肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是儿童常见的先天性泌尿系统畸形，因尿液流出受限导致集合系统扩张。手术干预对于UPJO的治疗非常关键，但临床上对UPJO的诊断和治疗变得越来越保守。关于如何精确定义梗阻并确定UPJO最佳治疗方案仍存在争议。本综述通过回顾近年国内外相关文献，概述UPJO的临床评估及讨论手术与非手术治疗方面的争议。
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肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是尿液从肾盂流入近端输尿管的过程受阻(如狭窄、瓣膜、息肉、高位输尿管开口、迷走血管压迫等)，进而导致集合系统扩张，压迫肾实质，并可能引起肾脏功能损害的一种先天性疾病。它是胎儿肾积水最常见的病因，其发病率在1/1 500，男女发病比例约为2∶1[1]。UPJO的传统治疗方案为外科手术治疗，但有研究证明UPJO可以自发消退[2]。近几年对无症状UPJO更偏向于非手术治疗，但UPJO的最佳治疗方案仍存在争议。尽管随着影像学技术的成熟对UPJO的诊断更准确，但是目前也没有哪一个检查能够精确地确定哪些患儿有不可逆性肾脏损害的风险，以及哪些患儿会自发解决[3,4,5]。本综述通过回顾近年国内外相关文献，概述UPJO的临床评估及讨论手术与非手术治疗方面的争议。
产前评估可以指导产前咨询和胎儿期干预，对UPJO严重程度判断及出生后管理有指导意义。尽早准确地评估预后，可防范不必要的终止妊娠并使患儿家长做好长期随访的心理准备。
目前，产前超声测量肾盂前后径(anteroposterior diameter，APD)是评估胎儿肾积水预后的最常用指标。APD越高提示产后病理性肾积水的风险越高，但对于定义那些需要手术干预的梗阻的理想阈值尚无明确共识。2010年美国胎儿泌尿外科学会(Society of Fetal Urology，SFU)在共识中提出产前根据APD进行肾积水分级的标准(表1)，并将4 mm和7 mm分别作为孕中期与孕晚期评估胎儿是否为先天性肾积水的阈值[6]。2014年Kremsdorf[7]和2017年Chow等[8]提出了新的尿路扩张(urinary tract dilation，UTD)分级系统并纳入了除APD外其他的超声指标，如肾盏扩张、肾实质的厚度和表现、输尿管和膀胱异常及羊水情况(表2)。
胎儿肾积水分级标准
胎儿肾积水分级标准
| 分级 | APD(mm) | |
|---|---|---|
| 孕中期(16～27周) | 孕晚期(28～40周) | |
| 轻度 | 4≤APD<7 | 7≤APD<9 |
| 中度 | 7≤APD≤10 | 9≤APD≤15 |
| 重度 | APD>10 | APD>15 |
注：APD，肾盂前后径
产前尿路扩张分级系统
产前尿路扩张分级系统
| UTD分级 | 肾脏表现 |
|---|---|
| A1级 | 16～27周(4 mm≤APD<7 mm)；≥28周(7 mm≤APD<10 mm)；中央性肾盏扩张，无外周性肾盏扩张，无肾脏皮质变薄，无输尿管扩张，无膀胱异常，无无法解释的肾积水 |
| A 2～3级 | 16～27周(APD≥7 mm)；≥28周(APD≥10 mm)；外周性肾盏扩张，肾脏皮质变薄，肾实质回声异常，输尿管扩张，膀胱异常，存在无法解释的羊水减少 |
注：UTD，尿路扩张；APD，肾盂前后径
随着胎儿磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查技术的发展，有研究认为，MRI评估肾积水具有更高可信度[9]。它不受羊水量、胎儿位置、母体习性以及母体肠气和骨盆结构等因素的影响，可以在子宫内表现出胎儿泌尿系统异常的解剖细节[10]。Kajbafzadeh等[11]研究表明，胎儿MRI可以更准确地诊断胎儿尿路扩张，同时可以客观地表现出UPJO等其他尿路梗阻的情况。MRI较超声检查更能提高SFU分级的准确性，但UTD分级不受成像方式的影响[9]。胎儿MRI在诊断UPJO及评估预后方面有着很好的应用前景，但仍需大量的检测资料进行对照分析，以推导出更为准确的诊断标准。
绝大多数UPJO表现为散发且孤立存在的先天性泌尿畸形，但仍有文献报道轻度肾盂扩张患儿存在合并染色体畸形的风险，常见的染色体异常包括21-三体、18-三体等[12,13]。因此，在产前评估UPJO时要对胎儿的各器官及系统进行全面的评价，必要时行胎儿羊水或脐带血穿刺基因芯片检查以排除染色体及其他系统结构畸形。
泌尿系超声检查是出生后评估胎儿肾积水的首选方法。对于产前诊断肾积水的新生儿，建议出生后48 h到1个月行超声检查[14]。但是对于产前发现羊水减少、孤立肾积水或严重双侧肾积水的新生儿，建议出生后立即做超声检查。产后超声检查的胎儿肾积水分类中已经有许多分级系统，SFU分级和UTD分级仍是UPJO产后评估中最常用的评分系统(表3、表4)。Han等[15]研究发现，SFU分级系统与UTD分级系统在观察者内部和观察者之间对婴儿肾脏的评估均具有良好的一致性。也有学者提出，UTD分级比SFU分级更能提高评判间可信度，让医师更准确地评估肾积水的等级[9]。
SFU分级系统
SFU分级系统
| SFU分级 | 肾脏表现 |
|---|---|
| 0级 | 无肾积水 |
| Ⅰ级 | 肾盂轻度分离 |
| Ⅱ级 | 肾盂轻度扩张，1个或几个肾盏扩张 |
| Ⅲ级 | 所有肾盏扩张 |
| Ⅳ级 | 肾盏扩张，肾实质变薄 |
注：SFU，美国胎儿泌尿外科学会
出生后尿路扩张分级系统
出生后尿路扩张分级系统
| UTD分级 | 肾脏表现 |
|---|---|
| P1级 | 低风险组，出生后48 h后10 mm≤APD<15 mm；中央肾盏扩张，肾皮质厚度正常，肾皮质回声正常，输尿管正常，膀胱正常 |
| P2级 | 中风险组，出生后48 h后APD≥15 mm；外周肾盏扩张，肾皮质厚度正常，肾皮质回声正常，输尿管异常，膀胱正常 |
| P3级 | 高风险组，出生后48 h后APD≥15 mm；外周肾盏扩张，肾皮质厚度异常，肾皮质回声异常，输尿管异常，膀胱异常 |
注：UTD，尿路扩张；APD，肾盂前后径
出生后对UPJO的评估更偏向于功能性评估，放射性核素肾动态显像是评价肾功能最常用的方法。肾动态显像采用肾小球滤过型显像剂，通过测定显像剂在肾脏的摄取及清除，计算出分肾功能(differential renal function，DRF)。当连续利尿肾图检查显示DRF<40%或随访期间DRF下降>10%，提示阻塞性肾积水[16]。肾动态显像最好待肾脏发育成熟后进行，欧洲泌尿外科协会建议出生后4～6周时检查，SFU则建议出生后6～8周时检查[1,7]。肾动态显像能定量评价小儿肾积水DRF，这是其他影像学检查无法替代的。但由于测量肾功能的差异，对于双侧肾积水患儿的核肾图检查结果的解释比较困难。
磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)是兼顾了形态学及功能测定的影像学检查，既能清楚的显示泌尿系统解剖结构，又能评估分肾功能[17]。MRU能很好地显示异位血管压迫引起的肾积水，尤其对于迷走血管压迫导致的UPJO的诊断更为准确。有研究指出，排泄性MRU与肾动态显像在肾功能测定上高度一致[18]。此外，在UPJO的产后评估中还有泌尿系CT和静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)。任何影像学检查的最终目标都是确定哪些患儿将从手术干预中受益，哪些可以通过持续的监测得到最好的帮助[19]。
近几年，尿液生化检测的发展为UPJO的评估提供了新的手段。2006年Decramer等[20]在一项前瞻性研究中确定了能够影响UPJO严重程度的尿多肽，并验证了这些尿多肽能够预测新生儿UPJO的临床评价。这些生物标志物能够预测重度肾积水的梗阻情况及肾损伤风险，将在胎儿肾积水的随访过程中发挥有效的作用[21,22]。
尽管大多数UPJO不需要任何干预，但对于患有严重阻塞导致差异性肾功能受损的患儿，外科手术是长期矫正的有效手段[6]。手术目的是解除梗阻，缓解症状，以及改善肾功能。有研究表明，肾盂成形术在改善肾功能方面效果确切[23]。开放性肾盂成形术一直以来是治疗UPJO的经典手术方式，手术成功率达90%以上[24]。对于经验丰富的泌尿外科医生，相比较传统的开放性肾盂成形术，腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)也有较高的成功率，还可缩短住院时间及减少术后并发症的发生[25,26]。国内已有学者使用机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robotic-assistant laparoscopic pyeloplasty，RALP)，且手术成功率高达93.75%[27]。RALP最大的优势是减轻了手术医生的工作强度，缩短了手术时间，同时还保障了肾盂输尿管吻合的质量。因此在降低其成本前下，RALP很可能成为未来微创手术的首选术式。随着微创技术的进步与发展及手术者操作技术的提高和积累，UPJO的外科治疗方式会越来越丰富。
对于UPJO的手术时机选择问题，在临床上曾长期存在争议。但近十年来，随着对UPJO病理生理的认识逐步加深，临床资料不断丰富总结，这一争议已基本达成共识。2017年欧洲儿童泌尿外科指南[1]提出儿童UPJO所致肾积水的手术指征：①症状性肾积水(反复腰腹钝痛、泌尿系统感染)，肾脏核素检查提示DRF<40%，随访期间DRF下降>10%，利尿肾图提示梗阻；②超声检查APD增加；③SFU分级为Ⅲ级和Ⅳ级的肾积水。2018年，我国小儿泌尿外科专家在共识中提出UPJO的手术指征：①DRF<40%，短期内DRF下降>10%，利尿性核素扫描示排泄受阻；②超声检查发现APD值进行性增加；③SFU分级系统Ⅲ级及以上[28]。还有学者提出根据MRU评判手术指征，将下极肾盏到肾盂输尿管交界处距离与整个肾盏长度的比值定义为肾盂指数，肾盂指数>0.3为手术指征，肾盂指数<0.1为保守治疗指征[29]。但由于MRU检查较昂贵，其应用受到一定限制，关于MRU的分级系统和手术评估指标尚未建立。
对于符合手术指征的患儿应尽快采取手术治疗，而对于非手术治疗患儿应密切随访。我们在临床工作中发现，在随访过程中仍有部分非手术治疗的患儿可能需要手术干预。2006年，有研究报道>50%产前诊断为UPJO的患儿在采取保守治疗方案后仍需手术治疗[30]。因此，早期鉴别这部分患儿应该采取有计划的检查，避免随访过程发生并发症与潜在的肾功能损害，也可减少患儿家长的焦虑情绪及过度检查。
持续性或复发性UPJO是肾盂成形术后常见的并发症，发生率在5%～10%[31,32]。复发性UPJO主要表现为无症状性积水加重、腰腹部疼痛、尿路感染。泌尿系超声、肾核素显像及泌尿系造影检查是复发性UPJO常用的诊断手段。据报道复发性UPJO的危险因素有：肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)瘢痕增生和纤维化、高位UPJ、尿外渗、患儿手术年龄过小(<6个月)，还有外部组织(迷走血管、吻合口旁或肾盂壁息肉)压迫等[33,34]。术中注意选择输尿管较宽敞处无张力精细吻合、保持吻合口位于肾盂低位、完整切除输尿管狭窄病变段、避免遗漏存在的迷走血管以及造瘘口尽量远离吻合口等操作细节，是减少复发性UPJO发生的有效方法[34]。国内治疗复发性UPJO的常用方法是重新置入双J管引流或经皮穿刺肾造瘘，使肾盂减压，再观察至术后6个月左右若造影检查提示吻合口梗阻，可考虑手术干预[35]。在排除迷走血管及息肉压迫等原因下，内镜下切开术治疗复发性UPJO有一定疗效，成功率为39%～94%[36]。而再次行开放性肾盂成形术的成功率为80%～100%，高于内镜下切开术[37]。再次行腹腔镜肾盂成形术也有较高的成功率，但是手术时间较长且失血量较多[38]。在最新一项研究中，我国学者发现，应用RALP治疗复发性UPJO与开放手术同样有效，并且其出血量更少以及手术时间更短[39]。
近年来，临床上对UPJO的治疗变得越来越保守，产前诊断的UPJO仅19%～29%需要手术干预[40,41]。出生后应用超声和肾核素显像检查进行随访，随访频率应该根据初次检查时肾积水的严重程度和肾脏功能决定，目前UPJO的随访计划尚无统一标准。
对于低级别肾积水(SFU分级Ⅰ～Ⅱ级或UTD分级P1～2级)，非手术治疗是主要的治疗方法。绝大多数低级别肾积水无明显的临床梗阻表现，但也有研究报道轻度肾积水合并病理性改变的发生率可达30%[42,43]。SFU共识提出SFU分级Ⅰ～Ⅱ级肾积水应该3～6个月复查泌尿系统彩色多普勒超声；UTD分级P1级肾积水建议1～6个月内复查泌尿系超声检查，P2级肾积水应在1～3个月内复查，若出现肾积水恶化的情况则行肾核素显像[6,7]。最近的一项研究提出，SFU分级Ⅰ级肾积水不需要进行随访，因为它在2年的随访中大部分自发性消退，未发生任何并发症，而SFU分级Ⅱ级肾积水建议每隔1年复查超声，以确定患儿随后的随访计划[44]。
对于高级别肾积水(SFU分级Ⅲ～Ⅳ级或UTD分级P3级)需要更密切的随访，应该在出生后1个月复查泌尿系统彩色多普勒超声，并完善肾动态显像检查，如果在随访过程中出现肾功能下降，肾积水进行性加重或出现临床症状则需要手术干预[7,45]。高级别肾积水及初次肾图检查肾脏功能受损的患儿2岁之内需要监测的更频繁。UTD分级P3级肾积水建议1个月内复查泌尿系超声检查。有学者建议，肾脏功能正常的高级别肾积水2岁内每3个月复查一次超声，对于肾功能重度受损的患儿应缩短随访间隔[46]。
关于高级别肾积水的非手术治疗始终存在较大的争议。有学者认为，早期手术有利于恢复肾功能。而有些学者更倾向于非手术治疗。很多研究表明，高级别肾积水在非手术治疗过程中发生不可逆肾损伤的可能性更高。1999年Josephson[47]发现，产前诊断的UPJO患儿在保守治疗后导致肾功能受损，即使手术也无法恢复。2014年Kim等[48]研究了早期行肾盂成形术对单侧UPJO新生儿实质厚度的影响，发现在出生后1年内行外科手术会对肾实质生长产生重大影响[32]。2015年Babu等[49]对126例单侧高级别UPJO患儿进行前瞻性研究，发现早期行肾盂成形术的患儿可以维持或改善肾功能，即使延迟行肾盂成形术的患儿也只能恢复一部分丧失的功能。在最新一项研究中，Tabari等[50]同样发现对于高级别单侧UPJO患儿，早期行肾盂成形术组较保守组能更快改善肾脏形态及肾功能。因此，对于那些患有高级别肾积水的患儿，倾向于采用外科手术方法。然而在2017年Sarhan等[51]研究表明，单侧高级别肾积水仍有非手术治疗的机会，其中男性、DRF>40%、SFU分级Ⅲ级以下、APD<1.5 cm均是预后良好的相关因素。综上所述，高级别肾积水在非手术治疗中有发生不可逆肾损伤的风险的可能，但仍有部分患儿可以在非手术治疗中病情缓解，其相关因素目前仍存在争议。因此，高级别肾积水并不能成为绝对的手术指征，手术干预的选择仍需慎重考虑。
产前超声诊断的胎儿肾积水中，双侧肾积水约占10%～40%，通常无临床症状，且一侧较另一侧积水程度重[52]。由于放射性核素显像对肾功能的测定具有局限性，双侧肾积水的DRF无法得到准确地评估。因此临床上对双侧UPJO的评估应该结合超声等检查共同判断是否存在梗阻。
对于双侧低级别肾积水的管理无特异性，以超声随访的非手术治疗为主。对于一侧高级别而一侧低级别的肾积水，积水程度较重的肾脏可考虑尽早手术治疗，积水程度较轻的肾积水同单侧UPJO所致的肾积水一样，因为存在积水自行消退的可能，因此不一定需要手术治疗[53]。对于双侧高级别肾积水，有学者认为积水较重侧先行手术治疗，而另一侧会自行消退[52,54]。Onen等[54]研究发现，产前诊断双侧肾积水患儿在1岁以内单侧肾脏行肾盂成形术，术后随访发现对侧肾积水可以自行消退，同时建议在出生后的前2年密切随访，以确定需要立即手术的患儿，以防止永久性肾功能丧失。还有研究表明，在双侧重度肾积水中较重一侧进行手术治疗后，对侧SFU分级Ⅲ级的肾积水可能会自发性减轻，而SFU分级Ⅳ级的肾积水无好转。对于积水未见明显改善的对侧肾脏，建议随访2个月后再考虑行手术治疗。因为对侧积水在术后出现一过性好转后有再次加重的可能，建议对侧积水自发减轻的患儿，术后也要密切随访[52]。传统观点认为，从安全性考虑应该分期进行双侧的肾盂成形术。然而也有学者认为，双侧重度UPJO同时行双侧肾盂成形术是安全可行的，还不用承担二次手术的风险[55]。Schwab和Casale[56]对2例双侧UPJO患儿进行了双侧LP，也获得了满意的治疗效果。由于双侧UPJO的肾脏基线功能评估困难，建议进行密切观察，结合超声检查综合考虑双侧肾积水程度。
综上，超声检查是儿童UPJO重要的筛查与随访诊断工具，SFU分级系统与UTD分级系统对UPJO管理具有较好的指导意义。低级别肾积水患儿具有较高的消退率，建议规律随访。高级别肾积水肾功能恶化的风险明显增高，建议完善利尿肾图评估患肾功能后及时手术治疗。对于原发性双侧UPJO患儿，建议综合评估双侧肾积水程度后再决定治疗方案。
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