探讨儿童慢性局灶性骨感染的临床和影像学特点，以期帮助临床医生提高诊断水平。
收集2013年1月至2020年7月在南京医科大学附属儿童医院骨科经手术和病理诊断的22例慢性局灶性骨感染患儿的临床资料。其中，男16例，女6例；年龄为(5.6±3.5)岁，范围为1~13岁；股骨16例，胫骨5例，腓骨1例；患侧为左侧12例，右侧10例。初次就诊时临床表现为局部疼痛10例，跛行8例，局部肿物3例，股骨外翻伴步态异常5例，不愿站立1例，症状持续时间为(3.2±4.1)个月，范围为7 d至12个月，均无发热等全身症状。入院后完善实验室和影像学检查。实验室检查包括：血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、结核菌素试验、T细胞斑点检测等。影像学检查包括：X线、CT平扫+重建、磁共振成像检查。所有患儿均在全身麻醉下接受患肢病灶刮除术。
4例C反应蛋白升高，5例白细胞升高，8例淋巴细胞升高，3例中性粒细胞下降，2例血红蛋白下降，1例血沉升高，4例降钙素原升高。结核菌素试验、T细胞斑点检测均无明显异常。3例骨质破坏周围无硬化骨，17例骨质破坏周围有硬化骨，4例骨皮质增生肥厚，5例股骨远端外翻畸形。病理诊断提示病灶内大量慢性炎症细胞浸润，细菌培养药敏试验结果均为阴性。随访时间为(2.7±3.8)年，范围为1个月至4年，无切口感染、病理性骨折、骨感染复发等发生。
儿童慢性局灶性骨感染起病隐匿，临床表现多样，影像学表现复杂，易误诊漏诊。早期积极行病灶刮除术，根除感染灶，是改善症状、防止畸形发生的关键。
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儿童慢性局灶性骨感染是骨骼非典型感染，如Brodie脓肿和Garré骨髓炎。感染仅累及骨髓或骨皮质，范围局限，患肢局部红肿热痛或者窦道形成伴局部流脓，并非急慢性骨髓炎那样呈片状累及。此类感染往往起病隐匿，症状轻，通常不伴有全身症状，在影像学表现上易与瘤样病变混淆，且实验室检查无明显特异性表现，容易误诊漏诊[1,2]。既往有学者对此类感染进行过报道，多以个案报告为主[3,4,5,6]。由于此类感染在影像学上的表现多样，不同部位感染的治疗是否及时可能会对儿童生长发育造成影响，需进一步研究。本文对慢性局灶性骨感染患儿的临床资料进行回顾性分析，为临床诊治提供参考。
收集2013年1月至2020年7月经手术和病理诊断为慢性局灶性骨感染的22例患儿的临床资料。其中，男16例，女6例；年龄为(5.6±3.5)岁，范围为1~13岁；感染部位分布为股骨16例，胫骨5例，腓骨1例；患侧为左侧12例，右侧10例。初次就诊时的临床表现为局部疼痛10例，跛行8例，局部肿物3例，股骨外翻伴步态异常5例，不愿站立1例，症状持续时间为(3.2±4.1)个月，范围为7 d至12个月，均无发热等全身症状。
本研究患儿的纳入标准：①患儿症状局限，无发热等全身症状；②病理诊断结果显示慢性炎症细胞浸润，提示为慢性感染；③发病年龄≤14岁。排除标准：①急性化脓性骨髓炎；②伴有死骨或窦道形成的慢性骨髓炎；③骨结核感染；④良恶性骨肿瘤。
本研究获得医院医学伦理委员会批准(202009065-1)，患儿监护人均知情同意。
入院后完善实验室和影像学检查。实验室检查包括血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、纯蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)试验、T细胞斑点检测(T cell spot test，T-spot)等实验室检查。影像学检查包括X线、CT平扫+重建、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。影像学检查主要观察病灶的部位、形态结构、范围以及生长畸形的部位。依据不同影像学检查方法分析其影像学特征，X线及CT平扫+重建检查重点观察病灶的形态、周围骨硬化、骨膜反应等征象。MRI检查重点观察T1加权像(T1 weighted image，T1WI)、T2加权像(T2 weighted image，T2WI)序列信号强度、信号均匀性、病灶周围骨髓及周围软组织水肿情况。所有病例手术前并未进行抗生素治疗，均采用全身麻醉下患肢病灶刮除术，术中采用碘伏和生理盐水对病灶周围组织彻底消毒冲洗。术后组织分别送组织病理学检查和细菌培养药敏试验。术后使用石膏或支具外固定，4~6周后拆除外固定，行康复功能训练。术后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。
病程为(3.2±4.1)个月，范围为7 d至12个月。所有患儿行X线检查，21例行CT平扫+重建检查，15例行MRI检查，相关情况见表1。
本研究患儿的首发症状、病灶部位、实验室检查、影像学表现和诊断情况
本研究患儿的首发症状、病灶部位、实验室检查、影像学表现和诊断情况
| 编号 | 性别 | 年龄(岁) | 首发症状 | 症状持续时间 | 实验室检查 | 病灶部位 | 影像学表现 | 诊断 | 生长畸形 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| X线和CT检查 | 磁共振成像检查 | |||||||||
| 1 | 男 | 5 | 右股骨远端压痛伴外翻畸形 | 10个月 | ESR 24 mm/1 h | 股骨远端干骺端内侧 | 类圆形骨质破坏伴边缘硬化骨，伴骨膜反应 | 股骨中下段周围软组织广泛水肿，髓腔轻度水肿 | Brodie脓肿 | 股骨外翻 |
| 2 | 男 | 3 | 右股骨外翻畸形 | 12个月 | CRP 21 mg/L，HB 91 g/L | 股骨远端干骺端内侧 | 梭形硬化灶，内可见骨质破坏，伴骨膜反应 | 软组织无水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | 股骨外翻 |
| 3 | 女 | 2 | 左大腿远端疼痛 | 1个月 | N 1.34×109/L | 股骨中下段外侧骨皮质 | 梭形骨质增生硬化，内见类圆形破坏灶 | 软组织无水肿，病灶局部水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 4 | 男 | 5 | 左髋关节疼痛伴活动受限，跛行 | 7 d | CRP 14 mg/L | 股骨颈内侧骨皮质 | "虫蚀样"骨质破坏伴增生硬化 | 软组织无水肿，病灶局部水肿，髋关节积液 | 特殊型感染 | - |
| 5 | 男 | 1 | 右小腿质硬肿物 | 7 d | PCT 0.103 g/ml | 胫骨中上段内侧骨皮质 | 梭形增生肥厚，髓腔中央可见不规则硬化灶内含骨质破坏 | - | Garré骨髓炎 | - |
| 6 | 男 | 3 | 左股骨外翻畸形 | 12个月 | WBC 10.44×109/L，L 4.92×109/L | 股骨远端干骺端内侧 | 类圆形破坏灶，皮质增生肥厚，伴骨膜反应 | 股骨中下段软组织轻度水肿，髓腔广泛水肿 | Brodie脓肿 | 股骨外翻 |
| 7 | 男 | 1 | 右下肢不愿站立 | 7 d | L 5.36×109/L，N 1.99×109/L，HB 93 g/L | 股骨远端干骺端外侧 | 类圆形骨质破坏伴骨膜反应 | 股骨远端软组织水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 8 | 女 | 5 | 左小腿轻压痛 | 1个月 | L 4.23×109/L | 胫骨远端干骺端外侧 | 椭圆形骨质破坏，边缘硬化，无骨膜反应 | 胫骨远端软组织水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 9 | 女 | 3 | 左下肢跛行 | 7 d | WBC 10.09×109/L，L 4.36×109/L，ESR 87 mm/1 h，PCT 0.112 ng/ml | 股骨近端粗隆下髓腔中央 | 类圆形骨质破坏，无硬化边，无骨膜反应 | 股骨中上段软组织水肿，髓腔广泛水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 10 | 男 | 7 | 左大腿远端轻微疼痛 | 21 d | PCT 0.06 ng/ml | 股骨远端干骺端内侧 | 类圆形骨质破坏，无硬化边，无骨膜反应 | 软组织无水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 11 | 女 | 5 | 右髋关节疼痛伴跛行 | 7 d | 正常 | 股骨颈内侧骨皮质 | "虫蚀样"骨质破坏伴增生硬化 | 软组织无水肿，病灶局部水肿，髋关节积液 | 特殊型感染 | - |
| 12 | 男 | 10 | 右大腿近端压痛 | 2个月 | WBC 11.19×109/L，L 4.91×109/L | 股骨大粗隆 | 类圆形骨质破坏累及生长板，周围软组织及股骨近端骨髓水肿 | 大粗隆周围软组织水肿，大粗隆及股骨上段髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 13 | 男 | 6 | 右股骨远端压痛伴外翻畸形 | 10个月 | WBC 10.21×109/L，L 4.89×109/L | 股骨远端干骺端内侧骨皮质 | 梭形增生硬化，内可见破坏灶，伴骨膜反应 | - | Brodie脓肿 | 股骨外翻 |
| 14 | 男 | 5 | 左小腿质硬肿物 | 2个月 | 正常 | 胫骨中下段内侧骨皮质 | 梭形增生肥厚 | - | Garré骨髓炎 | - |
| 15 | 男 | 12 | 左下肢跛行 | 7 d | CRP 16 mg/L | 股骨近端粗隆下外侧骨皮质 | 梭形增生硬化，内可见骨质破坏 | 软组织无水肿，股骨上段髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 16 | 女 | 11 | 右小腿远端疼痛 | 21 d | WBC 10.89×109/L，L 4.99×109/L | 胫骨远端干骺端 | 不规则骨质破坏，累及生长板，边缘硬化 | 胫骨远端软组织水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 17 | 女 | 10 | 右小腿近端疼痛伴跛行 | 14 d | PCT 0.85 ng/ml | 腓骨近端干骺端外侧骨皮质 | 类圆形骨质破坏，周围增生硬化伴骨膜反应 | 腓骨近端软组织水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 18 | 男 | 3 | 左股骨外翻 | 6个月 | 正常 | 股骨远端干骺端内侧骨皮质 | 梭形增生硬化，内见骨质破坏 | - | Brodie脓肿 | 股骨外翻 |
| 19 | 男 | 4 | 左下肢跛行 | 21 d | CRP 16 mg/L | 股骨近端粗隆间干骺端 | 类圆形骨质破坏伴边缘硬化，无骨膜反应 | 股骨近端软组织水肿，病灶周围髓腔水肿 | Brodie脓肿 | - |
| 20 | 男 | 13 | 左下肢跛行 | 14 d | 正常 | 股骨颈内侧骨皮质 | 类圆形骨质破坏伴边缘硬化 | - | Brodie脓肿 | - |
| 21 | 男 | 2 | 右下肢跛行 | 4个月 | L 4.39×109/L，N 1.36×109/L | 股骨近端粗隆间干骺端 | 类圆形骨质破坏伴边缘硬化，无骨膜反应 | - | Brodie脓肿 | - |
| 22 | 男 | 8 | 左小腿肿物，偶发疼痛 | 6个月 | 正常 | 胫骨中段前方骨皮质 | 梭形增生肥厚 | - | Garré骨髓炎 | - |
注：ESR，红细胞沉降率；CRP，C反应蛋白；HB，血红蛋白；N，中性粒细胞；PCT，降钙素原；WBC，白细胞；L，淋巴细胞
实验室检查结果：4例C反应蛋白升高，5例白细胞升高，8例淋巴细胞升高，3例中性粒细胞下降，2例血红蛋白下降，1例ESR升高，4例PCT升高。PPD试验、T-spot均无明显异常。
影像学检查结果：3例骨质破坏周围无硬化骨(典型病例见图1)，17例骨质破坏周围有硬化骨(典型病例见图2)，4例骨皮质增生肥厚(典型病例见图3)，5例股骨远端外翻畸形(典型病例见图4)。
病理诊断结果提示病灶大量慢性炎症细胞浸润，细菌培养药敏试验结果均为阴性。
随访时间为(2.7±3.8)年，随访时间范围为1个月至4年。所有患儿无切口感染、病理性骨折、骨感染复发等发生。
慢性局灶性骨感染在临床中少见，低毒性感染或者机体抵抗力较高被认为是导致慢性局灶性骨感染主要原因[7]。Brodie脓肿通常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨和肱骨。脓肿内容物初期为脓液或炎性液体，中期被炎性肉芽组织所替代，后期则为感染性瘢痕组织。随着病程迁徙，当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，偶有控制不佳穿破流脓。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，但约20%患儿的脓液细菌培养结果为阴性[8,9]。而Garré骨髓炎多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。可有局部疼痛及皮温升高，使用抗生素后症状缓解，多次发作后可触及增粗骨干[10]。
骨质破坏和硬化是慢性骨感染长期作用下产生的两种结果，根据感染时间的长短以及细菌毒力和机体抵抗力相互对抗的情况，骨质破坏与骨质硬化可单独出现，甚至同时出现。骨质破坏是局部骨质被细菌侵蚀而造成的骨组织缺失，当骨破坏吸收超过一定程度时X线图像中才可显示。CT扫描及重建图像能清楚显示骨破坏的位置、边界、形态、密度，周围骨硬化及骨膜反应的情况。MRI对破坏灶周围软组织以及髓腔内水肿情况的显示更为敏感，利用脂肪抑制T2WI与T1WI序列，能根据病灶的信号判断其成分，显示病灶内为液体或者纤维瘢痕组织。而骨质硬化是在细菌毒力刺激作用下机体做出的反应，增生成骨并试图包裹局限致病菌，以防止感染扩散的过程。X线和CT扫描重建可辨别骨质硬化的部位、范围和程度，甚至可以显示硬化内部的骨破坏灶。
本研究中，17例干骺端局部骨质破坏，大小不一，诊断为Brodie脓肿，其中7例表现为干骺端较大的类圆形或者椭圆形破坏灶，首诊通过X线检查就能发现，不易漏诊；10例表现为紧贴干骺端骨皮质微小破坏灶，局部伴或不伴骨膜反应，可伴有骨质硬化，X线检查表现不明显，需借助CT扫描重建识别，同时需与骨样骨瘤相鉴别。3例患儿胫骨干局部骨皮质成梭形增生肥厚，首发症状以触及小腿肿物就诊，无明显疼痛，诊断为Garré骨髓炎。余2例股骨颈局部骨皮质破坏表现为"虫蚀样"破坏伴局部硬化属于特殊类型感染(典型病例见图5)。
由于儿童生长发育的特点，局灶性感染通常位于干骺端，在诊治过程中需要考虑对生长发育的影响。Pulido等[11]认为儿童靠近骨骺附近的感染若长期存在，则会刺激骨骺生长。本研究中有5例股骨外翻的患儿均为Brodie脓肿，脓肿位于股骨远端干骺端内侧，紧贴内侧骨皮质，X线检查时病灶隐匿不易发现，症状持续时间范围为6~12个月。通过本研究推测这种偏心性的骨感染，虽然病灶局限，临床症状轻微易忽视，但在长时间炎症刺激下，周围血供丰富，易造成内侧骨皮质生长过快，进而产生股骨远端外翻畸形。另外有2例Brodie脓肿患儿，脓肿累及生长板，由于随访时间短，需远期观察骨骺早闭以及对生长发育的影响。
本研究中，股骨近端感染的患儿包括股骨粗隆下、粗隆间以及股骨颈，通常以跛行为首发症状。对于微小的感染灶，X线检查容易漏诊，易被单纯考虑为髋关节滑膜炎而延误治疗。但CT和MRI可以清楚地辨别，尤其是MRI可以清晰地显示周围软组织和骨髓的水肿情况及髋关节积液是否增加，对早期发现、明确诊断起到积极作用。
实验室检查对于慢性局灶性骨感染的诊断往往意义不大，尽管慢性感染的急性发作有可能会表现出白细胞、中性粒细胞、ESR、PCT等急性感染指标明显升高，但大部分慢性感染状态下的实验室检查结果无特异表现。
由于病灶局限且周围通常包裹硬化，抗生素难以抵达感染灶来发挥充分的作用，所以对于慢性局灶性骨感染的治疗以手术为主[12,13,14,15]。对于位于干骺端的患儿予开窗将病灶刮除，对于位于骨皮质的患儿将外层增生硬化骨皮质切除后再行病灶刮除即可。综上所述，儿童慢性局灶性骨感染因起病隐匿，临床症状多样，症状轻，易误诊漏诊。早期影像学检查有助于临床诊断，确诊后应积极进行治疗以避免畸形发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
