先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA)是胚胎时期在食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形。1670年Durston^[1]首次描述了先天性食管闭锁的病理特征，1941年Haight^[2]完成一期食管吻合术。近年来，微创外科迅速发展，胸腔镜技术也被逐渐应用于CEA的治疗^[3]。随着外科技术、围手术期监护技术以及临床营养支持的进步，CEA患儿术后生存率显著提高，但术后并发症仍然较多。术后吻合口漏是最常见也是最严重影响患儿生存率及生存质量的重要并发症之一，目前尚无比较理想的快速治疗方法。南京医科大学附属儿童医院胸心外科尝试应用覆膜支架治疗吻合口漏，取得了较好的治疗效果，现总结如下。

覆膜支架置入手术时间为30～80 min，平均55 min。术后6例患儿监护室滞留时间<24 h；另1例因合并室间隔缺损术后无法撤离呼吸机，5 d后家属放弃治疗。6例患儿术后撤离呼吸机6 h后即可恢复经口流质饮食或鼻饲流质饮食，术后2～4 d恢复经口饮食。术后住院时间为2～4周，6例患儿复查无支架移位等并发症，于术后4周取出支架，复查消化道造影及胃镜检查见漏口愈合(图8)。取支架术中胃镜检查可见支架远端食管黏膜略增厚，1个月后再次复查胃镜或消化道造影可见黏膜增厚消失。部分患儿原漏口处呈小憩室样改变，但随着随访时间的延长，小憩室逐渐消失。

食道闭锁术后食管吻合口漏的总体发病率在5%～42%，是食管闭锁术后最严重的并发症，可导致多种严重不良结局，如局部脓肿形成并逐步侵蚀手术缝合处(也是气管壁最薄弱处)，可最终导致气管食管瘘复发，还可能造成严重难以控制的胸腔、纵隔内感染甚至死亡^[4,5,6,7]。吻合口漏通常发生于术后1周左右，也有文献报道在术后2～4 d发现吻合口漏，大的漏口甚至在术后48 h内即可发现^[8,9]。漏口出现时间不同，可能与造成吻合口漏的原因不同有关。导致吻合口漏的原因与吻合口张力大、胃食管反流、食管远端广泛游离致局部供血不良、感染、手术吻合技术、缝合所用丝线等有关^[10]。此外还有文献表明出生体重及伴发畸形与患儿预后密切相关^[11,12]。由于吻合技术等原因引起的大漏口通常发生气胸、液胸等症状较早，且必须行二次手术修补^[13]。小漏口发生症状较晚，但发生症状时吻合口漏周围组织炎症反应重，组织水肿，外科手术修补困难，所以对于较小的吻合口漏多采用非手术方式治疗，等待其自然愈合。

本研究中，术后出现吻合口漏的患儿均出现了胸腔引流量增多的表现。引流液为白色或淡黄色黏稠液体。同时患儿均表现出不同程度的血象升高、发热、呛咳等感染表现。该并发症诊断并不困难，常规胸部X线片检查发现有气胸或胸腔积液即提示该病。我们通过食管造影检查或口服美蓝观察胸腔引流液颜色的方式来明确诊断。非手术方式治疗是吻合口漏的首选治疗方式^[14]。本研究吻合口漏患儿明确诊断后均先采取非手术方式治疗。即给予胸腔稀碘伏、生理盐水交替冲洗，加强营养支持，控制感染等处理。在进行胸腔冲洗时，我们应用输液加热器对冲洗液进行加热，以避免冷液体进入胸腔造成寒冷损伤。实时监测胸腔液体出入量，如发现引流不畅应及时停止冲洗，调整引流，避免形成大量胸腔积液造成肺压迫萎陷。当胸腔引流液逐渐由黏稠转为清亮时，应逐步减少冲洗至停止。在营养支持方面，优先选择肠内营养，通过置入空肠营养管进行鼻饲。依据患儿耐受情况调整配方奶输注速度和方式。输注方式包括注射器缓慢推注、重力滴注及微量注射泵泵注。部分患儿存在严重胃食管反流，输注的配方奶及消化液有反流至漏口并漏入胸腔的风险。此类患儿建议早期采用肠外营养。但长时间的肠外营养有造成高血糖、低血糖、高脂血症、电解质紊乱、胆汁淤积、肝功能损伤和中心静脉置管感染等一系列严重并发症的可能^[15]。吻合口漏后的感染多较严重，控制感染是漏口愈合的必备条件，故一经诊断即应给予强有力的抗感染治疗。此类患儿往往监护室滞留时间长，考虑病原体多为革兰氏阴性菌，且发现耐药菌概率大，要尽早行细菌培养，寻找病原菌并根据药敏结果及时调整敏感抗生素并注意控制真菌感染。本研究17例术后出现吻合口漏患儿中，1例因漏口较大，术后第2天出现大量液气胸，行急诊外科手术修补漏口；余者中有9例按上述处理后，漏口自然愈合；但仍有7例治疗1个月后复查消化道造影及胃镜检查提示漏口仍未愈合，故行覆膜支架治疗。

本研究中行支架手术的7例均为小年龄低体重患儿，在放置支架后2～4 d即可恢复经口进食，减少了肠外营养相关并发症。覆膜支架隔绝了消化道与胸腔的交通，可有效减少及控制纵隔、胸腔内的感染。故我们尝试在此时期通过置入覆膜支架的方式进行治疗。食管支架最初应用于成人食管癌的治疗^[16]。在经历了不锈钢金属支架、不锈钢金属覆膜支架、镍钛记忆金属支架等发展阶段，目前食管支架已广泛应用于成人良、恶性食管狭窄、食管漏的治疗。目前对于儿童尤其是新生儿，食管狭窄或食管漏支架应用的报道较少。我们选用镍钛记忆金属自膨式胆道支架，直径为6～10 mm，长度在30～40 mm，两端略扩大呈喇叭口状。为避免食管黏膜向支架网格内生长造成支架难以取出的问题，目前已不用裸支架，而是在支架表面覆一层PTFE薄膜形成覆膜支架。支架的尾端由荷包尼龙线牵引固定，将牵引线由鼻腔引出并固定于耳后防止支架向消化道远端移位。术后1个月牵拉牵引线，支架尾端荷包收紧、管径变小，可顺利将支架拖拽至口腔并经口取出支架和牵引线。

对于小婴儿覆膜支架的使用，我们认为需要注意以下几点：①新鲜清洁创面有利于漏口的自然愈合，一般保守治疗4周以上后，漏口周围已有纤维组织覆盖。在放置支架前应去除异常纤维，在漏口周围形成新鲜创面，以利于食管组织愈合。②漏口距离食管上括约肌距离需>1 cm，否则覆膜支架难以有效封闭漏口。支架放置上端不能高于上括约肌，否则会导致咽部持续异物感。避免选择尺寸过大的支架导致胸骨后疼痛及对气管的压迫。③所选支架需为全覆膜支架，PTFE膜隔绝了食管腔与漏口，可避免黏膜组织长入支架裸露的网格内，导致支架难以取出及远期食管再狭窄。术后尽可能恢复经口进食，促进胃肠道功能恢复。④牵引线自鼻腔引出后需套入硅胶管后再固定于耳后，否则会因为牵引线的切割力，导致鼻翼、耳廓损伤。⑤放置支架后需小心用超细胃镜观察支架与食管壁贴附程度以及和漏口的位置关系，避免暴力操作推动支架向远端移位。如发现支架移位，必要时可通过牵拉牵引线调整支架位置。本组未发生支架向头端或尾端移位的情况，但需警惕家属在喂养过程中误牵拉支架尾端的牵引线造成支架向头端移位堵塞气道造成窒息。支架置入术后应定期复查胸部X线片，确定支架位置，排除牵引线固定不当支架向尾端移位，甚至滑入胃腔的可能。⑥小婴儿食管总长度有限，放置支架后可能会限制食管正常收缩，导致胃食管反流。因此，我们建议患儿术后采用头高脚低体位，并应用抑酸剂以减少反流的发生。⑦吻合口漏患儿多合并有食管狭窄，在放置支架前需行球囊扩张。但漏口的渗出液会导致毗邻的气管等组织形成局部粘连甚至瘘管形成。扩张前应放置斑马导丝建立轨道，对于狭窄严重内镜无法通过者，需行床边X线摄片，以确保导丝进入胃腔，然后再沿导丝放置球囊缓慢扩张，以免导丝经漏口穿出甚至经瘘管进入气道造成扩张时食管、气管的损伤。对于需多次球囊扩张的顽固性食管狭窄，也可应用覆膜支架在扩张后做较长时间的支撑，以减少扩张次数或避免最终的手术治疗。在同期支架手术病例中，有1例患儿食管下段长段狭窄，经3次扩张均发生食管再狭窄。我们在第4次扩张后置入订制的长7 cm直径18 mm支架。术后保留支架3个月。取出支架3个月未再发生狭窄。⑧覆膜支架适用于中小型漏口的治疗。对于吻合口漏较大的患儿，放置支架过程中支架有穿出漏口进入胸腔的可能。大面积缺损自然生长愈合可能性低，故多需二次外科手术以带蒂筋膜、胸膜或心包等组织覆盖修补漏口。⑨在纤维胃镜操作过程中要尽量减少注气，同时保持胸腔引流通畅。如过多气体注入消化道会出现严重腹胀，膈肌上抬。小婴儿以腹式呼吸为主，此时会造成患儿呼吸功能障碍，严重缺氧。如大量气体经漏口漏入胸腔又未能及时引出则会造成类似张力性气胸的病理状态，引起严重的呼吸、循环障碍。

总之，覆膜支架的应用为食管闭锁术后吻合口漏的治疗提供了一种新的思路。与外科手术相比，放置覆膜支架具有创伤小、操作简便的优点。本组病例取得了较为满意的效果，但病例数较少，日后需增加病例数以验证中远期疗效。