尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的疾病，是指尿道异位开口于尿道腹侧，其开口可发生于由会阴部至阴茎头间的任何部位，发病率约为1/300^[1,2]。有研究表明，近几十年来全世界范围内尿道下裂发病率呈上升趋势^[3,4]。而手术仍是根治尿道下裂的唯一手段，其主要的治疗方法是阴茎畸形的矫正和尿道成形。手术方法多达300余种，多是由Thietsch、Denis Browne及Cecil 3种手术方法演变而来的。尿道下裂术后并发症多，包括尿道外口狭窄、出血和血肿、尿道狭窄、感染、尿瘘和尿道憩室等，其中主要是尿道狭窄和尿瘘较为常见，因此预防这两种并发症的发生成为提高治疗效果的关键之一。而临床上对手术效果的评价常集中于阴茎外观的恢复及症状比较明显的尿道狭窄的主观感受包括排尿困难、尿线细而无力、排尿时间延长等。但这些指标具有不确定性。近年来，随着尿流动力学的飞速发展，广大泌尿外科医师已经认识到尿道尿动力学在手术前后尤其是随访过程的重要性。尿动力学检查包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道测压、漏尿点压力测定、肌电图、影像尿动力学等项目。尤其是尿流率作为无创的尿动力学检查手段，常常作为一些下尿路疾病的筛查，甚至术后评估的指标等。本文就其相关内容进行综述。

尿流率测定(uroflowmetry，UFM)是一种无创、简便、可重复性好的检查方法。尿流率是指单位时间内经尿道口排出的尿量，可以反映排尿时膀胱逼尿肌及尿道和其括约肌的共同作用，以及它们之间的协调作用。因此，逼尿肌的收缩力和尿道阻力共同决定了尿流率读数，也就是说尿流率下降可以是膀胱逼尿肌收缩力下降的结果，也可以是尿道阻力增加的结果。在排除神经源性因素等导致膀胱逼尿肌收缩力下降因素的情况下，可以用来诊断尿道梗阻。而尿道梗阻是尿道下裂术后常见的并发症。除此以外，尿流率检查结果还反映出排尿等待时间、排尿时间(voiding time)、尿流时间(flow time，TQ/FT)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、最大尿流率时间(time to maximum flow，TQmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、排尿量(voided volume，V)、残余尿量(post-voided residual urine volume, PVR)等，其中最大尿流率Qmax及尿流曲线形态更具有临床价值^[5]。但目前国内尚无正常儿童尿流率检查参考值的专家共识，仍缺乏各年龄段统一的标准参考值。文建国等^[6]、Yang等^[7]及蒋先镇等^[8]通过在大量研究的基础上分别在不同的年代发表过的各年龄段正常儿童尿流率参考值，因此尿流率可参考上述文献中参考值。

在进行尿流率检查前，需按照检查要求进行准备；并在检查时，尽量排除各种干扰因素。根据国际儿童尿控协会(International Children's Continence Society，ICCS)推荐的方法，患儿在进行尿流率检查前需多饮水，检查时不用镇静剂，在小儿自愿排尿时排尿入漏斗内，冲击漏斗内指定位置，勿晃动身体，不摆动或挤捏阴茎，避免触碰漏斗。并且在每次尿流率的测定中至少要重复两次。如果尿量不足50 ml则要重复检测^[9]。

对于尿道下裂的患儿而言，小儿尿路在不断地发育成熟过程中，尿流率检测结果可受到诸多因素的干扰，如心理因素及难以取得配合，特别是年龄及膀胱容量等所造成的影响。因此我们需要尽可能地减少这些不良因素对结果的干扰。尿道下裂患儿的最佳手术时间为1岁以内，这个年龄段的患儿很难配合，因此检查前2 h嘱患儿父母进行喂奶，以保证有足够尿量；在检查时，对于年龄较小的患儿可由父母把尿测定，排尿体位应该灵活掌握，尽量符合小儿自然排尿状态，排尿时仪器记录其排尿曲线，排尿停止时关闭尿流计，必要时多次重复以较少误差。另外，由于尿量的多少对尿流率的检查结果有较大影响，为避免尿量对尿流率参数的影响，在引入VonGarrrelts公式^[10]后，计算Qc值(Qc＝Qmax/尿量的平方根)。

尿道下裂畸形的本质为组织缺损及移位，进而导致患儿排尿功能异常。尿道下裂患儿尿道较正常儿童缩短，尿道阻力下降，理应在尿动力学上表现Qmax升高，排尿时间缩短，PVR不增加。但是实际情况可能并不完全相符，在徐万华等^[11]的一项包括60例尿道下裂患儿研究中就发现尿道下裂术前尿道功能就存在着无功能性梗阻，即尿道下裂患儿术前行尿流率检查时存在Qmax较正常儿童低，而排尿时间、最大尿流时间长于正常儿童。导致这一现象的原因可能是由于尿道下裂患儿阴茎腹侧纤维组织挛缩，尿道板伸展性好，尿道远端无海绵体且紧贴皮肤，使得尿道弹性下降，排尿时尿道扩张性有限，导致尿道阻力增加。同时，我们也可以用流体力学来解释这一现象(Poiseuille定律)^[12]，即F∝P·r⁴·(η-1)·(L-1)。F为流量，P为管道两端的压力差，r为管道的半径，η为液体的黏滞性，L为管道的长度。尿液的η大致相同，在排除患儿因各种神经源性因素导致的膀胱逼尿肌问题后P值也无明显差异，因此F主要与r和L有关。可见，尿道下裂患儿术前尿道可能就存在着梗阻问题。另外，正常儿童的尿流率曲线多为钟形^[13]，而尿道下裂患儿的尿流曲线并非如此。在蒋先镇等^[14]关于尿道下裂患儿的研究中发现手术前后Qmax均低于正常参考值，且手术前后的尿流曲线也均以平台型曲线为主。Page与Akin^[15]推测先天性尿道下裂患儿尿流率曲线较低平是由于患儿多有小阴茎，而小阴茎的尿道管径相对较细，导致尿流率曲线低平。这些也进一步说明了尿道下裂患儿术前尿道可能即存在不同程度的梗阻。因此，我们可以通过尿流率检测的方法对尿道下裂患儿术前尿道状态进行评估，来确定是否存在尿道梗阻等异常，但考虑到尿道下裂的患儿术前尿道与正常儿童相比本身就存在异常，术后应及时进行尿流率的复查并于术前进行对比，更好的判断尿道状态的变化，以指导临床治疗。

值得注意的是年龄偏小的尿道下裂患儿，由于尿道口存在着不同程度的异常，在测定时，如果未完全暴露尿道口即排尿姿势不正确，尿道口处的异常结构对排尿也可造成的影响，因此在测定时还应注意排尿时尿道口的位置使尿液可直接排出以便于更精确的测定。

尿道下裂手术方法较多，且手术年龄越来越小，但至今没有一种满意的、被所有医生接受的术式。无论什么术式，都应该既保证阴茎修补后的美观，还应保证重建后的尿道及尿道外口的功能正常。尿道下裂术后并发症较多，以尿道狭窄和尿瘘较为常见，临床上判断术后尿道狭窄的方法有定性和定量两类方法，前者包括尿流的粗细、尿道造影、尿道镜检等，受主观人为因素的影响比较大；后者包括自由尿流率的测定和膀胱压力流量测定等，是较为客观的评估依据。有研究发现尿道狭窄常发生在尿道成形术后3个月^[16]，在早期无明显的临床症状，当狭窄进一步加重可表现为起尿迟缓、尿急、尿线变细、排尿费力及尿路感染等。大多数术后可疑梗阻的患儿中都无明显的临床表现^[17]，有时仅从单纯的尿线粗细很难判断是否存在尿路梗阻。出现上述情况后，如不及时处理，可能进展为梗阻并证实为尿道狭窄。Marte等^[18]、Saggiomo等^[19]的研究提示UFM对判断尿道下裂术后尿路狭窄很有价值，且假阴性率较低。但单纯观察尿流率常不能确定Qmax减小是因为尿道狭窄还是逼尿肌功能下降引起。因此，我们可以使用国际尿控协会(Intemational Continence Society，ICS)推荐的在UFM后立即测定PVR的方法，通过二者结合来判断膀胱和尿道功能有无异常，如尿道梗阻时，膀胱逼尿肌代偿性收缩增强，或增加腹压排尿，尿流率也可表现正常，若PVR增加，则提示有梗阻^[20]。UFM联合PVR可以帮助发现早期和轻度尿道狭窄，并鉴别膀胱尿道功能是否失代偿，因此可对尿道下裂患儿术后尿道状态做出较好的评估作用。

不同类型的尿道下裂，选择的术式不同，造成术后尿道梗阻及排尿困难的概率不同。对于阴茎头型的尿道下裂，对患儿的排尿功能影响较小，并且其重塑的尿道较短，甚至可以不用重塑尿道，术后并发尿道狭窄的概率较低，可通过术后留置尿管减少尿道狭窄的发生。对于阴茎体型的尿道下裂患儿，其重塑的尿道较阴茎头型长，因此，在尿道下裂术后并发尿道狭窄及排尿困难的可能性也较阴茎头型较大；根据术式不同，其梗阻发生率也大不相同，大概在7%～42%之间^[21,22]。对于阴囊型或者会阴型尿道下裂，由于其位置距离阴茎头较远，其重塑的尿道较长，术后不仅容易发生尿道瘘等情况，而且其尿道狭窄的发生率也很高^[23]。而无论是哪种类型的尿道下裂，都可以通过在术后留置尿管以减少狭窄和尿瘘的发生。在田军等^[21]的一项研究中就发现延长留置尿管的时间可以有效减少术后尿道狭窄的发生。而在另一种手术分类方法中，即保留尿道板与不保留尿道板的尿道修复术，术后尿道功能也存在着差别^[24]。有研究表明，保留尿道板的尿道修复术术后Qmax和Qave高于不保留尿道板修复术，且保留尿道板组术后排尿时间也低于不保留尿道板组，说明保留尿道手术后尿道排尿阻力较低，排尿功能优于不保留尿道板修复术^[25]。因此，目前更多的临床医生更倾向于选择保留尿道板的手术类型，便于成形新尿道。同时，值得注意的是，在一些对同一类型的尿道下裂行不同术式的研究中发现，不同术式之间因其手术涉及的解剖关系不同，术后尿流率也存在着较大差异^[26,27]。

其中对远段型尿道下裂患儿较为常用的术式为尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI术)和尿道板纵切卷管尿道成形术(tubalarized incised plate urethroplasty, TIP或Snodgrass术)等，这些手术方法对尿道功能的影响较小，术后尿道梗阻的发生率也相当的低，在术后随访时的尿流率检查结果也显示Qmax较术前有很大的改善和提高^[28]。在Pfistermuller等^[29]的一项关于TIP术后并发症的系统评价中也显示术后尿道口和尿道狭窄的发生率都较低，分别为3.6%和1.3%。因此理论上，TIP重建的新尿道组织更接近正常尿道，术后似乎有更好的尿流率结果。但实际上可能并不与之完全符合，作者在最近的一项临床调查中发现，远段型尿道下裂患儿手术前后尿流曲线均以平台型为主，而在术后半年的随访中也发现Qmax处于逐渐恢复的过程，但仍均低于正常儿童。另外值得注意的是在蒋先镇等^[14]的研究中也同样显示尿道下裂患儿手术前后均以平台型为主，而不是正常儿童所常见的钟形，且与术后恢复时间长短无关，可能是由于修复的尿道与正常的尿道组织学上仍有差异；而术后2～3周Qmax较术前偏低，术后11个月，甚至更长时间之后Qmax较术前升高，也说明了术后尿道是处于逐渐恢复的过程；同时提及尿道狭窄常发生于术后3个月时，此时复查尿流率更为理想。并且尿道下裂手术多在儿童期实施，随着患儿的生长发育，长期的术后评估对患儿成年后的生活有很大的作用。国外有研究发现远段尿道下裂患儿术后5年甚至更久才首次出现尿道狭窄、尿瘘等并发症^[30]。可以看出在术后随访中尿流率检查无论是对近期还是远期的尿道状态的评估仍有必要。但是目前对于尿道下裂术后有关尿流率的临床研究非常有限，术后UFM开始时间、频率及终止时间仍无定论。理论上，术后2周之后开始较好，可以排除因术后早期尿道充血水肿、炎症尚未消退等原因，导致的尿流率偏低；术后3个月时检查最为理想，可以发现尿道狭窄等术后并发症^[14、16]。

近段型尿道下裂的治疗是尿道下裂治疗中最困难的部分，而且术后尿道狭窄等并发症发生率高。一项国外的长期随访研究中就发现，较为严重的近端型尿道下裂(阴茎阴囊型和阴囊型)患儿术后9～15年随访时的尿流率检查结果显示所有患儿的Qmax均降低，提示尿道功能存在异常^[31]。近段尿道下裂缺损修补相对较复杂，可通过术中一期或二期修复术中的一种完成修复，在Springer等^[32]的一项面对全世界的调查中显示有43.3%～76.6%小儿泌尿外科医生选择分期手术来治疗近端型尿道下裂。虽然目前可供参考的分期手术以及游离移植物尿道成形术术后利用尿流率来评价尿道功能的临床研究非常有限，但是亦应尽早应用尿流率检测预防无症状的尿道外口或吻合口狭窄。另外，与远端型尿道下裂类似，近端型尿道下裂患儿术后Qmax随着年龄增长也有逐渐改善的趋势。

尿道下裂属于先天性畸形，患儿于术前可能就存在尿道狭窄及排尿困难。Wolffenbeuttel等^[33]对远段型尿道下裂患儿进行研究时发现，大约6%的患儿术前就存在梗阻情况。Tuygun等^[34]报道称这种术前即存在的梗阻大约占尿道下裂患儿的8%。同时，国内多项有关尿流率检查的研究也发现^[11,14]，尿道下裂患儿术前即已存在无症状性梗阻。但无论是梗阻或无梗阻的患儿，因其临床上症状缺乏，难以被发现，目前国内外仍未发现有关两者术后尿流率是否存在差异的研究报道。由于术前患儿排尿并不算正常，导致术后对异常排尿甚至排尿困难无明显的感觉。因此，尿道下裂术后尿流率测定判断时亦应考虑患儿术前尿道情况，以便更好判断术后患儿尿道恢复状况。

此外，除手术方式外，还有观点认为尿流率还与尿道下裂手术次数、阴茎下弯程度、尿道开口位置相关，但是目前仍然存在争议。其中，手术次数和术前阴茎下弯程度对尿流率的影响争议较多。Jayanthi等^[35]的研究发现手术次数越多Qmax越低；而Perera等^[36]认为术前阴茎弯曲程度是影响术后远期尿流率的重要危险因数，与手术次数、手术方式以及术前尿道口位置无关。

总之，对于尿道下裂而言，尿流率测定是评估尿道下裂手术前后尿道功能较为实用、简单的方法，在排除了神经源性膀胱的因素的情况下，自由尿流率检测不仅可以用于尿道下裂患儿术前评估，也对术后预防尿道狭窄而引起排尿困难有重要意义。对尿道下裂患儿进行术前的尿流率评估，如出现自由尿流率异常，则可在手术时着重进行功能性的尿道下裂修复。尿道下裂术后的患儿也应及早和远期定期地进行尿流率检测，预防无明显症状情况下出现的尿道狭窄，并积极采取尿道扩张的技术预防尿道狭窄等术后并发症引起的排尿困难。但是目前仍没有各年龄统一的标准作为参考，因此如何在出现尿道狭窄症状前早期发现尿道狭窄并进行干预，对泌尿外科医师而言仍充满着挑战。尿道下裂手术方法种类较多，但目前国内外关于尿流率来评估尿道下裂手术前后尿道功能的报道仍十分有限。另外，无症状性尿道狭窄对膀胱及上尿路的影响也尚未明确，是否需要干预还需进一步的研究来证实。