探讨非选择性加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)管理策略在泌尿外科患儿围手术期应用的安全性、可行性和有效性。
回顾性分析中山大学附属第六医院泌尿外科2018年7月至2018年12月收治的142例泌尿患儿非选择性围术期ERAS管理的临床资料。其中，男134例，女8例；年龄为(5.05±3.63)岁，范围在14 d~14岁。手术方式包括开放手术68例(47.9%)，腹腔镜手术55例(38.7%)，泌尿腔道内镜手术19例(13.4%)；三、四级手术122例(85.9%)。收集患儿围手术期资料，分析患儿术后住院时间、首次大便时间、术后当天(D0)饮食、D0离床活动、术后并发症等一般情况。
患儿术后当天(D0)出院12例(8.5%)，术后第1天(D1)出院74例(52.1%)，术后住院时间为(1.94±2.02)d；首次大便时间(0.46±0.57)d；D0恢复饮食141例(99.3%)；D0离床活动138例(97.2%)；非计划手术0次；30天再入院5例；术后整体并发症发生率为7.7%(11/142)，其中Clavien-Dindo分级Ⅰ级5例(3.5%)、Ⅱ级6例(4.2%)，无Ⅲ 、Ⅳ 、Ⅴ级并发症。
在泌尿外科小儿患者非选择性实施围术期ERAS管理是安全可行的，有助于患儿更快恢复。
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过去20余年，围手术期加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)管理发展成为一种标准化管理模式，有助于改善手术结局和管理效率[1]。在成人中，ERAS方案的实施可以缩短住院天数，降低并发症发生率，提高患者满意度[2]。虽然ERAS已经发展为成人围手术期管理最有效的模式之一，但是针对ERAS在儿童中应用的研究却很少[3]。儿童较成人更加脆弱和敏感，面对传统围手术期处理所产生的生理应激和内环境紊乱也更加严重[4]。因此，优化小儿围手术期管理非常重要和迫切。中山大学附属第六医院在数年实践的基础上，搭建了泌尿外科多学科团队加速康复管理工作平台，自2018年7月开始在对患儿实施非选择性全病种、全术种ERAS管理，现报道如下。
中山大学附属第六医院泌尿外科2018年7~12月共收治尿道下裂、鞘膜积液、隐睾、隐匿性阴茎、肾盂输尿管连接处狭窄等手术患儿142例。其中，男134例，女8例；年龄为(5.05±3.63)岁，范围在14 d~14岁。手术方式包括开放手术68例(47.9%)，腹腔镜手术55例(38.7%)，泌尿腔道内镜手术19例(13.4%)；其中三、四级手术122例(85.9%)。
搭建外科医生、儿科医生、专科护士、营养师、康复治疗师、药剂师和麻醉医生共同参与的多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)合作平台。MDT团队根据成人ERAS方案和现有儿童ERAS研究报道[5]。设计制定泌尿外科患儿非选择性全病种和全术种MDT-ERAS方案，包括术前、术中和术后3个阶段(表1)。所有患儿均采用围手术期MDT-ERAS方案管理。患儿安全出院的标准为能够耐受常规饮食，辅助下可适当活动，口服止痛药可以充分镇痛[6]。
泌尿外科患儿非选择性围手术期MDT-ERAS管理方案
泌尿外科患儿非选择性围手术期MDT-ERAS管理方案
| 时间点 | 项目 | 具体内容 |
|---|---|---|
| 术前 | 评估 | 营养状态、血栓风险、恶心呕吐风险评估；内科疾病评估与优化、感染的评估与防治 |
| 咨询教育 | ERAS流程、出院标准；患儿和家长角色、目标 | |
| 饮食 | 常规饮食至术前6 h，饮水至术前2 h；术前2 h碳水化合物负荷(≤1岁喝水) | |
| 肠道准备 | 避免机械性肠道准备 | |
| 术前用药 | 避免使用抗焦虑药；术前30 min~1 h预防性使用抗生素 | |
| 术中 | 护理 | 保温，调节室温，减少暴露，使用保温毯 |
| 麻醉 | 使用短效麻醉，减少阿片类药物使用；多模式镇痛，硬膜外麻醉、区域神经阻滞、伤口局部麻醉；目标导向的液体管理，避免液体过负荷 | |
| 术后 | 手术 | 微创、有效、层面外科手术；避免常规使用鼻胃管、吻合口周围引流管 |
| 预防恶心、呕吐(托烷司琼)；无恶心呕吐，早期恢复饮食，层级过渡至正常，限制静脉补液；早期离床活动，早期康复训练；术后NSAID为主的多镇痛模式；尽早拔除胃管(一般手术结束)、引流管 |
注：ERAS，加速康复外科；NSAID，非甾体抗炎药
收集患儿术后住院时间、首次大便时间、术后当天(D0)饮食、D0离床活动、术后30 d内再入院例数、术后并发症等一般情况。采用Clavien-Dindo分级评价术后发症情况，分为Ⅰ~Ⅴ级：①Ⅰ级为出现不需要药物、内镜、外科等处理的并发症，但包括退烧、止吐、止痛、电解质等一般性对症处理药物，包括切口局部感染、理疗等处理；②Ⅱ级为切口感染需抗生素治疗、输血、全肠外营养、药物(不含Ⅰ级所用药物)；③Ⅲ级为需外科、内镜、介入放射治疗等进一步处理，其中Ⅲa不需要全身麻醉处理，Ⅲb需要全身麻醉；④Ⅳ级为危及生命的严重并发症，包括中枢神经系统并发症、ICU监护处理，其中Ⅳa为单器官功能不全，Ⅳb为多器官功能不全；⑤Ⅴ级为死亡[7]。
本组患儿术后当天(D0)离床活动138例(97.2%)，D0恢复饮食141例(99.3%)，D0出院12例(8.5%)术后第1天(D1)出院74例(52.1%)。术后住院时间为(1.94±2.02)d，首次大便时间为(0.46±0.57)d。无非计划手术。术后30 d内再入院5例(3.5%)，其中3例发生在开展ERAS的第一个月，另2例发生于之后的月份。再入院原因为伤口感染3例和泌尿系统感染2例，经抗感染治疗均治愈。术后整体并发症发生率为7.7%(11/142)，其中Clavien-Dindo分级Ⅰ级5例(3.5%)、Ⅱ级6例(4.2%)，无Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级并发症。本组患儿常见手术类型术后恢复情况见表2，少于5例的手术类型限于篇幅未列入表中。
泌尿外科患儿主要手术类型ERAS管理术后恢复情况(Mean±SD)
泌尿外科患儿主要手术类型ERAS管理术后恢复情况(Mean±SD)
| 手术分类 | 例数 | 术后住院时间(d) | 首次大便时间(d) | 术后当天饮食(例) | 术后当天离床活动(例) | 非计划手术(例) | 术后30 d内再入院(例) | 并发症(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹腔镜鞘状突高位结扎 | 21 | 0.67±0.58 | 0.38±0.59 | 21 | 21 | 0 | 0 | 0 |
| 腹腔镜隐睾下降固定 | 18 | 1.06±0.24 | 0.39±0.50 | 18 | 18 | 0 | 0 | 1 |
| 腹腔镜肾盂输尿管离断成形 | 10 | 2.20±1.23 | 0.90±0.32 | 10 | 9 | 0 | 1 | 1 |
| 隐匿性阴茎矫治 | 36 | 1.22±0.64 | 0.36±0.49 | 36 | 36 | 0 | 1 | 2 |
| 尿道下裂成形 | 21 | 3.62±1.47 | 0.57±0.60 | 21 | 20 | 0 | 2 | 3 |
| 阴茎下曲矫正 | 5 | 3.00±1.58 | 0.40±0.55 | 5 | 5 | 0 | 0 | 0 |
| 输尿管支架去除/膀胱镜检 | 14 | 1.43±0.85 | 0.14±0.36 | 14 | 14 | 0 | 1 | 1 |
ERAS的有效运作需要依靠多学科团队合作，可分术前、术中和术后3个阶段，每个阶段采用多模式的干预，维持生理稳态，降低手术应激。虽然这一新的围手术期管理模式展现了很大潜力，但国内组建ERAS-MDT团队的医院较少，且受限于医院资源(人员、经费、场地和教育)和团队的协作程度，ERAS的应用受到了限制[8]。我院泌尿外科在ERAS-MDT组建的过程中得到了医院和相关科室的大力支持，为能够在泌尿外科患儿中顺利开展ERAS管理奠定了基础。
到目前为止，围手术期ERAS管理报道和经验主要来自成人，在小儿泌尿方面的应用经验较少，尤其是国内应用报道更加稀少[9]。在成人中，ERAS方案主要是对围手术期已有的管理方式的优选和组合，而不是创建新的项目。这是其在成人中能够成功应用的关键原因之一，也是能够在儿童中推广应用的重要基础[10]。当然为了满足患儿围手术期的独特需求ERAS中的一些要素需要修订[11]。虽然小儿ERAS方案应用的研究有限，但一些心脏手术、结直肠手术、泌尿重建手术的研究仍能证明其安全性、可行性和潜在有效性[12,13]。并且在以往的研究中ERAS中的一些独立要素也验证了其有效性和安全性[14]。一项调查显示，超过80%的小儿外科医生都对ERAS有所了解，并在工作中都运用了ERAS中的某些要素[15]。结合前期的实践，我们首次实施泌尿外科患儿非选择性全病种、全术种ERAS方案管理的时机已经成熟。
ERAS的目标是减少对患儿生理干预，降低围手术期生理应激，加速回归日常生活。传统围手术期管理患儿术前需要禁食12 h，禁饮4 h，术后肛门排气或出现肠鸣音才开始恢复饮食，体力恢复才开始下床活动[4]。采用参考文献4中ERAS管理方法，将术前禁食和禁饮时间分别缩短为6 h和2 h，缩短饥渴持续时间，本研究中97.2%(138/142)和99.3%(141/142)的患儿能够在术后当天下床活动和恢复饮食。早期饮食和活动也有助于胃肠功能的恢复，患儿大便恢复较快。这样不仅可以减少不必要的静脉输液，减轻患儿的痛苦，在多模式镇痛的保证下，患儿术后住院时间也得到缩短。一些行尿道下裂成形、肾盂输尿管离断成形等复杂手术的患儿，在传统围手术期方案管理下，一般术后需要住院1~2周[15,16]。采用ERAS管理后，患儿术后住院时间缩短，本研究肾盂输尿管离断成型术后患儿住院时间(2.20±1.23)d，较同类研究(5.6±3.4)d更短[17]。因此采用非选择性ERAS管理，有助于患儿更快恢复。当然其优势的大小还需要后续对照研究来证实。
成人实施ERAS管理被证实是安全可靠的，既不增加并发症发生率，也不会因为缩短了住院时间，而增加再入院率，甚至能降低并发症发生率和术后30天内的再入院率[2]。我们实施小儿非选择性ERAS管理的数据显示术后30天内再入院5例，入院原因都是术后继发感染，其中3例发生在开展ERAS的首月，经升级预防用抗生素级别，之后的5个月总共只发生2例。从并发症上看，整体并发症发生率为7.7%(11/142)，均为Clavien-Dindo分级Ⅰ级或Ⅱ级轻度并发症，无严重并发症和非计划手术。
总体上看，ERAS方案为患儿和家属广泛接受，没有拒绝执行的记载。通过术前咨询，患儿或家属可以更加明确自己的角色和出院目标，从而更加配合ERAS的管理[18]。本回顾性研究的局限在于没有具体量化和记录患儿参与ERAS要素的情况。本研究初步显示，对于泌尿外科患儿，实施非选择性ERAS是安全可行的，有助于患儿更快恢复。但本研究涉及肠道的手术较少，对于非选择性ERAS应用到肠道手术的安全性还需进一步探索。
所有作者均声明不存在利益冲突
