Currarino三联征是由于肛门直肠畸形(直肠狭窄、直肠会阴瘘、直肠尿道瘘、直肠前庭瘘)，骶骨发育异常，骶前肿物(畸胎瘤、脊髓脊膜膨出、皮样囊肿、直肠重复畸形)构成的一种常染色体显性遗传疾病。到目前为止有约300例儿童及60例成人Currarino综合征被报道^[1]。由于发病较少见，多为个案报道，大多数文献主要针对其诊断、治疗及基因分析阐述。手术后可能出现肿瘤复发、便秘、大便失禁、尿潴留、尿失禁等并发症的报道较少见，尤其是新生儿期手术的并发症报道更是罕见，缺少临床经验总结及循证医学证据。现报道武汉儿童医院新生儿外科收治的新生儿Currarino综合征出现尿潴留4例，结合文献复习，对其形成的原因及治疗进行阐述。

4例新生儿Currarino综合征患儿均出现尿潴留：例1和例2为切除骶前包块及直肠拖出瘘管切除及肛门成形术后出现尿潴留。例1在术后3个月虽能自行排尿，1年后复查仍有输尿管扩张，考虑神经源性膀胱，现每日清洁导尿，并出现便秘情况，需每日清洁灌肠，复查钡剂灌肠提示乙状结肠扩张，直肠稍显狭窄，肛门直肠测压可见肛门抑制反射(反射阈值为30 ml)，刺激前后肛门蠕动幅度低浅，节律性差。乙酰胆碱酯酶阳性，神经纤维阴性。例2于2个月后恢复排尿功能，术后随访1年，现排便、排尿正常。例3为骶前畸胎瘤压迫导致泌尿系统机械性梗阻(图2C)，切除瘤体后短期内尿潴留缓解，术后排便、排尿正常。例4为先天性肛门闭锁(高位)，出生后行CT检查即发现肾积水，于二期行Peña术，术中发现骶前包块，术后复查MRI，骶前包块消失，双肾积水较前加重，肾实质变薄，呈花边状，以右侧明显，膀胱体积增大(图4D)，后期失访。所有患儿均未出现双下肢活动功能障碍。

通过检索，共检索出关于Currarino综合征中文文献28篇，英文文献202篇。最终将文献的16例加上本研究的4例共20例纳入本次研究(表1)。其中，男8例，女12例；平均年龄为1个月，年龄范围为0～55岁。文献检索分析Currarino患儿术后出现尿潴留14例(其中1例10年后出现尿失禁)，尿失禁4例，2例描述为神经源性膀胱(恢复1例)；13例记录圆锥水平，其中7例圆锥水平低位，6例位置正常。

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表1

文献检索及本研究病例20例Currarino综合征并发排尿异常及临床特点

表1

文献检索及本研究病例20例Currarino综合征并发排尿异常及临床特点

病例来源	年龄	性别	骶骨畸形	骶前肿物	肛门直肠畸形	脊髓病变	包块大小(mm×mm×mm)	圆锥水平	排尿异常其他并发症	其他
2004年周福金等[2]	30 d	女	尾骨缺如	畸胎瘤	直肠远端狭窄	骶前脊膜膨出	15×15×30	-	尿潴留	-
2011年严文波等[3]	3个月	男	骶骨半椎畸形	-	巨结肠	骶前脊膜膨出	-	-	尿失禁	-
2011年付强等[4]	26岁	女	尾骨缺如	皮样囊肿	-	骶前脊膜膨出	80×74×58	-	尿潴留	大便失禁
2010年Yoshida等[5]	0 d	男	新月形尾骨	畸胎瘤	低位肛门闭锁	脊髓脊膜膨出	-	-	尿潴留	-
2014年Pio等[6]	3个月	女	-	皮样囊肿	-	脊髓栓系，脂肪瘤型	-	-	尿失禁	便秘
	48个月	女	-	脂肪瘤	-	脊髓栓系，脂肪瘤型	-	-	尿失禁	便秘
2012年Sekaran等[7]	2个月	男	新月形骶骨	成熟畸胎瘤	肛门狭窄	脊髓栓系	-	L3	尿潴留	-
2014年Kassir等[8]	55岁	男	骶骨发育不全	皮样囊肿畸胎瘤	-	-	-	-	尿潴留	便秘
2006年Emans等[9]	1个月	女	骶骨发育不全	畸胎瘤	直肠肛管狭窄	脊髓脊膜膨出	-	LC	尿潴留a	大便失禁
	1周	女	骶骨发育不全	畸胎瘤	直肠肛管狭窄	脊髓脊膜膨出	-	L2～L3	尿潴留	便秘
	1周	女	新月形骶骨	畸胎瘤	直肠阴道瘘	脊髓脊膜膨出	-	L1	神经源性膀胱	大便失禁
2016年Caro-Domínguez等[10]	1个月	女	骶骨缺如	畸胎瘤	高位肛门闭锁	脊髓脊膜膨出	-	LC	尿潴留	-
	9 d	男	骶骨缺如	皮样囊肿	高位肛门闭锁并直肠瘘	脊髓脊膜膨出	-	LC	尿潴留	-
2018年Cearns等[11]	2.5个月	女	骶骨发育不全	畸胎瘤	肛门闭锁	-	-	S3	神经源性膀胱	便秘
	2.5岁	男	骶骨发育不全	畸胎瘤	-	脂肪瘤，脊髓脊膜膨出	-	L2～L3	尿潴留	便秘
	11个月	女	骶骨发育不全	畸胎瘤	肛门狭窄	脂肪瘤，脊髓脊膜膨出，脂肪瘤，脊髓空洞	-	L5	尿失禁	便秘
2019年本研究	15 d	女	新月形骶骨	畸胎瘤	直肠肛管狭窄	骶前脊膜膨出	13×10×12	L1	神经源性膀胱	便秘
	17 d	女	骶尾部异常	脂肪瘤	直肠肛管狭窄	脊髓栓系，脂肪瘤型	14×14×20	L2	尿潴留	-
	3 d	男	尾椎缺如	畸胎瘤	高位肛门闭锁	-	41×30×40	L1	尿潴留	-
	8 h	男	尾椎缺如	畸胎瘤	高位肛门闭锁	-	30×30×30	L1	尿潴留	肾积水

注：^a，10年后出现大小便失禁；LC，低位圆锥

Currarino三联征包括直肠肛管畸形(闭锁、狭窄)，骶尾部肿物(畸胎瘤、囊肿、脊髓脊膜膨出)，尾椎发育畸形，发病率约十万分之一^[12]。目前认为这是一种常染色体显性遗传病，Costanzo等^[13]的一项多中心研究显示45例Currarino综合征患儿中有60.5%存在MNX1基因突变，一半有家族遗传性。其形成原因可能与胎儿期内胚层和神经外胚层相互粘连，在后期未被中胚层分开，导致分化异常有关^[14]。直肠肛管畸形以直肠肛门狭窄发生率最高，其次是低位无肛，而骶前肿物主要为畸胎瘤或皮样囊肿，其次为脊髓脊膜膨出。有文献报道至少有60%的Currarino综合征患儿有脊柱裂(包括脊髓脊膜膨出、隐形脊柱裂、脂肪瘤脊髓脊膜膨出)^[15]。新生儿以腹胀、胎便排出延迟、排便困难及肛门畸形就诊，术前不易诊断，骶前肿物往往较隐匿。若明确存在直肠肛管畸形，并且合并骶尾椎发育异常，进一步完善骶尾部MRI检查有重要意义。MRI不仅可以发现骶前肿块，判断其性质还能对骶骨发育及脊髓异常做出判断，对于合并脊髓脊膜膨出T₁加权像示低信号，T₂加权像示高信号，有特殊诊断价值^[16]。

手术切除骶前肿物及肛门成形是Currarino综合征治疗的唯一方法，新生儿往往都以直肠肛管畸形而就诊，仅行会阴肛门成形术，常常未能发现骶前肿物而漏诊。若已明确诊断Currarino综合征，多认为一期可先行结肠造瘘，二期再行后矢状入路切除骶前肿物＋肛门成形术，手术视野暴露清楚且安全。若存在骶前脊膜膨出，术中结扎骶前囊颈即可，若连接基底部较宽，需行修补。若有脊髓栓系，无明显临床症状可暂时不需要行脊髓栓系松解术。若骶前肿物范围较小，单纯经肛门手术亦可行，李颀等^[17]认为对于患儿<3岁，肿物直径≤5 cm，术者及助手如熟练掌握经肛门巨结肠根治手术和肛门闭锁手术，采用经肛门治疗Currarino综合征可行可靠。

Currarino综合征引起的并发症包括：①肿瘤复发恶变骶前肿物为畸胎瘤，术后有恶变的可能，Yoshida等^[5]总结报道的300例Currarino综合征中恶变10例，其中儿童6例，成人4例(6例死亡，2例未复发，2例预后未提及)；Dirix等^[18]将Currarino综合征骶前畸胎瘤与单纯性骶前畸胎瘤进行5年生存率比较，由于诊断困难，虽然很多患儿并不是在新生儿期就行手术治疗，但其5年生存率明显高于单纯性畸胎瘤；②便秘的主要原因是很多临床工作者仅关注到直肠肛管畸形而忽略了骶前包块的存在，导致骶前包块对直肠后壁压迫引起；其次神经系统缺陷也能影响盆底肌肉以及肠管功能紊乱而导致排便异常；有的病例则是本身合并有先天性巨结肠症^[19,20]；③一部分患儿在Currarino综合征术后引起排尿异常，另一部分患儿由于存在脊髓脊膜膨出或脊髓栓系，引起脊髓栓系综合征或骶前包块压迫引起排尿异常。

Currarino综合征患儿由于解剖关系复杂、组织界限不清楚、手术处理不当、神经管畸形和脊髓栓系综合征常容易导致术后便秘、大小便失禁或尿潴留。本研究4例患儿中有2例术后出现尿潴留，2例术前出现尿潴留。尿液潴留在充盈的膀胱内而不能自行排出易并发尿路感染，长期尿潴留还可以引起膀胱过度膨胀，压力增高，发生输尿管反流，双侧输尿管及肾积水，最终可导致肾功能受损。

新生儿期Currarino综合征术后引起的尿潴留主要原因来源于两个方面：

第一，机械性骶前包块压迫引起尿道阻塞，导致尿道机械性梗阻，使尿液无法顺利排出。本研究的例3第一次住院仅考虑肛门闭锁，完成一期造瘘后2个月后突然出现无尿，入院后完善MRI检查证实骶前有包块压迫，经后矢状路行骶前包块切除术，术后拔出尿管，排尿功能恢复。理论上，术中若损伤尿道而导致尿道狭窄也可能引起尿道机械性梗阻，但目前仍未见相关文献报道。

第二，神经源性脊髓低位、骶骨发育异常、骶前脊髓脊膜膨出、脂肪瘤型脊髓栓系是导致膀胱功能异常的主要原因。正常足月新生儿脊髓圆锥位于L₃椎体水平，出生后2个月至成年，脊髓圆锥下端位于L₁椎体下缘或L₂椎体上缘。正常新生儿排尿反射主要受脊髓反射中枢控制，副交感神经来自第2～4骶脊髓节段，是与排尿有关的主要神经，经盆神经到达膀胱，当膀胱充盈时，膀胱牵张感受器受到刺激，引起逼尿肌收缩、尿道括约肌松弛，随即出现排尿，此种排尿无需意识活动参与，在脊髓水平就可以完成^[21]。Currarino综合征患儿常出现脊髓圆锥低位，Cearns等^[11]报道10例Currarino综合征平均手术年龄1.3岁，其圆锥的水平有8例在L₃及以下水平，并且骶椎常于S₁～S₃出现缺失或畸形，而脊髓栓系常于S₃水平与骶前包块相连，有3例术后出现排尿异常。AbouZeid等^[22]分析16例Currarino综合征患儿，术后5例出现膀胱功能异常，认为骶骨缺如或半椎畸形越严重，术后出现膀胱功能异常的可能性越高。Pio等^[6]分析20例Currarino患儿指出脂肪瘤型脊髓脊膜膨出与术后出现神经源性膀胱有明显相关性，在他们前期报道的502例椎管闭合不全的病例中，脂肪瘤型脊髓栓系导致神经源性膀胱约占39%。本研究中的例1、例2在术后均出现急性尿潴留，可能与支配膀胱逼尿肌的传出神经盆神经或骶髓受损、排尿反射不能发生、逼尿肌不能收缩，大量尿液滞留于膀胱内导致。其次远期腰骶部脊柱裂、手术等原因引起终丝粘连固定，可导致脊髓圆锥和马尾神经功能受损而引起脊髓栓系综合征，患儿可能出现继发性神经源性排尿功能障碍。

因此，手术前充分了解该区域的解剖特点是手术成功的关键，术前行MRI检查以了解骶前包块与脊髓、脊膜有无关联是判断预后的主要因素。

尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿：首先要行尿液引流，可采取间歇性导尿^[23]。本研究2例采取2～3个月持续导尿，1例自行排尿功能恢复正常，另1例1岁后出现神经源性膀胱，目前采取间歇性导尿，可以使患儿的膀胱实现周期性的收缩与扩张，易于家长护理。除此之外，间歇性导尿能够使患儿留置导尿管所产生的痛苦得以有效减少，并使患儿的生活质量得以显著提高。对骶神经的调节治疗作为排尿障碍的新型治疗手段，能有效改善神经源性下尿路障碍，逐步应用于神经源性膀胱的治疗。其原理是通过弱电流持续刺激骶神经前根使膀胱感觉神经冲动及运动性神经冲动达到新的平衡，从而既可以治疗膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急、急迫性尿失禁，又可以缓解膀胱逼尿肌无力导致的排尿困难及尿潴留，具有双向调节作用^[24]。

总之，对Currarino综合征患儿的治疗预后亟待进一步积累临床经验，术后需注意泌尿系统的改变，定期行尿动力学监测及有无肿瘤恶变的可能，其疗效仍是需攻克的重点。