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先天性肺气道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)既往称为先天性肺囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，之后被命名为(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一种相对少见的先天性肺畸形，发病率约为2.03/10 000～6.00/10 000，病变多发生于一侧肺叶，双侧肺叶发生较少见，且文献中无肺叶、性别及种族发病的差异[1]。随着检查技术的进步与经验的积累，目前产前超声检查在妊娠20周时对CPAM的发现即可接近100%，因此过去认为是罕见的这类疾病现在似乎逐渐"不罕见"了，并且随着近年对CPAM的报道增多，对其分型、诊治，尤其是手术指征的讨论也增加[1]。
CPAM主要的病理组织特征为支气管样气道异常增生、缺乏正常肺泡，其囊壁内膜包含多种上皮成分(单层、假复层、复层立方、柱状纤毛上皮)，各种成分排列呈无序状态。过度增生的终末支气管呈团块样，正常肺泡发育受阻。有正常血液供应，正常支气管间无交通，可与正常肺组织交通。CPAM具体的发病机制尚不完全清楚，Stocker等[2]首先提出CPAM可能与支气管闭锁相关，即所谓的支气管发育异常闭锁学说。Buchmiller等[3]和Moerman等[4]从CPAM病例的尸检中发现有节段性支气管闭锁或缺如，则认为是支气管闭锁导致支气管过度增生，并推测CPAM是肺发育过程中细胞增生和凋亡的结果。其他还有报道生长因子神经胶质细胞衍生营养因子、血管内皮生长因子等表达异常的学说及ACSL5、Wnt2B等基因因子及序列表达异常的学说[5,6,7,8,9,10]。目前普遍认为是胚胎发育时期某些因素的作用使正常肺组织多囊样增殖和终末支气管异常发育，但具体细节仍然是需要研究的问题。早期CPAM分为1、2、3型，2002年又增加了两种新的亚型分型，即0和4型。①0型：累及所有肺叶，患病率<2%，常伴有严重的心脏畸形，存活率低。②1型：大囊肿型，单腔或多腔囊肿，直径>2 cm。患病率为60%～70%，不伴其他畸形，临床症状由增大囊肿压迫周围正常肺组织，导致新生儿呼吸衰竭，通常出现在新生儿出生后1周内。③2型：小囊肿型，由多个直径<1 cm的小囊肿构成。患病率为15%～20%，此种类型CPAM可伴发多种先天畸形，如食管闭锁、气管食管瘘、肠闭锁，以及骨骼和中枢神经系统发育异常等。④3型：由多个直径<0.5 cm的极小囊肿构成。患病率为5%～10%，此型多见于男性患儿。⑤4型：外周薄壁囊肿，直径>7 cm。患病率<10%，此型多转变为无症状含气囊肿或自发性气胸。这些分型的细化对其病理诊断、进一步认识发病机制及临床诊断有帮助，但是目前要求在术前做出完全准确的(病理分型)诊断还是显得比较繁琐，也不太客观，部分内容与临床实践的关系及意义也还有待商榷。无论术前用什么检查方法，准确的分类常常还是需要依靠术后的病理检查结果来证实。因此，在临床实际工作中，不应该强求术前有完全准确的病理分型诊断。因为有时可能为此延误诊治，所以应该以帮助制定治疗方案作为临床诊断的目的与原则。
现在对CPAM的产前诊断主要是依赖于超声检查，定期连续的产前超声检查可动态了解胎儿发育的各项指标，也可帮助了解疾病的严重程度及判断预后，以便采取相应的措施，减少不良妊娠的出现。CPAM可以在妊娠15～16周出现，多数是在妊娠18周后，产前超声可用于各种类型CPAM，其主要表现为胎儿单侧或双侧胸腔内见无回声、高回声或混合性回声区。超声可显示异常肿块，结合孕周、包块数量、位置、大小、血供来源、包块与胸廓体积比等。一般CPAM通常在孕18～20周的产前超声检查中被发现。在怀孕期间，约40%的CPAM增大，一般在妊娠20～26周生长最快，消退通常发生在妊娠的32～34周[11]。微囊性CPAM往往在生长高峰后自发消退，而大囊性病变一般不会消退。在美国，多达50%产前诊断为CPAM的胎儿出生时病变消失。然而，这并不意味着病变已经消退。相反，其超声表现在怀孕后期变得越来越接近于正常肺组织[12]。由于病变存在增大和随后消退的可能，CPAM胎儿需要定期超声检查。
产前超声检查的意义不仅在于监测肿块是否存在，还可检查是否有并发症，帮助了解病变的预后与转归，以及帮助确定治疗方案及时机的选择。目前采用经超声检查定量计算病变体积与头围比(volume to head circumference ratio，CVR)，然后根据CVR计算的病变大小帮助预测预后。当CVR>1.6时，一般预示胎儿发生肺积水的可能性显著增大，如果没有胎儿肺积水发生，存活率可接近100%[13]。所以，产前超声检查以及由此得到CVR来帮助判断预后的运用越来越广泛，对临床诊治工作具有非常积极的意义。虽然CVR还需要改进，但仍然不失为一种比较客观的参考数据，目前运用产前超声检查并计算CVR对帮助手术与判断预后的价值值得肯定、推广。
当然，超声检查存在一些局限性，比如孕妇的体型(肥胖)、羊水量、胎儿肺部气体、胸廓及肩胛骨等因素可能影响检查结果，对肺组织深部病变未累及胸膜的疾病应用也受限。当超声诊断不明确或者需要更多诊断信息时，则磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查所示的软组织图像分辨率更高，还能进行多平面、大视野成像获得胎儿器官清晰图像，检查时只需要屏气即可获得高质量的图像，因此MRI在CPAM的诊断与鉴别诊断，以及检测胎儿的其他先天性肺部疾病中也有重要的应用价值。但是，并非MRI检查就完全准确，比如操作人员的操作技术、胎儿自身发育状况及对血管病变显示能力低等，也会影响检查结果。另外MRI设备较昂贵，检查过程复杂，在基层医疗机构的运用受限。因此，一般MRI检查主要用于超声检查受限或者检查结果不准确的情况下，不应该作为产前常规检查。
出生后，无症状的婴儿其病变可能持续缩小甚至消失，有资料显示只有5%的产前诊断病例会出现如呼吸道感染等症状[13,14,15]。出生后由于减少了检查对儿童生长发育影响的顾虑，X线与CT检查均可是CPAM患儿的有效检查方法，目前的低剂量CT技术可比较准确地显示病变大体位置、范围，还可以观察囊性病变的囊壁形态及病变与支气管的关系等，射线影响也降低[16]。新生儿期的CT检查结果可以帮助评估病情的严重程度、制定处理措施。MRI相对昂贵，患儿接受检查时一般还需要运用镇静剂以辅助检查，不宜首选。大部分新生儿出生时无症状，且病变在其最近的产前超声检查中逐渐变得不可见。因此，对产前超声检查发现的新生儿CPAM患儿进行影像学检查应该成为标准流程，比如90%的英国和加拿大医生要求患儿在6月龄时做CT检查，在美国则于6周时即做CT检查，出生后影像学检查可帮助发现高风险因素的患儿，从而帮助判断是否应该选择进行手术。但是不应否认胸腹部X线片的作用，尤其在CT检查不能准确区别其与先天性膈疝的时候，也许消化道造影检查可提供特别的帮助，不应放弃。
CPAM在过去是罕见的疾病，一般是偶然情况下或者出生后出现症状时被发现，通常病变较重或者伴有严重并发症，过去倾向于积极的手术干预。随着产前诊断技术的提高，许多微小病变也能够被发现，CPAM的诊出率不断提高，产前诊断的CPAM逐渐变得不那么罕见。但是，95%产前诊断的CPAM并不需要产前干预[17]。在发现可能导致胎儿死亡的大病变，例如纵隔移位、胸腔积液、羊水过多和胎儿积水等时，则对CPAM胎儿可能需要产前干预；综合评估胎儿的心脏功能，宫内治疗胎儿肺巨大囊性病变可以达到良好的围产期结局[18]。如果无严重并发症且不影响生存，一般可待出生后再行干预。只有极小部分的病例会在新生儿期出现症状并需要早期手术干预，相关报道指出产前诊断的病例大概有5%会在新生儿期出现如呼吸道感染等症状[14,15]。对出生时无症状的新生儿，如果进行影像学检查发现了高风险因素，包括病变累及肺叶范围>20%，双侧病变，多灶性囊性畸形病变和胸膜肺母细胞瘤的家族史，则应该考虑选择手术处理，肺叶切除术或肺段切除术仍然是CPAM的标准切除方法，现在可以通过胸腔镜或开胸手术进行，儿童机器人胸腔手术也在逐渐开展，使手术创伤进一步降低。
目前主要的争议是对无症状CPAM患儿的最佳治疗时机及手术指征，随着越来越多的病变在产前超声检查被发现，无症状CPAM的临床表现和后期演变有很大的差异，从早期呼吸窘迫，再到完全无症状的病变。对于无症状的CPAM患儿，文献检索显示70%的诊疗中心仍以手术切除病变为主[19]。
现在对于无症状病例手术指征的争论焦点主要是：①恶变风险；②并发症风险，如感染和气胸；③早期切除病变后代偿肺组织的再生长潜力；④手术风险。
临床实践和文献资料显示，CPAM患儿的恶变情况只是极少数，与CPAM病变相关的恶性肿瘤为肺母细胞瘤和细支气管肺泡癌[20,21]。过去肺母细胞瘤和1型CPAM在影像学检查中难以鉴别，但现在发现临床和影像学特征有助于1型胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma，PPB)与CPAM的鉴别，而且肺母细胞瘤通常和肿瘤家族史相关，临床常表现为气胸和胸腔积液，与肺气道畸形病变是有差异的[22,23,24,25]。而细支气管肺泡癌仅由1型CPAM转变。突变细胞非典型增生为细支气管肺泡癌(非侵袭性)，并最终转化为腺癌(侵袭性)，但目前只有少量相关报道[26,27]。而且也有报道指出预防性手术切除病变并不能减少恶变风险；早期手术切除肺囊性病变后，仍有发生腺癌和肺母细胞瘤的可能[28,29]。比如有文献报道肺囊性病变和肺部恶性肿瘤的相关性，在10年内129例肺囊性病变患儿中有5例证实为肺母细胞瘤，但均非产前诊断；研究中的所有患儿均未发现恶变病例；因此提出预防性手术切除病变并不能减少恶变风险，对于单个病变和无肿瘤家族史的患儿，在为了避免恶变而考虑行手术治疗时需要慎重[30]。
CPAM患儿最常见的并发症是肺部感染，文献报道出现肺部感染的比例为3%～5%[31,32]。有研究发现约有25%无症状且产前诊断为CPAM的患儿在出生后相继出现症状，出现症状的年龄中位数约为7.5个月，往往在6～7个月左右首次出现[30]。还有随访发现2岁以后肺部感染的病例数显著减少[25,26]。对119例产前诊断为CPAM的患儿进行随访，其中51例接受手术；68例未手术而随访观察，随访时间的中位数为9.9年(范围为5.2～18.0年)，CPAM 36例，隔离肺27例，混合病变5例；68例中7例被排除诊断(其中4例病变通过CT检查证实病变持续缩小)，8例失随访，1例于其他医院继续随访，其余52例均未出现临床症状，也没有发生反复感染和出现恶变风险的手术指征[31]。另外上述研究中提到的<2岁的CPAM患儿较>2岁CPAM患儿的肺部感染数量更多的情况，目前并没有CPAM患儿与一般儿童(0～18岁的正常健康儿童)呼吸道感染发生率的对比资料分析。而我们在临床日常实践中所见，即使无CPAM存在，<2岁的儿童也是比较容易发生呼吸道感染的年龄阶段。因此<2岁的CPAM患儿肺部感染的数量较>2岁的CPAM患儿多，这个情况究竟是由于CPAM引起，还是因为<2岁的CPAM患儿自身免疫力还没有建立完善，目前尚不清楚。目前的资料还不足以证实年龄<2岁的CPAM患儿较一般儿童容易发生肺部感染，相关结论还需要大数据的证据支持。
关于早期手术切除病变后肺组织的代偿再生长潜力较高方面的观点是基于在过去认为年龄越小，肺泡组织的再生长越容易。但现在的研究发现，肺泡生长更多见于青春期，而且直至21岁左右还有肺组织发育生长的证据[32]。因此，这个理由也需要再追踪和考证。有学者发现对无症状患儿出现症状后再行手术治疗比在其无症状时期即行手术治疗的手术风险高[33]。这个问题应该无争议，出现症状后进行手术确实比在患儿无症状时间进行手术的风险高，但手术本身也存在一定风险，无论是什么年龄、采用何种手术方法，总是有创的。但是，文献报道也显示，大约5%的无症状患儿在术后发生并发症，例如漏气、感染、积液和死亡[18]。因此，不能笼统地说一旦发现了CPAM，就应该进行手术，而且越早越好。对于症状明确的患儿，手术指征也明确，则应该积极考虑手术处理；对无症状的CPAM患儿，鉴于上述理由，还是应该以患儿为中心，严格掌握手术指征(尤其是连续追踪检查提示病灶已经确实缩小，或者稳定而无任何症状者)，适当的追踪观察是必要的。
在过去的几十年，先天性肺部畸形的诊断和治疗已经发生了很大的变化。关于临床实践中CPAM的转归和预后、诊断程序、手术适应证与手术时机的掌握，国内外仍然有激烈争论，还需要进行多中心、大数据的研究解决。但是，综合上述资料可以看出：尽管目前存在争论，尚未明确选择性切除CPAM的最佳年龄，但是手术时机在很大程度上是基于医生的建议，而产前准确评估和对家长的宣教十分重要。由于肺部感染等并发症的发生率并非想象中那么高，而且2岁龄后患儿的感染率显著下降；CPAM实际的恶变发生率也极低，不足为虑，而且在出生后行影像学检查可以发现高风险因素的患儿，包括病变累及肺叶范围>20%，双侧病变，多灶性囊性病变和PPB的家族史等情况；对CPAM患儿可结合相关情况，明确诊断后再进行选择性手术。对于产前诊断的无症状CPAM患儿确实可以保守观察，至少观察至6月龄左右再考虑是否需要行手术治疗是有循证依据的，也是安全有效的。另外，虽然微创减少了手术的创伤，但现在的研究已证实直至青春期以后仍然存在肺发育的过程，微创不应该成为尽早手术可以减少对肺发育影响的理由，而应该根据患儿的实际情况，尤其是坚持以患儿本身的利益为准来考虑具体的手术指征[31,34]。
所有作者均声明不存在利益冲突
