的分析，可以对胆道闭锁的鉴别诊断起到一定指导作用。