外周神经母细胞性肿瘤(peripheral neuroblastic tumors，pNT)是儿童常见的肿瘤性疾病，其发病机制复杂。该肿瘤因其生物学异质性，临床表现、病理类型呈现多样化，预后因其危险度分层不同而差异巨大。传统的治疗方法对高危患儿效果不佳，对该病的研究一直是医学界的热点和难点。免疫治疗的出现在一定程度上改善了高危患儿的预后。本文就近年来对pNT的研究进展及热点，包括发病机制、病理类型、诊断、危险度分层、预后和免疫治疗进展等进行综述。
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外周神经母细胞性肿瘤(peripheral neuroblastic tumor，pNT)是儿童最常见的颅外实体肿瘤，占儿童所有恶性肿瘤的8%～10%，其病死率占15岁以下儿童恶性肿瘤病死率的12%～15%[1,2]。它起源于原始神经嵴细胞，主要发生于交感神经链分布的区域，约65%的肿瘤发生在腹部，其中至少50%发生在肾上腺髓质，其他一些常见部位包括颈部、胸部和盆腔[3]。没有明确的文献显示它的发生与环境因素存在确定的相关性。然而越来越多的研究表明，遗传学改变是促使其发生发展的重要因素[4,5,6]。最近，在人smarcb1缺陷的多能干细胞(human pluripotent stem cells，hPSCs)模型研究中发现pNT同样存在胚胎干细胞(embryonic stem cell，ESC)样信号的激活，它的活化引起基因和表观遗传的改变，从而导致胚胎性肿瘤(embryonal tumors，ETs)的发生[4]。Ahmed等[5]和Nakagawara等[6]罗列了pNT常见的遗传学改变如1p、3p、14q的缺失和17q的获得及11q的畸变等，其中ALK和PHOX2B基因的突变是家族性pNT两个主要的因素。
pNT是来源于原始神经嵴细胞的胚胎性肿瘤，组织学上形成巢团状结构，在不同的分化阶段，内含不等量的纤维及施万细胞。应用国际神经母细胞性肿瘤病理分类(international neuroblastoma pathology classificadion，INPC)标准进行分类，将pNT分为4类：①神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)，可分为未分化型、分化差型和分化型；②混杂型节细胞NB；③节细胞神经瘤；④结节型节细胞NB。NB与结节型节细胞NB预后不良。结合年龄及核分裂，核碎裂指数(mitosis karyorrhexis index，MKI)又可分为组织预后良好组(FH)及预后不良组(UH)。根据INSS国际分期系统，pNT分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅳs期。目前经过优化的国际神经母细胞瘤危险因素分期系统(international neuroblastoma risk group staging system，INRGSS)利用IDRFs技术(image-defined risk factors，IDRFs)进行预治疗分期能够更好地评估手术的可行性和术后并发症[7]。目前对pNT而言，病理组织学诊断仍然是金标准。有时未分化的NB在组织学上容易和其他的小蓝圆细胞肿瘤混淆，还需借助免疫组织化学检测加以鉴别。常用的免疫组织化学检测指标包括酪氨酸羟化酶、Nb-84、P物质、cyclin D1以及神经内分泌标记如Syn、NSE、PGP9.5、CD56等。最近，一种免疫组织化学指标Phox2b被证实和Syn相似，对NB同样具有很高的特异性和敏感性[8]。
危险度分层对pNT的治疗策略具有决定性意义，不仅可以降低低危患儿的过度治疗，而且可以弥补高危患儿治疗不足的问题。根据2015年《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》，NB分为低危、中危和高危，具体分层取决于肿瘤的病理组织类型、分期、年龄、N-myc的扩增情况等[9]。近期，荷兰癌症机构的研究者进行了一项基于人群关于高危NB患儿发病率和预后的研究，结果显示患儿确诊该病的中位年龄为21个月，无明显性别差异[10]。大部分患儿被诊断为该病时已处于Ⅳ期，占52%；Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳs期分别占28%、12%、8%。年龄<18个月的患儿，诊断时大多处于Ⅰ期和Ⅱ期(41%)、Ⅳ期(26%)；年龄≥18个月的患儿，诊断时多处于Ⅳ期(73%)。处于疾病不同分期的患儿5年无事件生存率差别较大，其中Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳs期生存率分别为(93±2)%、(70±5)%、(84±6)%，Ⅳ期生存率为(35±3)%。遗传学改变是另一个与疾病进展及预后相关的重要因素。其中N-myc基因扩增最为常见，约20%～30%的pNT患儿体内可以检测到该基因扩增；染色体的改变在pNT也较为常见，包括1p、11q的杂合性丢失及17q的获得等[11,12]。这些基因或染色体改变与疾病的不良预后相关。另有研究表明，ALK或N-myc蛋白的高表达是NB患儿不良预后的独立因子，而且能够预测非N-myc基因扩增或者非高危患儿的不良预后[13]。
目前pNT的常规治疗方法有手术、化疗、放疗，具体的治疗方式取决于患儿的危险度分层。低危患儿手术治疗效果良好，中危或进展期患儿需要辅以化疗。对高危患儿而言，尽管将这些治疗方法单独或联合使用，但是由于多重耐药(multiple drug resistance，MDR)的发生和微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)难以完全清除，导致约40%的高危NB患儿最终因治疗失败，复发而死亡[14]。尽管常规治疗方法对高危患儿有一定的效果，但是这部分患儿依然面临较高的复发率和病死率的难题，并且治疗的副作用也降低了患儿的生存质量。随着人们对pNT发病机制的进一步了解，免疫靶向治疗引起了越来越多研究者的广泛关注。
神经节苷脂(ganglioside，GA)是哺乳动物细胞中寡糖部分含有唾液酸的一系列糖磷脂，是真核生物细胞膜的重要组成部分。GA根据其所含唾液酸残基数目的不同，可分为单唾液酸神经节苷脂(monosialogangliosides，GM)、双唾液酸神经节苷脂(disialogangliosides，GD)、三唾液酸神经节苷脂(trisialogangliosides，GT)及四唾液酸神经节苷脂(quadisialoganglsides，GQ)等。GA是由神经酰胺(ceramide，Cer)在神经酰胺β-葡萄糖基转移酶、GM3合成酶、GD3合成酶等的作用下逐步加入单糖合成的，主要包括"a"和"b"两条主要途径。在GM3合成酶作用下，"a"通路合成分子GM3、GM2、GM1a、GD1a、GT1a；在GD3合成酶的作用下，"b"通路合成分子GD2、GD3、GD1b、GT1b、GQ1b。GA广泛分布于全身各组织细胞膜的外表面，以黑色素细胞、神经母细胞、星形细胞及皮肤等神经外胚层起源组织含量最丰富。它通过激活或抑制受体二聚化和磷酸化调节癌细胞RTK信号通路，参与肿瘤细胞的增殖、迁移、血管生成和肿瘤转移[15]。GA不但广泛参与多种细胞生物学进程，并通过抑制和激活相应分子改变肿瘤微环境影响其进展[16,17,18]。目前对GA种类研究较多的是GM和GD，GM能否作为肿瘤等疾病免疫治疗的靶点取决于肿瘤的类型，但是GD依然是免疫治疗的良好靶点，特别是与药物联合应用[19]。
与正常神经组织相比，NB表面高表达GD2分子[20]。近年来，基于GD2分子的免疫疗法在儿童神经母细胞性肿瘤治疗领域发展迅速。一种用于治疗高危NB的抗GD2抗体药物"Dinutuximab"已经由美国FDA批准上市，用于联合治疗儿童高危NB。目前共有多种抗GD2抗体投入使用，分别为鼠源性抗体(14G2A和3F8)、人鼠嵌合型抗体ch14.18、人源性抗体(hu3F8、hu14.18K322A)及hu14.18-IL2[21]。它们已经被证实对骨和骨髓转移性肿瘤而非实体肿瘤更有效。对于其联合IL-2或者GM-CSF等细胞因子能增强抗GD2抗体依赖性和补体依赖性细胞毒作用的研究结果不一，相反联合使用可能会增加毒副作用如神经痛、发热、过敏反应、血小板减少、毛细血管渗漏等[22]。因此使用抗GD2抗体治疗NB仍需根据患儿病理组织学类型中肿瘤细胞GD2的表达情况、个体对药物的反应及其耐受性。
随着各国研究者对pNT的深入研究，一些新的治疗方法开始出现。基于GD2-CART细胞免疫治疗NB具有临床效果，它能够诱导肿瘤缓解，改善患儿的生存状况[23]。极光激酶抑制剂在临床前期和临床试验中均显示出对难治性和晚期肿瘤患儿有效，且耐受性可接受[24]。该制剂特别是在N-myc扩增和TP53野生型的NB患儿治疗中很有前景[25]。另一项研究显示，小分子抑制剂YK-4-279能够破坏NB细胞的有丝分裂进程，克服耐药性，并且与有丝分裂抑制剂如长春新碱、紫杉醇、极光激酶抑制剂(MLN8237/Alisertib)等联合使用具有协同作用，对治疗高危和复发性NB具有很大的潜力[26]。
尽管pNT的免疫治疗策略取得了一定程度的进展，但是复发仍然是高危患儿死亡的主要原因。目前大多数的免疫治疗是基于肿瘤细胞表面抗原，如部分NB高表达GD2抗原，可以使用靶向免疫分子或细胞进行治疗。节细胞NB表达PD-1/PD-L1，可以尝试使用PD-L1制剂治疗这一病理类型的神经母细胞性肿瘤[27]。非N-myc基因扩增的NB高表达受体酪氨酸激酶样孤儿受体(ROR1和ROR2)，未来可以用ROR1/ROR2单克隆抗体和ROR1/ROR2 CART进行靶向治疗[28]。如果能弄清楚pNT的不同病理类型特别是高危患儿肿瘤组织学类型细胞表面特异性抗原的存在情况，免疫靶向治疗在pNT的治疗中将会发挥巨大的作用。
综上所述，pNT作为儿童常见的实体肿瘤，其发病机制较为复杂，临床呈现生物学异质性。据其危险度分层不同，差异较大，低危患儿预后良好，高危患儿预后较差。尽管目前针对NB患儿治疗方式众多，但是高危患儿依然面临肿瘤高复发、高病死率的困境。免疫治疗的出现在一定程度上改善了患儿的预后。随着精准医学的发展，个体肿瘤二代测序技术的提高，新的靶向肿瘤细胞抗原的发现，更多的靶向治疗方法将会问世，如新型的免疫治疗制剂、异体造血干细胞移植、基因治疗等。届时，对于高危NB患儿而言，生存质量将会得到明显的改善。
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