探讨距下关节稳定术(extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS)治疗儿童柔韧性平足症的疗效。
回顾性分析2014年1月至2015年3月间收治的11例(21足)柔韧性平足症患儿的临床资料。其中，男8例(15足)，女3例(6足)；年龄(9.7±1.4)岁，范围在8~12.5岁。本组患儿均应用跗骨窦螺钉行EOTTS，并随访5年以上。收集患儿手术前、后及末次随访时拍摄的负重位X线片，并测量距骨第一跖骨角(Meary角)和距骨跟骨角(TCA)，收集前后位X线片测量距骨第一跖骨角(T1MT)和距骨第二跖骨角(T2MT)，并进行统计学分析。使用视觉模拟评分量表(VAS)和美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分量表对患儿手术前、后及末次随访时足部疼痛及功能进行统计学分析。
随访(67.4±4.8)个月，范围在60~75个月。Meary角由术前的(15.0±4.6)°降至术后的(0.7±0.5)°，末次随访时为(0.7±0.7)°；TCA由术前的(43.4±10.0)°降至术后的(30.9±2.9)°，末次随访时为(29.3±2.6)°；T1MT由术前的(15.5±3.5)°降至术后的(7.5±2.4)°，末次随访时为(6.5±2.3)°；T2MT由术前的(29.6±5.1)°降至术后的(11.6±1.2)°，末次随访时为(12.5±2.1)°；VAS量表评分由术前的(5.5±0.7)分降至术后的(1.0±0.6)分，末次随访时为(1.6±0.8)分；AOFAS量表评分由术前的(69.4±3.9)分升至术后的(91.8±3.0)分，末次随访时为(90.6±2.8)分。上述各项参数术后及末次随访时水平与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而上述各项参数术后与末次随访时水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患儿术后症状消失，无复发。2例(2足)术后早期出现局部疼痛，经治疗后好转，无螺钉移位或脱出。
EOTTS可有效改善儿童柔韧性平足症外观，缓解负重及行走时的疼痛症状，中远期随访效果满意。
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正常足弓的缺失即为扁平足畸形，其主要表现为内侧纵弓塌陷或消失；伴有疼痛等症状时，即为平足症。平足症患者弹跳、负重能力减弱，并可继发外翻、跖腱膜炎、膝关节痛、步态异常等，影响运动和日常活动[1]。根据非负重位自我矫正能力，平足症可分为柔韧性(或可复性)和僵硬性[2]。儿童多为柔韧性扁平足，早期大多观察，可行提踵训练，多数随生长发育会改善甚至正常；持续无改善甚至加重合并疼痛症状、影响走路、进展为柔韧性平足症者，可行手术治疗。距下关节稳定术(extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS)治疗柔韧性平足症，简单微创，可有效矫正畸形、缓解疼痛[3]。近年来一种新的距下关节稳定器，称为跗骨窦螺钉，已应用于儿童柔韧性平足症，取得了满意的短期疗效[4]。但其中远期的疗效分析，特别是关于术后患儿症状改善以及内固定相关并发症情况尚缺乏相关报道。北京儿童医院骨科于2014年1月起应用跗骨窦螺钉EOTTS治疗儿童柔韧性平足症，本研究对其中随访时间超过5年的患儿进行回顾性分析，评估其中远期疗效。
研究对象为2014年1月至2015年3月在北京儿童医院骨科应用跗骨窦螺钉行EOTTS治疗的儿童柔韧性平足症患儿。入选标准为：①符合柔韧性平足症诊断：站立位时有跟骨外翻、足弓降低或消失等畸形体征，畸形可被动矫正，提踵试验阳性，且行走时出现疼痛症状；②保守治疗持续2年无临床或影像学好转；③术后随访时间至少5年。排除标准为：①僵硬性平足症；②年龄小于8岁。
最终有11例(21足)患儿入选本次研究。其中，男8例(15足)，女3例(6足)；左侧11足，右侧10足；年龄(9.7±1.4)岁，范围在8~12.5岁；随访(67.4±4.8)个月，范围在60~75个月。患儿详细资料见表1。本研究已获得首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准(2020-Z-069)，并获得所有患儿家属的知情同意。
11例(21足)柔韧性平足症患儿的基本资料及手术信息
11例(21足)柔韧性平足症患儿的基本资料及手术信息
| 编号 | 性别 | 年龄 | 患侧 | 足部其他畸形 | 稳定器型号(L/R) | 出血量(ml) | 手术时间(min) | 随访时间(月) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 9岁9个月 | 双足 | - | 7/8 | 2 | 90 | 75 |
| 2 | 男 | 9岁1个月 | 左足 | 副舟骨(双) | 7/- | 10 | 100 | 72 |
| 3 | 男 | 12岁6个月 | 双足 | - | 7/7 | 5 | 80 | 72 |
| 4 | 女 | 10岁8个月 | 双足 | 副舟骨(双) | 7/7 | 5 | 180 | 68 |
| 5 | 男 | 8岁 | 双足 | - | 6/6 | 10 | 80 | 61 |
| 6 | 男 | 9岁9个月 | 双足 | 副舟骨(双) | 7/7 | 5 | 120 | 66 |
| 7 | 女 | 8岁4个月 | 双足 | - | 6/6 | 5 | 60 | 67 |
| 8 | 男 | 11岁4个月 | 双足 | - | 7/7 | 5 | 80 | 66 |
| 9 | 女 | 8岁3个月 | 双足 | - | 8/8 | 2 | 80 | 62 |
| 10 | 男 | 8岁11个月 | 双足 | - | 7/7 | 5 | 80 | 62 |
| 11 | 男 | 9岁8个月 | 双足 | - | 6/7 | 2 | 60 | 60 |
患儿在全身麻醉下，取仰卧位，于外踝远端前下方1.0~1.5 cm指压感觉凹陷处做切口，长度1.5 cm。经皮向跗骨窦内注射利多卡因，沿切口切开，采用弯头解剖剪分离软组织，并向后内侧方向进入跗骨窦。解剖剪剪开窦内韧带，扩大跗骨窦间隙，将试模按由小号到大号顺序置入跗骨窦，检查距下关节活动度及稳定性，观察活动有无受限。C形臂X线机拍摄足的正侧位片，当试模的位置、走向比较理想时，置入螺钉，并再次C形臂X线机复查位置是否合适，并开放跗骨窦。跗骨窦螺钉具体位置为X线正位片螺钉的外侧缘与距骨外侧缘重叠，但内侧缘以不超过距骨颈中线为宜[5]。足部前后位X线片显示距骨轴线与第一跖骨轴线一致，侧位片显示距骨轴线与第一跖骨轴线一致为矫形满意[6]。冲洗切口，仅缝合表皮，无菌纱布覆盖，术毕。
术后48 h内抬高患肢，术后观察3 d即可出院。术后3周后试行负重，使用足弓垫，避免做足内翻动作，术后1个月、3个月、6个月后门诊复查。特别嘱咐患儿避免穿回术前的旧鞋子或者矫形鞋。
于术前、术后即刻、术后末次随访时拍摄负重位足部正、侧位X线片。评价指标包括：足部负重侧位X片上距骨第一跖骨角(Meary's角)和跟骨距骨角(talocalcaneal angle，TCA)，前后位X线片距骨第一跖骨角(talar 1st metatarsal angle，T1MT)和距骨第二跖骨角(talar 2nd metatarsal angle，T2MT)。用Meary角对扁平足严重程度进行分级：0~4°(含4°)为正常，4°~15°(含15°)为轻度度扁平足，15°~30°(含30°)为中度扁平足，>30°为重度扁平足。
采用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示。采用配对t检验分析比较患儿手术前、后及末次随访时的影像学参数测量结果及功能评价结果。P<0.05为差异有统计学意义。
共完成21足的手术，3例(5足)患儿(编号2、4、6)因合并副舟骨同期行副舟骨切除术(表1)，故在统计平均手术时间和手术出血量时暂排除这5足。最终单足手术时间为(39.3±4.2)min，术中出血量为(5.1±1.2)ml，均未输血。
本组患儿术后均未出现感染、血管神经损伤、内植入物移位或脱出等近远期并发症。随访期间有2例(2足)早期行走出现疼痛，术后2~3个月内症状逐渐消失。术后患足疼痛及足弓塌陷等症状较术前明显好转，均可以参加日常活动而不受限。典型病例见图1。
本组患儿术前AOFAS评分评级：优0足，良4足，可17足，优良率为19%(4/21)；术后及末次随访时评级均为：优14足，良7足，可0足，优良率为100%(21/21)。11例患儿术前VAS评分为(5.5±0.7)分，范围在5~7分，均属于中度疼痛。21足术前依据Meary角扁平足分度：10足为中度扁平足，11例为轻度扁平足。
术后、末次随访时VAS和AOFAS量表评分、Meary角、TCA、T1MT、T2MT水平与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。而上述各项参数术后与末次随访时水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。
全部患儿手术前、后及末次随访时影像学及功能参数比较(Mean±SD)
全部患儿手术前、后及末次随访时影像学及功能参数比较(Mean±SD)
| 参数 | 术前 | 术后即刻 | 末次随访 |
|---|---|---|---|
| Meary角(°) | 15.0±4.6 | 0.7±0.5a | 0.7±0.7a |
| TCA(°) | 43.4±10.0 | 30.9±2.9a | 29.3±2.6a |
| T1MT(°) | 15.5±3.5 | 7.5±2.4a | 6.5±2.3a |
| T2MT(°) | 29.6±5.1 | 11.6±1.2a | 12.5±2.1a |
| VAS(分) | 5.5±0.7 | 1.0±0.6a | 1.6±0.8a |
| AOFAS(分) | 69.4±3.9 | 91.8±3.0a | 90.6±2.8a |
注：与术前比较，aP<0.05；Meary角，距骨第一跖骨角(足部负重侧位X线片)；TCA，跟骨距骨角；T1MT，距骨第一跖骨角(前后位X线片)；T2MT，距骨第二跖骨角；VAS，视觉模拟评分；AOFAS，美国足踝外科协会踝与后足功能评分
儿童在6岁前不具备临床意义上的足弓，加上足底脂肪垫较厚，学龄前儿童负重时饱满的内足可以视为正常现象，绝大部分患儿随着后期负重及活动增多，足弓会逐渐出现[9]。Waseda等[10]报道，儿童扁平足发生率较高，且大部分为柔韧性扁平足，但随着生长发育及韧带肌肉等软组织功能的增强，大部分儿童柔韧性扁平足可得到自行纠正，所以治疗需要慎重。在治疗上，对于年龄小、症状轻的患儿，以观察为主，辅以提踵锻炼；如年龄>5岁，则在采用提踵锻炼的同时使用足弓垫治疗。
对于柔韧性扁平足持续不改善且伴有足部疼痛、影响行走及运动者，则诊断为柔韧性平足症。
目前，对于柔韧性平足症的手术指征存在较大争议。文献中有依据疼痛等症状严重程度的，也有依据保守治疗效果不佳的，甚至有单纯矫形需求的[3,4,6]。目前临床医生大多数依据患儿的临床症状、影像学检查结果及个人经验综合评估决定。Fernández等[11]将符合以下标准中的4条或以上，视为具有手术指征：①保守治疗持续2年无临床或影像学好转；②后足外翻角超过10°；③伴跟腱挛缩；④Viladot足印Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型；⑤Meary角<10°；⑥Moreau-Costa-Bartani角>130°或Kite角>25°。我们综合多方观点认为，当患儿符合以下标准时，具有手术指征：①符合柔韧性平足症诊断标准；②扁平足轻到中度以上(Meary角>4°)；③中等疼痛以上(VAS评分>4分)；④保守治疗持续2年无临床或影像学好转；⑤影响患儿运动。且在开展手术治疗前需充分告知家长。另外，手术年龄也是决定手术的一个重要因素，多数患儿8岁前有自愈机会，不宜手术[6]。本组手术年龄均大于8岁；术前VAS评分均属中度疼痛；术前为中度扁平足10足，轻度扁平足11足。考虑到所有患儿年龄均超过8岁，扁平足很难自我纠正，同时伴有明显疼痛，故轻度扁平足也进行了手术治疗。
目前国内外应用较广泛的手术方式是EOTTS。该术式通过在跗骨窦内植入稳定器来稳定距下关节，恢复跟距关节及维持足弓[12]。从而恢复足部正常外形和功能，缓解平足症导致的一系列症状。手术操作简单、时间短、出血少、损伤小、并发症少且术后恢复快。Bresnahan等[13]报道了应用HyProCure跗骨窦螺钉治疗35例(46足)柔韧性平足症，Maryland足部量表评分从术前的(69.53±19.56)分提高到了术后的(89.17±14.41)分，足部疼痛减少了36.97%，足部功能活动提高了14.39%，足部外观改善了29.49%。Pavone等[14]报道了行EOTTS治疗并进行了平均7年随访的242例青少年柔韧性平足症患儿，235例患儿治疗效果满意。本组患儿术后均经过5年以上随访，Meary角由术前的(15.0±4.6)°矫正至末次随访时的(0.7±0.7)°，矫正率达95.3%；VAS疼痛评分由术前(5.5±0.7)分的中度疼痛降至末次随访时(1.6±0.8)分的轻度疼痛，降低了3.9分；AOFAS评分由术前的(69.4±3.9)分提高到了末次随访时的(90.6±2.8)分，提高了30.5%。末次随访时AOFAS量表评级优良率为100%。患儿及家长均对治疗效果满意，表明EOTTS治疗儿童柔韧性平足症的中远期效果满意。
EOTTS对稳定器与跗骨窦的比配要求度较高。Cao等[15]发现植入的稳定器型号较大可导致术后疼痛甚至高弓足，型号偏小则可导致术后活动时易松动和脱出。这也是大部分患儿术后出现疼痛及取出稳定器的主要原因。从本组经验看，应结合术中情况判断适合的稳定器型号，由于儿童耐受性较好，在保证矫形效果及不出现高弓足的情况下，选择型号稍大的稳定器，可减少稳定器移位或脱出的概率。术后少数患儿可能会出现跗骨窦处疼痛，给予对症止痛或足弓垫治疗后均可缓解，这可能与儿童骨骼未发育成熟、自身耐受性相比成人较好有关。本组随访过程中，有2例(2足)出现患儿早期行走后出现跗骨窦处疼痛，在2~3个月内症状逐渐消失；21足术后无稳定器移位及脱出。
对于距下关节稳定术所植入的稳定器是否需要取出，Fernaández等[11]认为青少年在足部骨骼发育成熟后可取出稳定器。考虑到稳定器即使在发育成熟期仍持续发挥作用，目前大部分临床医生认为稳定器不必取出[15,16]。本院使用的HyProCure跗骨窦螺钉，为医用钛合金材质，组织相容性好，螺钉由外侧圆锥部分和内侧圆柱形部分组成，符合跗骨窦解剖结构，且螺钉中空及内侧螺纹设计使其更易置入跗骨窦，并有利于窦管内软组织包绕，增加了螺钉的稳定性。本组经过5年随访，11例患儿无明显不适，均未主动要求取出稳定器，提示跗骨窦螺钉相对安全，可长期放置。但本研究也存在一定局限性：①样本量较少；②需更长时间的随访；③未将行保守治疗的患儿纳入对比。
总之，采用HyProCure跗骨窦螺钉行EOTTS是一种治疗儿童柔韧性平足症的有效方法。手术简单微创，通过改善和维持距下关节正常解剖关系，恢复后足正常力学结构，从而矫正平足畸形、缓解负重及行走时疼痛等症状、改善足部外观，中远期随访效果满意。
所有作者均声明不存在利益冲突
