联合应用Graf和Harcke超声评价发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的早期诊治效果，探讨关节稳定性与发育状况的关系。
收集2017年6月至2018年5月小儿骨科首诊的存在DDH风险因素的婴儿资料共113例226髋，平均年龄为10周，范围为4～19周。应用Harcke技术评价髋关节外展程度和稳定性，应用Graf技术对髋关节进行分型。其中Graf Ⅰ型髋关节不予治疗，首诊后4～6周复查，若仍为Graf Ⅰ型则终止随访。Graf Ⅱa＋型且"外展正常"的髋关节暂不治疗，于婴儿12周龄后复查，若连续2次复查均为Graf Ⅰ型则终止随访；若转为Graf Ⅱb型则予以治疗。"外展受限"的Graf Ⅱa＋型和其他分型均予Ottobock支具治疗。经过治疗的患儿均于1岁时复查X线片，测量髋臼指数，应用IHDI分型评价髋关节发育情况，比较首诊时各Graf分型髋关节的稳定性。
Graf Ⅱ a＋型且"稳定"、"外展受限"2髋，Ⅱa＋型且"松弛"、"外展正常"转为Ⅱb型2髋，予以治疗；其余分型53髋均予治疗。共治疗57髋，平均治疗时间为13周，范围为7～22周。"松弛"11髋、"加压可脱位"3髋、"脱位可复位"14髋中的12髋及"脱位不可复位"1髋经治均转为"稳定"，其余"脱位可复位"2髋均转为"松弛"。1岁复诊时57髋均为IHDI-Ⅰ型，髋臼指数为(24±2)°，范围为21°～28°。以Fisher确切概率法比较首诊时各Graf分型的髋关节稳定性。Graf Ⅰa型稳定性与Ⅱ型及以上分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Graf Ⅰb型稳定性与Ⅰa型和Ⅱa＋型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但与Ⅱa-及以上分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Graf Ⅱa＋型、Ⅱa-型和Ⅱb型三者稳定性相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
Graf联合Harcke超声技术能够满足临床筛查DDH的基本需求，可以从髋臼发育和关节稳定性两个角度出发，共同判断髋关节的发育状况，指导临床干预和监测随访，值得在临床推广。
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发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小儿骨科中的重要畸形，早期诊治对该病的预后至关重要。如今超声筛查DDH的工作已在我国多地区开展，主要应用Graf技术对4～6周至6个月内具有DDH风险因素的婴儿进行筛查，并对超声确诊的婴儿进行疗效监测[1,2,3]。该技术由奥地利学者Graf开创并不断完善，通过严格的操作规程，切出标准的静态声像图，评价髋臼发育情况，已逐渐发展成为完备的技术体系，是筛查DDH的首选方法[2,3,4]。然而Graf技术是静态检查，无法全面评价髋关节的发育状况，稳定性检查仍依赖于临床体格检查。Harcke超声技术在北美的应用较为广泛[5,6,7,8]。以该技术为蓝本，美国超声医学协会联合美国放射学会、小儿放射协会和超声影像医师协会共同发表了《发育性髋关节发育不良超声检查实践参考(2018版)》[9]作为筛查指导，是动态超声检查的主要方法，是临床体格检查的可视化呈现。Graf技术于2002年经陈博昌等[10]引入国内，已得到广泛开展，而Harcke技术的应用在国内权威杂志却未见明确报道。2015年国际髋关节发育不良协会(International Hip Dysplasia Institute，IHDI)发布了新的DDH影像学分型(IHDI分型)[11]，对预测DDH闭合复位疗效和后期截骨具有重要意义，可作为评价DDH治疗效果的标准之一[12]。苏州大学附属无锡九院小儿骨科自2017年6月起与超声影像科共同开展Graf和Harcke技术的联合运用以早期诊治DDH并监测疗效，以IHDI分型评价临床转归。现总结其中经验，探讨联合运用Graf和Harcke技术对于DDH早期诊断的意义，并报道如下。
回顾性分析2017年6月至2018年5月我院小儿骨科首诊的存在DDH风险因素婴儿资料共113例226髋。其中，男42例，女71例；早产3例，足月产109例，过期产1例；平均年龄为10周，范围为4～19周。合并先天性肌性斜颈3例，先天性马蹄内翻足1例。主要就诊原因为双侧臀纹不对称102例，做婴儿被动操时感觉双髋活动度不一致7例，有DDH家族史4例。本次研究已获得医院伦理委员会批准(LW2019007)，所有参与研究的患儿监护人均知情同意。
婴儿就诊后即于我院超声影像科行超声检查，采用LOGIQ E9超声诊断仪，线阵探头，频率6～15 MHz。
于婴儿安静状态下进行。婴儿依次取髋关节中立位、屈髋屈膝90°内收和外展位，经髋关节外侧行冠状面扫描，观察是否存在髋关节外展受限(单侧<60°或双侧差异≥20°)，并分别判断头臼对位情况[13]。继而调整探头方向为横断面扫描，行Barlow试验，将婴儿髋关节由屈曲90°外展位逐渐内收并轻柔使力将股骨头向后方推挤，感知股骨头滑动的同时观察头臼关系的动态变化。若股骨头为半(全)脱位或由在位转为半(全)脱位，则行Ortolani试验外展髋关节评价其可复性。正常状态下，髋臼后缘上方不显示股骨头；不稳定的关节在内收并轻柔后推过程中可见股骨头部分移动至髂骨后方。据此，将检查结果分为"稳定"、"松弛"、"加压可脱位"、"脱位可复位"、"脱位不可复位"，其中后四者为"不稳定"。
Graf Ⅰ型(含Ⅰa、Ⅰb)髋关节无论是否"稳定"均不予治疗，首诊4～6周后复查，若仍为Ⅰ型则视为发育正常髋关节，终止随访。Graf Ⅱa＋型且"外展正常"、"稳定"的髋关节，暂不治疗，于12周龄后复查，若连续2次复查均为Ⅰ型则视为髋关节发育迟缓转为正常，终止随访[10]；若转为Ⅱb型(>12周龄)，视为髋关节发育不良，予以治疗。Graf Ⅱa＋型且"外展正常"、"松弛"的髋关节，暂不治疗，每3周复查1次至12周龄以上，若连续2次复查均为Ⅰ型且髋关节"松弛"趋于"稳定"则视为髋关节发育迟缓伴生理性松弛转为正常，终止随访。若转为Ⅱb型，视为髋关节发育不良，予以治疗。Graf Ⅱa＋型且"外展受限"的髋关节，无论是否"稳定"，考虑存在影响自然转归的因素(外展受限)，均予以治疗[13]。Graf Ⅱa-、Ⅱb、Ⅱc型和Ⅲ、Ⅳ型均予治疗[1,13]。
维持屈髋100°外展45°～50°位，佩戴支具后即刻应用Harcke方法经髋外侧扫描并被动活动髋关节，证实头臼间无盂唇嵌顿，对位良好。此后每2周复诊1次，应用Harcke技术评价髋关节稳定性的改善，每4周应用Graf技术重新分型。当连续2次Graf分型为Ⅰ型或婴儿满6月龄后骨盆正位X线片显示为IHDI-Ⅰ型时，视为髋关节发育转为正常，结束治疗，定期随访。
髋关节维持屈髋110°外展55°～60°位，佩戴支具后即刻及前3周每周复查1次Harcke超声，维持支具固定，观察股骨头复位情况及是否存在盂唇嵌顿。若3周内股骨头复位，则每4周复查1次，应用Harcke技术评价髋关节稳定性改善情况，髋关节稳定后更换外展支具固定并应用Graf技术重新分型。如连续2次Graf分型为Ⅰ型，或婴儿满6月龄后骨盆X线正位片显示为IHDI-Ⅰ型，视为髋关节发育转为正常，结束治疗，定期随访。若3周后股骨头仍不能复位，则放弃支具治疗，行基础麻醉下闭合复位，关节造影证实复位成功，判断安全角>45°，屈髋110°外展60°人类位石膏固定。此后每3～4周复查1次，应用Novick超声技术[14]经髋内侧横切扫描，观察头臼对位情况。石膏固定10周后拆除，婴儿年龄低于6月龄则应用Graf技术分型，已满6月龄则摄X线骨盆正位片，若Graf或IHDI分型为Ⅰ型，继续应用外展支具固定8周，结束治疗，定期随访。典型病例见图1。
所有经过治疗的婴儿均于1岁时复查X线片，测量髋臼指数，应用IHDI分型评价髋关节发育情况。运用SPSS 24.0软件行统计学分析，以Fisher确切概率法比较首诊时各Graf分型髋关节的稳定性，在α＝0.05的检验条件下，P<0.05为差异有统计学意义。
226髋首诊超声分型情况见表1，其中Graf Ⅰ型162髋于初诊4周后复查仍为Ⅰ型，未予治疗。Graf Ⅱa＋型且"稳定"的9髋中7髋"外展正常"并于连续随访中转为Ⅰ型，未予治疗；余2髋因"外展受限"予以治疗。Graf Ⅱa＋型且"松弛"、"外展正常"的2髋均转为Ⅱb型，予以治疗。其余分型的53髋均予治疗，则共治疗57髋，25.22%(57/226)，平均治疗时间为13周，范围为7～22周。经过治疗的57髋中，有1髋(1.75%)为Graf Ⅲ型且"脱位不可复位"，应用Ottobock支具治疗3周后股骨头仍未复位，更换髋人类位石膏固定10周后转为IHDI-Ⅰ型(图2)。余56髋经Ottobock支具治疗，56.14%(32/57)转为Graf Ⅰ型，42.10%(24/57)转为IHDI-Ⅰ型。原"松弛"11髋、"加压可脱位"3髋于治疗后转为"稳定"。原"脱位可复位"14髋中12髋转为"稳定"，2髋转为"松弛"。原"脱位不可复位"1髋转为"稳定"。1岁复诊时57髋均为IHDI-Ⅰ型，髋臼指数为(24±2)°，范围在21°～28°。
首诊时髋关节分型统计(髋)
首诊时髋关节分型统计(髋)
| Graf分型a | 稳定 | 松弛 | 加压可脱位 | 脱位可复位 | 脱位不可复位 |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰa | 94 | 1 | - | - | - |
| Ⅰb | 65 | 2 | - | - | - |
| Ⅱa＋ | 9 | 2 | - | - | - |
| Ⅱa- | 4 | 1 | 1 | - | - |
| Ⅱb | 22 | 8 | 2 | - | - |
| Ⅱc | - | - | - | 9 | - |
| Ⅲ | - | - | - | 3 | 1 |
| Ⅳ | - | - | - | 2 | - |
注：a，本研究资料中未见Graf D型髋臼
以Fisher确切概率法比较首诊时各Graf分型的髋关节稳定性。Graf Ⅰa型稳定性与Ⅱ型及以上分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Graf Ⅰb型稳定性与Ⅰa型和Ⅱa＋型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但与Ⅱa-及以上分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱa＋型、Ⅱa-型和Ⅱb型三者稳定性相互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
早期诊断和干预对治疗DDH意义重大，在Graf超声技术诞生前，临床检查主要以体格检查和X线平片为主。体格检查受检查者经验和髋关节形态的限制，仅能对部分半脱位和完全脱位的关节做出正确诊断，而对不影响髋关节活动尤其是外展正常的单纯性髋臼发育不良则无法检出。X线片是判断头臼对位情况的重要检查，但对于股骨头骨化中心未能显影的婴儿难以做出较为精准的判断。超声检查可以透过股骨头软骨观察髋臼形态，从而获取充分的影像学信息用于诊断，并可评价临床疗效，已得到广泛的开展和运用。
Graf技术是评价髋臼发育的首选检查，用于筛查DDH具有高度的可重复性、严格的操作流程和精确的分型标准[1,4]。但该技术是在股骨头在位基础上对髋臼骨性和软骨性形态的静态定量观察，对于脱位关节则不能切出标准切面，因此可用于提供治疗依据和监测疗效，却无法判断髋关节稳定性的改善情况。Harcke技术本身包含了动态和静态的观察方法[6,15]。动态方法判断关节稳定性，是临床医生操作经验的可视化体现，可用于DDH吊带或支具治疗期间的随访监测，判断是否存在盂唇嵌顿等不利因素影响复位；而静态方法仅为定性观察，可判断头臼对位而不能评价髋臼发育，更缺乏Graf技术的精确参数和分型体系。因此，其主要意义在于对髋关节稳定性的动态评价和临床治疗期间的随访观察[16]。然而，Graf技术判断的仅是"声像图上的DDH"并非"临床确诊的DDH"，Harcke技术的分型只是专科医生的经验性判断，缺乏具体量化指标[6,15,16,17,18]。新生儿髋关节可有生理性松弛，早期诊治DDH尤其需要小儿骨科医生和超声医生的共同参与，临床查体应与超声检查并重，而非依赖关系[16]。Graf和Harcke技术分别侧重静态和动态的不同角度，相互补充、相互渗透，须共同运用方能全面评价髋关节的发育和监测临床疗效，这也是二者联用的意义所在[16]。
在本研究中，我们观察到，随着Graf分型的提高，髋关节的稳定性也逐渐下降。Graf Ⅰa型髋关节稳定性优于Ⅱ型以上分型；Ⅰb型的稳定性与Ⅰa型和Ⅱa＋型分别比较，差异均无统计学意义，但与Ⅱa-以上分型比较，差异有统计学意义；Ⅱa＋型、Ⅱa-型和Ⅱb型三者相互比较，差异均无统计学意义。随着治疗的进展，经过治疗的髋关节稳定性均逐步改善，表明髋关节稳定性可作为评价髋臼发育的辅助参考，发育良好关节(Graf Ia型)的稳定性优于其他分型，治疗DDH不仅要观察股骨头复位情况和髋臼发育，也要重视关节稳定性的改善[16]。本研究中Graf Ⅱa＋型且"松弛"、"外展正常"的2髋在随访至12周龄后转为Ⅱb型，但由于纳入的资料数量少，仅能提示"不稳定"和"发育迟缓"的关节有转为DDH趋势而髋关节正常发育也有赖于其稳定性，尚不能说明所有"松弛"的Graf Ⅱa＋型髋关节均会转为Ⅱb型。而髋关节稳定性改善可能与婴儿年龄增大有关。因此，不建议对"松弛"的Graf Ⅱa＋型髋关节过早干预，但应密切随访观察，以免延误必要的治疗。与之前的研究相比，本研究首次参考了陈兆强等[13]的研究结果，将"外展受限"纳入治疗依据中，并对Graf Ⅱa-型的髋关节积极干预，观察到"稳定"且"外展正常"的Graf Ⅱa＋型7髋均转归为Ⅰ型，提示评价髋关节发育不仅要包含髋臼发育情况和关节稳定性，也要纳入对关节活动度的考量。
本研究对髋臼发育转归的最终观察以IHDI分型为标准，该分型基于股骨近端骺板中点与髋臼外上缘的位置关系，但无较为精确的分年龄、月龄的髋臼指数可供参考，更无超声数据和X线片数据相关性的对照研究[12,19]。IHDI-Ⅰ型实际上包含了髋关节发育正常和部分单纯的髋臼发育不良，并非完全是发育正常的关节。本研究中所有经过治疗的髋关节最终均转归为IHDI-Ⅰ型，仅代表在这一治疗阶段积极的干预取得了满意疗效，髋关节的发育随年龄增长仍会出现新的变化[18]。部分残留的髋臼发育不良可能逐渐发育正常，部分可能转为半脱位，另一部分则可能呈"顽固性"发育不良，后二者在随访中应给予密切关注，必要时需行切开复位、髋臼成形术或其他改变髋臼方向的截骨术治疗。早期筛查和诊治DDH有其积极意义，但最终结果仍有赖于长期随访观察，1～2岁的"灰色地带"和大龄儿童髋关节发育不良将逐渐成为临床研究的重点方向。
本研究存在一定的不足，即对处于"交界区"髋关节发育的判断和干预仍处于摸索阶段，可能存在漏诊漏治，也可能存在过度干预。但筛查DDH的主要意义首先在于规避半脱位和完全脱位的后患，而非彻底地根治所有发育不良[17]。从这一点上看，Graf联合Harcke超声技术能够满足临床筛查DDH的基本需求，可以从髋臼发育和关节稳定性两个角度出发共同判断髋关节的发育状况[18,20]。这样既避免了Harcke技术无法量化髋臼发育可能导致地对单纯髋臼发育不良的漏诊，又弥补了单一应用Graf技术评价髋臼发育而忽略关节稳定性的缺陷，对预见"不稳定"和"发育迟缓"关节的转归具有重要意义。二者联用使评价体系从髋臼延伸到整个关节，完成了从静态到动态的立体化过程，使"声像图上的DDH"更加接近"临床确诊的DDH"，从而提高"需要治疗的DDH"的诊断率[16,17,18]。以之指导临床干预和监测随访，可以获得满意疗效，值得推广共鉴。目前，国内对DDH是筛查还是普查意见不一，我们认为Harcke技术操作简单便捷，可作为普查的首选方法，而对Harcke检查提示髋关节不稳定或有DDH风险因素的婴儿应进行Graf联合Harcke技术检查，重点筛查以全面评价髋关节的发育状况，将普查与重点筛查相结合，以使更多的婴儿获益[20,21]。
所有作者均声明不存在利益冲突
