探讨胃镜下钳夹治疗复发性气管食管瘘(recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF)的技术要点，评估治疗效果及预后情况。
回顾性分析2019年5~11月复旦大学附属儿科医院采用胃镜下钳夹治疗4例rTEF患儿的临床资料。4例患儿中，男女各2例，接受胃镜下钳夹治疗的年龄为5月龄至6岁，体重为4~16.5 kg。4例患儿均为食管闭锁(esophageal atresia，EA)一期根治术后，其中2例为Ⅲb型，1例为Ⅲa型；另1例初次手术于当地医院完成，具体分型不详。
4例rTEF患儿存在5处TEF，共进行7次胃镜下钳夹术，手术时间9~46 min。其中2例患儿分别钳夹1次后瘘口愈合；1例存在2处瘘口的患儿钳夹3次后愈合；另有1例患儿钳夹2次后仍存在rTEF，进行手术治疗后治愈。3例内镜治疗成功的患儿分别随访4~7个月，呛咳、反复肺炎等症状消失，复查食管造影及胃镜未见TEF复发，手术治疗和随访过程中均无其他并发症发生。
胃镜下钳夹治疗EA术后rTEF安全，短期随访具有良好疗效，可作为治疗该疾病的一种新的手术选择。
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复发性气管食管瘘(recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF)是食管闭锁(esophageal atresia，EA)术后常见并发症，发生率约在3%~20%[1,2,3,4,5,6,7]。再手术是目前rTEF的常规治疗方法，手术方法包括传统开放手术以及胸腔镜手术[8,9]。rTEF多与术后早期吻合口漏、局部感染有关，所以多数情况下局部瘢痕化、粘连严重，因此再手术过程往往时间长，创伤大。另外，术中寻找瘘管通常较为困难，少数患儿存在多个瘘管，或瘘管的某一端存在2处开口，易因遗漏或结扎不全而引起瘘管再复发。据报道，11%~23%的rTEF患儿再手术后仍会再次复发[9,10]。相对于较高的手术风险和较大的手术难度，很多患儿家属和临床医生难以接受这一复发率。因此，探索更加方便快捷，且创伤小、恢复快的治疗方法有非常重要的临床价值。本中心尝试采用钛夹夹闭食管瘘口的方法治疗EA术后rTEF，初步取得了良好的疗效。现通过回顾性分析2019年5~11月于复旦大学附属儿科医院接受胃镜下rTEF钳夹术EA术后患儿4例的临床资料，总结这一方法的操作技术和疗效，为EA术后rTEF的治疗提供一种新的微创治疗选择。
本研究4例中，男女各2例；接受胃镜下钳夹治疗的年龄中位数为14.5个月，范围在5月龄至6岁；体重中位数为7.7 kg，范围在4.0~16.5 kg。4例患儿均为EA一期根治术后，其中2例为Ⅲb型，1例为Ⅲa型；另1例初次手术于当地医院完成，具体分型不详。3例患儿首次手术为胸腔镜EA根治术，1例为经胸开放性EA根治术；其中1例因rTEF行2次修补手术(胸腔镜和开放手术各1次)。末次手术(胃镜下食管扩张除外)与钳夹手术间隔时间中位数为10.5个月，范围在5个月至6年。3例患儿存在不同程度吻合口狭窄，在钳夹手术前行1~3次探条扩张术。1例患儿伴有吻合口处巨大食管憩室和食管裂孔滑疝。患儿详细临床资料见表1。
4例接受胃镜下rTEF钳夹治疗的患儿基本资料
4例接受胃镜下rTEF钳夹治疗的患儿基本资料
| 例序 | 年龄 | 性别 | 体重(kg) | 原发疾病 | 既往手术史 | 时间间隔 | 伴发情况 | 钳夹前准备 | 钳夹次数 | 随访时间 | 临床转归 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 5月龄 | 男 | 4.0 | EAⅢa型 | 胸腔镜一期根治术 | 5个月 | 食管憩室；食管裂孔滑疝；吻合口狭窄 | 扩张1次；空肠营养 | 2 | - | 复发 |
| 2 | 2岁 | 女 | 8.4 | EAⅢ型* | 胸腔镜一期根治术；胸腔镜TEF结扎术；开放性TEF结扎术 | 16个月 | 2处TEF；吻合口狭窄 | 扩张3次；胃造瘘营养 | 3 | 7个月 | 治愈 |
| 3 | 5月龄 | 男 | 7.0 | EAⅢb型 | 胸腔镜一期根治术 | 5个月 | 吻合口狭窄 | 扩张3次；鼻胃管营养 | 1 | 5个月 | 治愈 |
| 4 | 6岁 | 女 | 16.5 | EAⅢb型 | 开放性一期根治术 | 6年 | 无 | 无 | 1 | 4个月 | 治愈 |
注：*，该例患儿首次根治手术于外院实施，具体分型不详；TEF，气管食管瘘
所有患儿在全身麻醉下行气管插管(不带囊)，8.9 mm胃镜(奥林巴斯，型号：GIF-H290)循腔进入食管及胃，逐步退镜，检查食管全长，通过食管瘢痕组织及食管狭窄确定吻合口位置，观察有无异常的凹陷或孔洞，镜头置于吻合口近端，通过气管插管向气管内注入1~2 ml亚甲蓝溶液(1∶15稀释)，手动加压通气，观察吻合口有无蓝色液体漏出，从而明确瘘口位置(图1)。如存在吻合口狭窄无法通过胃镜，可先行探条扩张，每月胃镜检查、扩张1次，至吻合口无须扩张且能通过8.9 mm胃镜，再行瘘口钳夹术，食管扩张期间根据患儿个体情况放置胃管、胃造瘘管或空肠营养管建立肠内营养通路。
经胃镜操作孔置入钛夹(奥林巴斯HX-110QR)或和谐夹(南京微创ROCC-D-26-195)，从瘘口一侧开始，逐个夹闭瘘口边缘皱襞，封闭瘘口。夹闭过程中应尽量夹持较厚的瘘口边缘组织，深度达到黏膜下肌层为宜，相邻金属夹尽量靠近，保持无缝隙闭合瘘口(图2)。再次经气管插管注入亚甲蓝，胃镜观察食管内无蓝色液体漏出，确认瘘管封闭。
3例小婴儿(例1~例3)因预先放置了鼻胃管、空肠营养管和胃造瘘管，术后均未经口进食，麻醉苏醒后6 h均通过管饲进行肠内营养。1例(例4)大年龄儿童未放置营养管，于术后6 h开始进食流质，术后3 d开始进食半流质，术后1周进食软普食。麻醉苏醒后6 h所有患儿均可进行正常日常活动，较小婴儿睡眠时采用头高脚低30°卧位，防止钛夹脱落误吸。除1例患儿术前存在呼吸道感染，术后静脉应用抗生素外，其他3例患儿均无须静脉用药。4例患儿均于术后1~2 d内出院。
4例患儿共5处TEF，行胃镜下钳夹术7次；手术中位时间为25 min，范围在9~46 min。手术过程中及术后均无不良反应，所有钛夹均于术后3~35 d自行脱落并经肛门排出。其中1例患儿因瘘管开口于一较大憩室底部，钳夹2次瘘管仍再次复发，最终通过胸腔镜下憩室及瘘管切除、食管成形术得以治愈。另有1例患儿既往有2次rTEF修补手术史，胃镜下钳夹1次治愈1处瘘管，复查胃镜过程中发现另一部位仍存在1处TEF开口，行2次胃镜下钳夹术后治愈。另2例各有1处rTEF，各行1次胃镜下钳夹术治愈。3例治愈患儿分别随访4、5、7个月，进食呛咳症状消失，复查胃镜或食管造影，均无瘘管复发。
早在1974年，Gdanietz等[11]首次报道尝试内镜下注射组织黏合剂封堵rTEF。目前报道的内镜下治疗方法包括：食管覆膜支架[12,13]、组织黏合剂封堵[14,15]、瘘管去上皮化[15,16]、瘘口夹闭[17]等。由于内镜直径的限制和内镜下专用器械缺乏，目前内镜下治疗儿童TEF的报道多限于瘘管去上皮化和组织黏合剂封堵联合或单独应用[14,15]。虽然内镜下去上皮化和黏合剂封堵的治愈率可达50%，但不管高热量损伤还是化学物质损伤引起的去上皮化均有可能引起气道黏膜的肿胀导致术后呼吸道并发症，部分患儿甚至会出现术后呼吸窘迫综合征，而黏合剂栓子同样可能脱落进入气道引起呼吸道并发症[18,19]。
内镜下钳夹可以克服去上皮化和黏合剂封堵的缺陷，术后并发症明显减少，但同时对钳夹的器械和操作技术要求较高。内镜下钳夹器械主要包括近年来发展起来的Over-the-scope Clip(OTSC)和传统的Through-the-scope Clip(TTSC)两种。近年来，OTSC大量应用于成人气管食管瘘的治疗，并取得了较好的疗效[20,21,22,23]。但目前市面上OTSC的最小直径为11 mm，使其在儿童尤其是婴幼儿中的应用受到限制。另外其价格昂贵、需要专门的配套器械，因而很难在临床上推广应用。TTSC系统即内镜治疗中常用的钛夹，价格便宜、操作方便，广泛应用于内镜下手术创面的闭合。由于钛夹的组织钳合力有限，成人较少将其应用于气管食管瘘治疗。但由于儿童组织相对薄弱，对钳合力要求相对较低，且儿童EA术后rTEF直径多很小，对钳口大小要求不大[15]。因此本中心尝试采用钛夹治疗rTEF并在多数患儿中取得了较好的疗效。Meier等[18]总结多个中心的报道发现，内镜下钳夹治疗TEF的总成功率为60%，平均每处瘘管需内镜下治疗2.1次。本研究4例中，治愈3例，共钳夹5次，成功治愈了4处瘘管，目前的成功率高于既往报道，但由于治疗的例数较少目前仍无法完全确定该方法在治愈率方面的优势。
本组有1例患儿通过胃镜下钳夹治疗2次，未能治愈。通过对该患儿资料的分析，我们推测可能和以下几点有关：①该例患儿食管吻合口处存在一较大憩室(图3)，瘘管开口于憩室底部，憩室内组织结构不健康，瘢痕化明显，可能不利于瘘口的愈合。②该例患儿同时存在滑动型食管裂孔疝，有明显的胃食管反流症状，虽然放置了空肠营养管进行肠内营养，但仍存在明显的胃液反流所引起的呛咳症状，反流的胃液可能对TEF瘘口组织产生不良影响，不利于瘘口愈合。③由于反流和难以控制的肺部感染，该例患儿一直存在明显的咳嗽症状，咳嗽时气道产生的瞬时高压气体可通过TEF冲击食管端瘘口，可能会导致夹闭的瘘口组织撕脱，瘘口重新开放。④该例患儿存在EFTUD2基因突变，该基因突变可导致EA、发育障碍等一系列异常。由于长期的喂养困难，该例患儿营养状况极差，尽管在钳夹前2个月放置了空肠营养管喂养后体重有一定增加，但其在钳夹治疗时(5月龄)的体重仍只有4 kg。严重营养不良必然会在一定程度上影响瘘口的愈合。该例患儿经过2次胃镜下钳夹，憩室及瘘口均无明显变化，综合上述因素考虑再次钳夹治疗瘘口愈合的可能性仍然较小，因此改行胸腔镜下食管憩室切除术、食管成形术，并最终得以治愈。因此，胃镜下钳夹治疗需注意手术指征和手术时机的把握，对于存在呼吸道感染、胃食管反流、营养不良、瘘口周围组织存在憩室、瘢痕严重等不良因素的患儿应慎重或延期采用这一方法。
有效的术前准备能明显改善患儿全身状况和食管局部条件，有利于钳夹后瘘管的愈合。EA术后rTEF患儿多数伴有不同程度的吻合口狭窄，部分患儿rTEF位于狭窄环远端。为便于钳夹操作并防止瘘口钳夹愈合后再次扩张导致rTEF再次复发，我们建议对存在狭窄的患儿应先行食管扩张术，若扩张后1个月复查可通过8.9 mm胃镜再行钳夹。另外，虽然对于年龄和体重没有绝对要求，但较好的营养状态无疑会提高患儿钳夹后的愈合能力。rTEF患儿往往存在各种进食问题，营养状况较差，体重多明显低于同龄儿。因此，对于确诊rTEF的患儿，应根据是否存在胃食管反流，尽早放置鼻胃管、胃造瘘管或空肠营养管进行肠内营养，充分改善营养状况后再行胃镜下钳夹。
rTEF再次复发仍是这一方法面临的主要问题，导致复发的因素除上述患儿方面的手术条件外，胃镜下的操作技巧和围手术期护理也是需要重点关注的部分。钳夹时钛夹应咬合尽量深的组织，防止咬合组织过少引起撕脱和早期脱落，瘘口再次开放。瘘口周围往往会有异常皱襞，可借助皱襞增加咬合深度。EA术后rTEF瘘口一般较小，钳夹范围需超过瘘口边缘，且钛夹间应尽量靠近不留空隙。如直接钳夹难以达到满意钳夹深度，可在瘘口旁3~5 mm处先夹1枚金属夹，人为制造一黏膜皱襞，然后借助皱襞阻力增加瘘口处咬合深度。胃镜下钳夹对操作技术要求较高，因此操作者需有一定内镜操作经验。另外，术后1周内最好采用管饲喂养，如未置入相应喂养管应尽量进食流质，以减少食物对钛夹的拖拽。
内镜下治疗rTEF因其创伤小、恢复快、手术和住院时间短、费用低、可反复操作等优势有望成为未来rTEF治疗的一种新选择。有学者建议TEF患儿可先尝试内镜下治疗，如复发超过2次再考虑手术治疗[19]。本中心病例2的治疗经验提示，多次手术仍反复复发，再次手术难度极大的情况下，也可考虑尝试内镜下钳夹。内镜下治疗rTEF的应用指征目前仍缺乏统一的认识，从现有报道来看，这一方法可作为rTEF手术治疗的一种微创、安全、有效的补充[18,24]。多种手术联合应用来提高治愈率，可能是未来内镜治疗的发展方向，如先对瘘管行去上皮化处理再通过多种内镜下技术钳夹可能有利于瘘管内壁的粘连愈合，并降低复发率[25]。内镜下治疗儿童rTEF目前仍以个案报道为主，缺少大样本的系统研究，如何最大限度地降低复发率仍需大量临床探索加以验证。另外，胃镜下钳夹只能封闭瘘管食管端，理论上治愈的患儿仍存在一气管窦道，患儿是否会因窦道内感染等因素导致瘘管复发，仍需长期随访观察加以验证。
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