先天性肾脏和尿路畸形(congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT)为泌尿系统解剖学异常的一类疾病，其中包括有肾发育不良、异位肾、肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处梗阻、重复集合系统、后尿道瓣膜、输尿管膨出、多囊肾、先天性单侧肾缺失等。CAKUT的患病率目前尚不明确，其占儿童终末期肾病的40%～50% ^[1]。后肾间质及输尿管芽发育异常可导致不同类型CAKUT解剖病理学改变^[2]。CAKUT的病因具有异质性且参与肾脏发育的基因突变可导致CAKUT的发生^[3]。CAKUT多表现为独立的肾脏或输尿管结构异常，但有些病例也伴发其他器官的畸形，例如合并巨结肠、Fraser综合征、肛门闭锁、心脏畸形、肢体畸形等^[2,4,5]。

隐睾患儿手术过程中经常可以遇到合并附睾发育异常，近年来研究发现，附睾的发育与睾丸下降是有关的^[6]。而附睾与输尿管芽均来源于中肾管，亦有研究发现，睾丸及附睾与肾、输尿管的发育有共同的信号通路——BMP/SMAD的参与^[7]。所以，我们推测：睾丸下降与输尿管芽的异常发育是有关的。但临床上对隐睾合并CAKUT病例的大样本报道并不多见，早期发现伴随畸形并制定相应的治疗方案给予适当处理不仅有助于降低手术潜在风险及医患矛盾，也对提高患儿的远期预后有所帮助。所以，有必要对隐睾合并CAKUT的病例进行临床上的关注。

根据既往文献，对于隐睾合并CAKUT病例的临床特点探讨较少，临床医生缺乏相关认识，容易导致漏诊及延误治疗。鉴于此，本文回顾上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科2017年1月至2018年8月收治的21例隐睾合并CAKUT病例的临床资料，旨在了解隐睾患儿中CAKUT的发生率情况，探讨其临床及影像学特点，并探讨其与多种因素之间的联系。

在人类胚胎发育过程中，后肾组织最终发育成为肾脏，胚胎第四周时该结构有输尿管芽萌出^[8]。调控输尿管芽萌出及分支的关键因子是后肾间质分泌的胶质细胞源性神经营养因子(glialcellline-derivedneurotrophicfactor，GDNF)^[9]。GDNF与受体RET结合后激活下游信号通路，进而调控肾脏及输尿管的发育^[9,10]，而GDNF-RET通路的上游调控因子BMP4在肾及输尿管发育过程中起负性调节作用^[7]。研究发现BMP/SMAD与GDNF-RET通路同时参与了肾及输尿管的发育。另有研究发现：BMP/SMAD信号通路也参与了睾丸的发育，BMP决定胚胎发育过程中原始生殖细胞的特性，而SMAD对于胎儿Sertoli细胞的增殖和成熟具有至关重要的作用^[11]。GDNF-RET通路也参与了精原干细胞的自我更新和分化^[12]。以上这些发现使得学者们开始关注隐睾合并CAKUT的病例，并探索了相关的基因突变研究，而对于这部分病例的临床特点尚未见报道，这也是本文的切入点。

美国一项出生缺陷登记系统统计的新生儿CAKUT发生率为0.3%～0.6% ^[13]。本研究结果显示，隐睾患儿中合并CAKUT的病例的概率为4.63%，可见入院的隐睾患儿合并CAKUT的发生率远高于正常人群，且本组隐睾合并CAKUT的发生率亦高于国内报道的CAKUT占同期住院患儿的1.33%。各畸形的相对发生率亦不同，发生率最高的三类畸形分别是：肾积水、肾发育不良及肾输尿管重复畸形，这与国内文献报道的不同，国内一项大宗病例统计资料显示CAKUT构成比排序前三位的病种分别为肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流及双集合系统^[14]。据文献报道，CAKUT的发生率有逐年升高的趋势，其原因可能为超声等检测的技术的发展与进步使得检出率升高，另外，定期孕期检查的依从性提高，为CAKUT的早发现以及早治疗提供了良好的契机^[14]。

由于肾、输尿管、膀胱的位置隐匿，很多解剖畸形在早期没有明显的临床症状常被家长忽略或随意终止随诊。这也提示临床不能单纯以症状作为CAKUT主要的诊断依据来判断是否存在畸形程度或肾损伤加重，影像学检查在随诊过程中有着不可替代的作用。国外研究发现：即使同一批新生儿，产后超声的CAKUT诊断率高于产前超声筛查，进一步说明通过产前超声未发现异常患儿中CAKUT后期发现的病例也有一定比例^[15]。本组病例中表现出症状的仅有3例，所以对于隐睾患儿应常规进行泌尿系超声筛查，尤其对于那些既往发现泌尿系统轻微异常但没有进行常规随诊的患儿。超声筛查不仅对CAKUT病情演变的发现具有重要意义，还可通过及时干预，避免肾功能受损，延缓其疾病进程，从而提高患儿的生活质量。

有研究提示脊柱畸形的患儿出生时父亲年龄越大出现合并泌尿系统畸形的概率越大^[16]。然而，本组病例中合并CAKUT的患儿与未合并的患儿在产次及患儿出生时父母亲年龄上比较差异均无统计学意义，由于本组病例数较少，上述关联性还需大样本的总结。但其发生率与隐睾类型相关，单侧睾丸缺如及腹腔内睾丸的患儿其CAKUT的合并率高于其他类型的隐睾，值得临床工作中注意。此外，本组病例中有62.5%的病例CAKUT与隐睾为同侧发病，这也支持了隐睾并发CAKUT是由于后肾管胚胎发育异常引发这类疾病的学说。

本组中21例CAKUT患儿截至目前有7例接受手术，其余患儿仍在随访观察，而这些伴发的肾及输尿管发育畸形随时间的推移畸形程度和肾脏损伤程度都会有所变化。这就需要小儿泌尿外科医师对患儿进行综合评估并告知患儿及家属其病情及预后，避免隐睾手术后CAKUT病情自然演变导致的解剖学及功能变化被误解为手术引起的并发症。这些暂时无手术指征的CAKUT患儿对隐睾手术的术中操作及其预后无明显影响，但需要睾丸固定手术后泌尿外科门诊随诊。在随访过程中，如具备手术指征应尽早手术。

由于本组病例是回顾性研究，所有入组的患儿均为住院接受手术治疗且泌尿系统影像学资料完整的患儿，未入院的患儿及由于相关检查资料缺失或失访的病例未纳入本组进行探讨。所以，本组资料无法代表所有隐睾病例并发CAKUT的发生率、合并CAKUT的临床特点，亦无法对隐睾合并CAKUT的临床特点进行全面的了解，这是本文最主要的局限性。如果能收集所有隐睾合并CAKUT病例的材料，将大大提高所提供信息的准确性及代表性。

总之，本组病例提示，隐睾并发CAKUT的发生率明显高于普通人群CAKUT的发生率。推荐泌尿系超声检查作为隐睾患儿常规检查项目。早期全面的诊断并采取恰当地治疗对降低手术风险、改善预后及减少医患矛盾均有好处，需要临床给予足够的重视。此外，本组病例未进行基因检测，故无法在基因水平为明确隐睾并发CAKUT的病因提供理论依据，该工作有待于将来进一步探索。