总结Whipple术治疗儿童壶腹周围肿瘤的经验，并结合国内外相关文献对相关问题进行探讨。
回顾性分析2016年1月至2017年12月重庆医科大学附属儿童医院收治的4例行Whipple术的患儿的临床资料。其中，男2例，女2例；年龄4～12岁，平均7岁。并通过PubMed、Springer Link等英文数据库及中国知网(CNKI)、万方等中文数据库，对儿童Whipple术的中英文文献进行检索，系统性的总结。本次检索的关键词为胰十二指肠切除术、惠普尔氏术(pancreaticoduodenectomy、whipple surgery、whipple procedure)和儿童(children、child、pediatrics)。检索截止日期为2018年3月。并排除基础研究、无详细资料及同一作者、医院、数据库重复报道的病例。
本组4例的手术时间为345～455 min，平均402 min；术中出血100～700 ml，平均262.5 ml。病理检查报告胰腺实性假乳头状瘤1例，胰母细胞瘤1例，胆管葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤1例，B细胞淋巴母细胞瘤1例。4例患儿术后均恢复良好，随访期间无并发症。本文通过回顾中英文文献，共纳入有完整资料的患儿49例，包括英文文献14篇，中文文献2篇。
Whipple术辅以化疗对儿童壶腹周围肿瘤治疗有效，预后良好，但应严格把握手术适应证，术中探查及冰冻对手术方式具有指导意义。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
Whipple术在儿童中应用较少，国内外报道分散、经验有限。重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科2016年1月至2017年12月共收治了6例拟行Whipple术的肿瘤患儿，其中4例最终行Whipple术。本文通过对这4例患儿进行回顾性分析，结合国内外相关文献，从临床表现、手术治疗、术后并发症以及预后情况等方面进行探讨，总结经验。
本组4例中，男2例，女2例；年龄4～12岁，平均7岁；体重19.0～59.5 kg。本组均有腹痛病史；2例伴黄疸，1例有黑便及呕吐；术前行腹部MRI检查均发现明显的占位性病变。其中，例1胰头区可见类圆形混杂信号占位，其内可见液平，大小约38.4 mm×39.3 mm×36.3 mm(图1A)；例2胰头、勾突区域可见等团块影，大小约85.0 mm×71.0 mm×52.0 mm(图1B)；例3胆总管明显扩张，其内见广泛充盈缺损，大小约15.0 mm×30.0 mm(图1C)；例4胰头区域可见肿块，考虑非实体样肿瘤或瘤样增生，大小约33.9 mm×46.5 mm×54.9 mm(图1D)。实验室检查显示，本组术前总胆红素水平在1.0～227.8 μmol/L，直接胆红素水平在2.9～136.1 μmol/L。详见表1。
4例患儿一般资料
4例患儿一般资料
| 病例 | 性别 | 年龄(岁) | 体重(kg) | 症状/体征 | MRI检查结果 | 术中探查所见 | 病理检查报告 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 12 | 59.5 | 腹痛/体征不明显 | 胰头类圆形囊实性占位 | 肿瘤位于胰腺勾突，大小约4 cm×4 cm，内可见鱼肉状坏死组织，周围无淋巴结肿大 | 胰腺实性假乳头状瘤 |
| 2 | 女 | 4 | 24.0 | 腹痛/黄疸 | 胰头类圆形实性占位 | 肿瘤位于门静脉后方腹膜后，大小约8 cm×8 cm，与胰头、十二指肠、门静脉、下腔静脉紧密粘连，门静脉内可见明显瘤栓，边界清，包膜完整，周围多个肿大淋巴结，切开可见鱼肉样及皮脂样物质 | 胰母细胞瘤 |
| 3 | 男 | 6 | 19.0 | 腹痛/黄疸 | 胆总管内见广泛充盈缺损 | 肿瘤位于胆总管，大小约6 cm×5 cm，切开可见大量黄色脂肪组织，肝总管扩张明显 | 胆管葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤，胆管切缘见肿瘤细胞 |
| 4 | 男 | 6 | 19.0 | 腹痛、呕吐、黑便/面色苍白 | 胰头背侧团状占位 | 肿瘤位于胰腺勾突背侧，呈浸润性生长，周围血管、胆管包绕其中，肿瘤浸润门静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉壁，可见较多肿大淋巴结，大小介于0.5～1.5 cm | B细胞性淋巴母细胞瘤(Ⅱ期) |
根据术前影像学检查提示包块位置选择手术切口，常选择中上腹横切口，暴露肿瘤位置。首先探查肿块与周围组织关系，常规冰冻活检。根据冰冻活检及术中探查结果决定是否行Whipple术。具体结果见表1。对于胆道来源的肿瘤，采用Kocher入路，对于胰腺来源的肿瘤采用肠系膜上静脉入路。钝性分离胰颈、门静脉，结扎胃十二指肠动脉，沿胰颈切断胰腺，沿胃网膜左右动脉交界无血管区切除远端胃，在距屈氏韧带10 cm处离断空肠，连同胰头切除空肠近端、十二指肠、胃远端、胆囊及胆道下段；清扫腹腔淋巴结。
本组4例均采用Child法重建消化道，吻合前将胃管向下送至胰肠吻合口远端。胰肠吻合时采用端侧吻合，在空肠对系膜缘用电刀切开一个小口，胰管内置入硅胶支架管后，胰管与空肠黏膜连续缝合，胰腺包膜与空肠浆肌层间断缝合。胆道与空肠行端侧吻合，胃与空肠采取毕Ⅱ式吻合。例4术中探查见包块将腹腔干、肝固有动脉及其分支、肠系膜上动脉、静脉、门静脉、下腔静脉及胆管包绕其中，骨骼化肿瘤包绕的血管(图2)，探查发现门静脉壁有肿瘤浸润，行门静脉重建。所有患儿术后予以止血、抑酸护胃、保肝、抗感染、营养支持等治疗，并定期随访肝肾功能和血常规。随访周期为出院后1周、1个月、3个月、6个月和1年。
通过PubMed、Springer Link等英文数据库及中国知网(CNKI)、万方等中文数据库，对儿童Whipple术的中英文文献进行检索，系统性的总结。检索关键词为胰十二指肠切除术、惠普尔手术(pancreaticoduodenectomy、whipple surgery、whipple procedure)、儿童(children、child、pediatrics)。检索截止日期为2018年3月。排除基础研究、无详细资料及同一作者、医院、数据库重复报道病例。
4例患儿手术时间为345～455 min，平均402 min；术中出血量100～700 ml，平均262.5 ml。4例患儿术后拔除胃管时间为5～7 d，平均6 d；腹腔引流管拔除时间为8～10 d，平均9 d。术后我科住院时间为10～13 d，平均11.5 d。例3术后病理检查报告示切缘有肿瘤细胞浸润，于术后第12天开始予以长春新碱d1、d8、d15；放线菌素d1、d2、d3；环磷酰胺d1、d2、d3；美司钠方案化疗d1、d2、d3化疗方案化疗；例4患儿于术后第10天开始按诱导Ⅰ化疗方案行VDLP-CAM1治疗，诱导后目前已连续行HD-MTX方案化疗3疗程。以上2例术后2周复查PET-CT均未见肿瘤残留及远处转移征象。
4例均获得随访，随访时间4～15个月，均存活至今。随访期间，1例患儿在出院1个月时因暴饮暴食后出现上腹部胀痛、呕吐再次入院，查体无腹膜炎体征，淀粉酶109 U/L，予以胃肠减压保守治疗后好转出院。4例患儿随访期间均无明显复发及转移征象。
本研究共纳入有完整资料的患儿49例，包括英文文献14篇，中文文献2篇。其中，男22例(44.9%)，女27例(55.1%)。最常见的症状是黄疸、腹痛，亦可伴随呕吐、腹泻、黑便等消化道症状，不具有特异性；最常见的体征为皮肤巩膜黄染、上腹部触及的肿块、腹围增加、腹部压痛。病理检查结果为胰腺假乳头状瘤18例(36.7%)，胰母细胞瘤10例(20.4%)，良性病变6例(12.2%)，横纹肌肉瘤4例(8.2%)，神经内分泌癌3例(6.1%)，胰腺腺泡细胞癌3例(6.1%)，神经母细胞瘤2例(4.1%)，胆总管腺癌例(2.0%)，其他2例(4.1%)。术后最常见并发症包括胃排空延迟、吻合口瘘，其他常见并发症为伤口感染、术后出血、倾倒综合征、吸收不良、胰腺功能不全、假性囊肿形成、胰腺炎和肠梗阻等。由于Whipple术在儿童中应用少，其资料分散，无法有效统计详细资料，因此文献整理时并未详尽列出。详见表2。
文献报道病例临床资料
文献报道病例临床资料
| 作者 | 发表时间(年) | 男/女 | 年龄 | 病理类型 |
|---|---|---|---|---|
| Lindholm等[1] | 2016 | 5/7 | 1～18岁 | 胰母细胞瘤3例；胰腺实性假乳头状瘤3例；神经母细胞瘤2例；横纹肌肉瘤2例；神经内分泌癌2例 |
| d'Ambrosio等[2] | 2014 | 2/3 | 3～12岁 | 胰腺腺泡细胞癌2例；实性假乳头状瘤1例；横纹肌肉瘤2例 |
| 邓小耿等[3] | 2003 | 1/0 | 6岁 | 胰母细胞瘤1例 |
| Faircloth和Noble[4] | 2012 | 0/1 | 17岁 | 胰腺实性假乳头状瘤1例 |
| Chappell[5] | 1973 | 0/1 | 11月龄 | 良性血管内皮瘤1例 |
| Senthilnathan等[6] | 2014 | 0/1 | 12岁 | 胰腺实性假乳头状瘤1例 |
| Ohata等[7] | 2010 | 1/0 | 11岁 | 胰母细胞瘤1例 |
| Kazandjian等[8] | 1994 | 3/0 | 6～15岁 | 胰腺导管异常3例 |
| Yeap等[9] | 2011 | 1/2 | 18月龄～8岁 | 原始神经外胚层肿瘤1例；慢性炎症1例；十二指肠溃疡1例 |
| Rebhandl等[10] | 2001 | 0/1 | 15岁 | 胰腺实性假乳头状瘤1例 |
| Defachelles等[11] | 2001 | 1/2 | 3月龄～9岁 | 胰母细胞瘤3例 |
| Jung等[12] | 1999 | 2/3 | 9～13岁 | 胰腺实性假乳头状瘤5例 |
| Horisawa等[13] | 1995 | 0/1 | 11岁 | 囊实性肿瘤1例 |
| Cameron等[14] | 1993 | 1/2 | 11～14岁 | 囊性乳头状肿瘤3例 |
| Trede等[15] | 1990 | 4/2 | 3～18岁 | 神经内分泌肿瘤1例；胰母细胞瘤2例；胰腺实性假乳头状瘤3例 |
| 韩茂棠等[16] | 1987 | 1/1 | 2～3岁 | 胰腺上皮乳头增生，腺瘤1例；胆总管腺癌1例 |
1912年德国医生Kausch第一次尝试部分胰腺联合十二指肠切除术[17]。1935年Allen Whipple对胰十二指肠切除术的切除及重建方法进行改进，因此胰十二指肠切除术又名Whipple术。Whipple最初报道的该术式围手术期死亡率高达25%[18]。但随着手术方式的改进和术后管理的改善，到20世纪70年代后期，围手术期死亡率已得到极大改善，范围在1%～3%，甚至有中心报道没有围手术期死亡病例[19]。儿童肿瘤发病率低于成人。在我国，儿童恶性肿瘤的发病率约为10/10万，死亡率约为4/10万[20]。Whipple术在儿童应用少，国内外病例分散，且有些病例资料不完整，因此对Whipple术治疗儿童肿瘤的经验进行回顾和总结十分必要。
壶腹周围肿瘤多表现为梗阻性黄疸，腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便等消化道症状。症状往往由肿瘤占位及淋巴结肿大相关，但症状往往不典型，不具有特异性，需要结合辅助检查。腹部彩色超声可有效筛查，无创、无辐射的优势使其可反复使用，但操作者的经验对检查结果有一定影响，结果带有主观性。CT、MRI及MRCP检查较客观。辅助检查的进步在诊断疾病的同时也减少了不必要的剖腹探查手术。
Whipple术是壶腹部周围肿瘤目前的标准术式，虽然早在1973年就有应用于儿童相关报道，但由于风险高、术后并发症多，在儿童中应用较少。在手术方式上成人有腹腔镜下胰十二指肠切除术及机器人辅助胰十二指肠切除术，减少了手术创伤，加快了术后恢复；儿童受制于其狭小的腹部操作空间，手术多采用开腹胰十二指肠切除术。我院Whipple手术沿用成人的手术方法，主要包括探查、切除、重建3个步骤。术中探查及术中冰冻切片检查结果决定是否行Whipple术及手术切除范围。未纳入本组的另2例肿瘤患儿，1例术中冰冻病理检查提示良性病变，1例为早期肿瘤儿行常规病变切除。手术切除尽量做到距肿瘤边缘大于1 mm，切缘不光指肿瘤边缘，同时也包括淋巴结、神经从、血管切缘，即R0切除。R0切除是影响预后的关键因素，淋巴转移及神经浸润是胰头肿瘤的主要转移方式，同时也是引起患者疼痛的关键因素。有研究发现淋巴结转移是唯一与生存相关的预后因素[21]。重建消化道常有Whipple法和Child法和Cattell法，本组4例均采用目前主流的Child法。
成人Whipple术后胃排空延迟的发生率为20.0%[22]。有文献报道保存远端胃可以减少倾倒综合征和胆汁反流发生、缩短手术时间和减少失血量，而病人的死亡率或生存率没有差异，与Whipple术相比，行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)患者术后胃肠功能和营养状况更好，但对两种手术方式哪种更好目前尚有争议[22,23]。早期的胰头肿瘤、早期壶腹部周围肿瘤、胰头低度恶性肿瘤、十二指肠癌、胆管下段癌行PPPD术的有效性在成人中得到证实，胃排空障碍儿童尚无确切发病率。本组4例术后均无胃排空延迟及倾倒综合征发生。
有报道称Whipple术后胰瘘发生率在30%～60%[24,25]。为降低胰瘘的发生率，不断有学者尝试不同的胰肠吻合方式。套入式端端吻合、捆绑式吻合和胰管空肠黏膜吻合为胰肠吻合的基本术式，临床上常用的术式均由这3种基本术式演变而来。置入胰管支架管也是常见的预防胰瘘方式，但文献报道效果不一致，且支架本身也可移位引起包括梗阻、胰腺炎和胰管扩张等并发症，甚至有报告胰管支架迁移到阑尾[22,26]。我们在行胰肠吻合时，采用胰管与空肠黏膜层连续吻合，胰腺包膜与空肠浆肌层间断缝合的方法，胰管置入支架管，术后均未出现胰瘘，术后随访彩色超声均未见胰管扩张。我们认为，胰管支架管对胰管及吻合口起支撑作用，可保证早期胰液引流通畅，有利于预防吻合口狭窄及胰瘘。
Whipple术后约10%的患者会发生出血，在总死亡率中占38%[27]。出血部位通常为胃十二指肠动脉，而术后腹腔脏器缺血占总死亡率的36%，这可能是由于预先存在血管狭窄或术中损伤动脉所致[28]。因此，术中严密结扎的同时应注意保护周围脏器血供。
Whipple术后的远期并发症包括胰腺内、外分泌功能不足，在成人中，接受胰腺手术患者外分泌功能不全的发生率在56%～73%[29]。在儿童中胰腺外分泌功能不全发生率在13%～20%，术后糖尿病的发生率为0～6% [30,31]。这可能跟儿童处于生长发育相关，具体情况还需长期随访观察。
儿童胰腺肿瘤最常见的是实性假乳头状瘤，多见于10～20岁，为交界性-低度恶性肿瘤。文献报道假乳头状瘤其良恶性难以预测[32]。胰腺神经内分泌性肿瘤占所有胰腺肿瘤的35.1%，在10岁以内儿童常见[33]。目前肿瘤的治疗虽以手术为主，但放化疗在肿瘤的治疗中也发挥了重要作用。胰母细胞瘤最常用的化疗方案是多柔比星和顺铂。有研究发现，胰母细胞瘤对化疗敏感，在使用异氟西汀、长春地辛和卡铂化合物之后可观察到肿瘤直径明显减少[34,35]。对于体积过大的肿瘤，新辅助放化疗为手术切除带来可能，甚至可以不用手术治疗。
随着近年来微创外科的高速发展，腹腔镜下Whipple术及机器人辅助的Whipple术在国内外逐渐兴起，为临床医生提供了更多治疗手段[34,35,36]。Whipple术在儿童中应用少，但其总体预后好，手术安全可行。辅以放化疗可提高肿瘤切除率，降低肿瘤复发率。儿童处于生长发育期，胰十二指肠切除术创伤大，风险高，术后并发症多，手术应严格把握手术适应证。
所有作者均声明不存在利益冲突
