探讨腹腔镜十二指肠空肠吻合术在儿童肠系膜上动脉综合征中的疗效。
回顾性分析2015年1月至2018年1月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院普外科4例肠系膜上动脉综合征患儿，经保守治疗失败后，行腹腔镜十二指肠空肠吻合术，收集其临床资料，观察其并发症发生情况及术后疗效。
本组4例患儿中，男1例，女3例，经保守治疗，症状无缓解或反复发作者行腹腔镜十二指肠空肠侧侧吻合术，所有手术过程进行顺利，平均手术时间150 min，术后无明显梗阻、吻合口漏及吻合口狭窄等手术并发症，术后呕吐及腹痛等症状缓解，术后1个月平均体重增加5.25 kg，身体质量指数增大到17.6 kg/m2。
腹腔镜十二指肠空肠吻合术治疗儿童肠系膜上动脉综合征具有良好疗效，具有手术方式相对简单易操作、并发症少，复发率低等优点，但吻合时吻合口要宽大，避免术后吻合口狭窄，吻合位置要尽量靠近梗阻位置，能无张力吻合即可，以减少无功能肠管长度及盲袢综合征的发生。
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肠系膜上动脉综合征多为成年女性患者，发病率不高，在儿童中罕见。主要是因为肠系膜上动脉于十二指肠前方压迫十二指肠水平段，引起的十二指肠梗阻。该病临床症状无明显特异性，易被误诊为胃炎及十二指肠炎，多在反复发作后确诊[1]。
回顾性分析2015年1月至2018年1月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院普外科手术治疗肠系膜上动脉综合征患儿4例，其中男1例，女3例，年龄6～12岁，平均年龄8岁，入院时平均体重22.25 kg，平均身体质量指数14.2 kg/m2，呈瘦长体型，均以急性起病，病程较短，平均病程1个月，临床症状均以呕吐及腹痛为主，多在进食后呕吐，呕吐物为胆汁样物。腹痛部位多为脐周为主，呈间断性发作，其中1例表现为胸膝位可缓解，其他3例无明确资料可以证实。患儿多合并有水电解质紊乱(3例)及营养不良(4例)。体检主要表现为上腹部或脐周的压痛，上腹部饱满及逆蠕动波在患儿中并不常见。术前均行腹部CT、消化道造影及胃镜检查以明确诊断。腹部CT检查均提示肠系膜上动脉及腹主动脉夹角变小，分别为11°、10°、14°及16°，平均13°(图1A)。肠系膜上动脉到腹主动脉距离缩小，分解为6 mm、7 mm、8 mm及5 mm，平均7 mm。消化道造影提示十二指肠水平段的梗阻，呈刀切样或笔杆样表现，近段十二指肠明显扩张(图1B)。胃镜检查无特异性发现，主要表现为胃或十二指肠的慢性糜烂或溃疡，胃镜主要用于排除十二指肠膜式狭窄，并可以必要时放置空肠营养管给予肠内营养治疗。
患儿入院后一律给予体位治疗(胸膝位、左侧卧位、俯卧位)、肠外营养、抑酸等保守治疗方案，如果症状不能缓解，造影十二指肠梗阻症状明显则在水电解质紊乱纠正、营养状况好转后行手术治疗。如症状缓解，则给予体位及饮食指导后出院，门诊随诊，如典型梗阻症状反复发作，在病程3到6个月后给予手术治疗。
因肠系膜上动脉综合征在儿童中具有病程相对较短，逆蠕动相对较少，并多数不合并消化性溃疡的特点，所以我们采用腹腔镜十二指肠空肠吻合术，具有损伤小、恢复快、疗效相对确切、复发率低等特点。术前充分告知手术风险及优缺点，在家属自愿参与的前提下开展，并经武汉儿童医院伦理委员会讨论并通过(编号：武儿医2018043)。术前常规禁食、上胃管、全麻气管插管，显示器位于患儿头部，分别于脐旁左侧、右肋缘下腋前线、左侧腹及右侧腹经腹直肌做5 mm切口，置入5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力设为9 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，打开后腹膜，暴露十二指肠，沿十二指肠降段外侧分离显露水平段，可见近端扩张。提起横结肠及大网膜，寻找屈氏韧带，将屈氏韧带下方空肠于横结肠中动脉右侧无血管区穿过横结肠，与十二指肠水平段扩张区行侧侧吻合，空肠要尽可能靠近屈氏韧带，从而减少无效肠管，十二指肠吻合口位置的选择要尽可能靠近梗阻位置。对于吻合口，一定要宽大，至少为空肠肠管直径的1.5倍以上。
术后常规监测生命体征，给予抗生素抗感染治疗，行肠外营养支持，待肠道功能恢复，肠鸣音可及，胃肠减压转白后可试饮糖水，无呕吐及其他不适后转为流质饮食。术后早期嘱多下床活动，促进肠道功能恢复。
所有数据在SPSS 17.0软件上进行，数据均为计数资料，进行配对样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
本组4例患儿均在腹腔镜下完成十二指肠空肠吻合术，无中转开腹病例，术中无明显并发症发生，出血少，手术时间120～180 min，平均150 min，无死亡病例。术后第三天至第四天饮水，后转为流质饮食。术后无吻合口漏及吻合口狭窄，无粘连性肠梗阻发生。患儿术后恢复良好，术后腹痛及呕吐等临床症状缓解，术后两周复查消化道造影，造影剂通过顺利，十二指肠梗阻现象消失(图2)。患儿术后1个月体重明显增加了5.25 kg，营养状况得到改善，身体质量指数增大至17.6 kg/m2，P<0.05，差异具有统计学意义。
肠系膜上动脉综合征又称为Wilkie综合征或Cast综合征，是一种少见的十二指肠梗阻，多数合并有心理疾患，由Rokitansky于1861年首先进行报道。肠系膜上动脉综合征的病因尚不明确，多数是因为消瘦，肠系膜上动脉与腹主动脉之间脂肪垫变薄，压迫十二指肠水平部，引起腹痛、胆汁样呕吐等十二指肠梗阻症状，呕吐进而导致纳差，体重进一步降低，使得病情继续进展恶化[2]。另外脊柱术后腹主动脉前移一样可以引起肠系膜上动脉与腹主动脉之间距离缩小，引起肠系膜上动脉综合征[3]。
肠系膜上动脉综合征在儿童中多表现为急性起病，因为急性起病，呕吐剧烈且进食差，多合并有明显的水电解质紊乱，年龄越小水电解质紊乱越重。儿童病程较前成人短，故上腹部膨隆不明显，逆蠕动波少见，胸膝位缓解现象不明显，体检除了脐周或上腹部压痛外并没有阳性发现，多被误诊为急性胃炎而在门诊就诊。对于反复呕吐胃炎患儿，十分有必要进一步检查以明确诊断。肠系膜上动脉综合征首选的检查方法为上消化道造影，比较有意义的检查还包括腹部CT、彩色多普勒超声等，虽然胃镜没有特异性表现，但作为排他性诊断也十分必要。上消化道造影主要表现为十二指肠水平段梗阻，近段十二指肠扩张，可见刀切样或笔杆征，部分透视下可见逆蠕动波或钟摆样运动[4]。但是在儿童逆蠕动波少见，可能由于儿童多为急性起病，病程较短，逆蠕动不亢进，所以造影时逆蠕动波少见。腹部CT可以明确看到肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角变小，并且肠系膜上动脉与腹主动脉之间距离缩短。正常情况下肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角多在40°～60°，距离是10～28 mm。如夹角减小到7°～15°，距离减小到2～8 mm可考虑此病[5,6]。腹部彩色多普勒超声也可测量肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角及距离，且无辐射、简单方便，可作为肠系膜上动脉综合征术前常规检查[7]。胃镜检查可以做排他性诊断，排除十二指肠膜式狭窄等疾病，并且可以行鼻空肠营养管的置入，从而进行肠内营养治疗，不管从诊断还是治疗角度来看，均具有重要意义[8]。
所有患儿入院后均先行保守治疗，措施主要包括体位治疗(包括胸膝位、左侧卧位、俯卧位以增大肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角从而促进食物通过)禁食、胃肠减压、抑酸、肠外营养以及纠正电解质紊乱，必要时胃镜下置入鼻空肠营养管行肠内营养[9]。如果症状不能缓解，或典型症状反复发作3～6个月后给予手术治疗。
肠系膜上动脉综合征手术方式多样，主要包括Strong's术、胃空肠吻合术、十二指肠血管前移术、Ladd's术、十二指肠环形引流术及十二指肠空肠吻合术等。
Strong's术具有损伤小，简单易操作等特点，但该术式术后复发率高，有报道数复发率可以达到25%。复发的原因：肠系膜上动脉综合征梗阻的原因不明确，不仅是Treitz韧带过短，十二指肠还依靠后腹膜的结缔悬吊，单纯松解Treitz韧带十二指肠下降不全，从而不能解除梗阻。另外，术后粘连使十二指肠复位，十二指肠再次受压。再者随着儿童生长发育，肠管直径增宽，再次受压[10]。胃空肠吻合术并未解除梗阻部位，残留有较长盲袢，胆汁仍需从梗阻位置或反流从胃肠吻合口通过，十二指肠肠腔内滞留大量胆汁及胰液，有发生吻合口溃疡的风险，术后生活质量较差，目前仅用于合并消化性溃疡需行胃大部切除的病例，而在儿童，胃溃疡少见，故此手术方式不宜应用于儿童[11]。十二指肠环形吻合术具有多个吻合口、创伤大、手术复杂，多用于病程长、症状重、逆蠕动强烈的患者，而儿童相对来说病程短，逆蠕动不强烈故不作为首选[12]。十二指肠血管前移术是将十二指肠前移至肠系膜上动脉前方，从而解除压迫及梗阻，但其需游离胰腺后方的十二指肠第三段，并切除部分肠管，手术部位深，手术操作难度大，创伤大，易造成副损伤，术后并发症多而不宜适用于儿童。Ladd's术现在被证实可行，由Louw等[13]在1957年首先提出应用于肠系膜上动脉综合征的治疗，但其易术后粘连梗阻，并改变了肠管的排列走向，同时需切除切除阑尾，现认为阑尾在儿童免疫系统中发挥一定作用[14,15]。所以我们认为Ladd's术不宜作为儿童肠系膜上动脉综合征的首选手术方式。十二指肠空肠吻合术因其疗效可靠而成为目前比较推荐的手术方式[16,17]。其具有手术方式相对简单，易于操作，疗效确切而成为首选手术方式，本组4例均行腹腔镜下十二指肠空肠吻合术，取得了良好的临床效果，术后所有患儿症状消失，术后1个月体重明显增加。但是在成人病例中，报道有复发及盲袢综合征发生病例，我们的经验是：①吻合口要尽量大，至少是空肠直径的1.5倍以上，保持消化液及食物通畅，避免术后吻合口狭窄，降低复发率；②吻合口要尽量靠近梗阻位置，包括空肠段及十二指肠段，能保证无张力吻合即可，以减少无功能肠管及盲端长度，降低盲袢综合征发生率。本组4例术后无明显并发症发生，术中无明显出血，无吻合口漏或者狭窄及盲袢综合征的发生。该术式手术时间短，并发症少，在临床上具有较好的可行性。且术后患儿疼痛轻，术后恢复快，具有极好的美容效果，受到患儿家长的欢迎。通过6～36个月的随访，未发现复发病例。因本组病例较少，并发症发生情况及远期疗效有待进一步观察。
所有作者均声明不存在利益冲突
