探讨应用扩张后胸三角皮瓣修复儿童面颈部病损的临床效果。
收集空军军医大学第一附属医院整形外科于2007年1月至2020年7月收治的89例面颈部病损患儿的相关资料。其中，男56例，女33例；年龄分布为5~6岁4例，7~14岁40例，15~18岁45例。所有患儿中，热力烧伤80例，化学烧伤1例，植皮术后效果不佳2例，创面感染2例，血管瘤治疗（放疗+手术）后的瘢痕2例，面部巨痣1例，皮脂腺痣1例。患儿病程为0. 5~17. 0年。所有患儿均采用扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复的手术方法。
所有患儿手术均顺利完成，共埋置113个皮肤软组织扩张器。一期术后16例出现并发症，共20个扩张器。最常见的并发症为感染，共10例（包括4例双侧埋置扩张器患儿），14个扩张器，仅1例埋置双侧扩张器后发生抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染将扩张器取出终止手术治疗，余9例的感染均得到良好的控制并满足进行二期手术的条件。其余的并发症包括：4例扩张器外露、1例血肿、1例切口裂开。除1例终止手术治疗的患儿外，余88例患儿共111个经扩张器扩张后的胸三角皮瓣均顺利进行二期手术，转移的皮瓣颜色、质地与相邻部位正常皮肤匹配良好，无挛缩及色素沉着发生，治疗效果满意。
扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复术是治疗儿童面颈部病损的一种较好方法。
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面颈部先天性色素痣、烧伤后瘢痕等病损，不仅影响外貌，还给患儿的身心发育及父母造成巨大压力，因而多迫切要求治疗。目前临床手术多采用局部皮瓣、游离皮瓣转移修复等方法治疗，但因其受到局部组织不足，供区缺损等因素的影响，致该类手术在修复较大面积缺损时存在局限。但皮肤软组织扩张术却很好地解决受区及供区同时缺损的难题，且扩张的后皮瓣较薄，作为修复面颈部病损切除后的缺损是很好的自体材料。自1957年Neumann[1]将皮肤软组织扩张器应用于临床以来，1981年Argenta等[2]将皮肤软组织扩张术首次应用于儿童，用于治疗颈部烧伤后的挛缩瘢痕。本研究应用扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复手术治疗儿童大面积面颈部病损，取得较好效果，现报道如下。
收集2007年1月至2020年7月空军军医大学第一附属医院整形外科收治的89例面颈部病损患儿的相关资料。其中，男56例，女33例；年龄分布为5~6岁4例，7~14岁40例，15~18岁45例。所有患儿中，热力烧伤80例，化学烧伤1例，植皮术后效果不佳2例，创面感染2例，血管瘤治疗（放疗+手术）后的瘢痕2例，面部巨痣1例，皮脂腺痣1例。患儿病程为0. 5~17. 0年。所有患儿均采用扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复的手术方法。
本研究符合赫尔辛基宣言，并取得患儿及其家属的知情同意，已通过本院伦理委员会审核，批件号：KY20182035-F-1号。
全身麻醉下行皮肤软组织扩张器置入术，根据患儿胸锁关节向外1 cm处至肩峰的距离决定扩张器的长度，根据锁骨下到腋前线皱褶处的距离决定扩张器的宽度，在满足长度的基础上结合宽度选择扩张器，多采用容积为400~600 ml的长方形扩张器。术区剥离层次应保持在深筋膜的深面，胸大肌和三角肌肌膜的表面。扩张腔隙的远端即三角肌附近一定要有足够充分的剥离，远端边缘超出扩张囊约1. 0 cm。术中放置引流管1根并保证注水阀门及导水管外置。
术后5 d开始注水，注水频率为1~2次/周，术后1个月内每次注水量不得超过扩张囊容积的10%，当注水量达到扩张器恒定容积的90%时，单次注水量应减少，以皮瓣表面可触及张力变大且扩张器变硬时停止。注水时间范围为2. 5~3. 0个月，当达到额定注水量或者扩张器在注水前触感较硬，则表示扩张器注水充分。注水过快会导致皮肤弹性纤维断裂，皮肤出现"妊娠纹"样改变。扩张充分后需至少等待2周再行二期手术治疗。
术前设计时，根据皮瓣扩张情况，逆行设计确定切除的面部瘢痕范围，用超声多普勒探测仪确定皮瓣蒂部的胸廓内动脉胸前穿支的走行情况。
术中应先切除面部病损远端及两侧，并保留病损的下部作为蒂，通过塑料薄膜"拓膜"的方式在扩张皮瓣表面设计皮瓣大小及切口线。若病损为瘢痕并挛缩引起面部器官的牵拉移位，则需充分松解挛缩，使移位的器官恢复到正常解剖位置。皮瓣设计时应尽量沿穿支血供方向（即皮瓣长轴方向）带蒂转移并覆盖病损切除后的创面，但若创面横径过宽，则可以选择倾斜角度在扩张皮瓣上"拓膜"，但需保证顺血供方向及供区能拉拢缝合。根据健侧面部及创基情况决定是否修薄皮瓣。术后皮瓣下方应放置引流管1根，因该皮瓣动脉血管恒定，即使修薄也有真皮下血管网供血，因此术后出现的问题往往是因皮瓣静脉回流受影响。因此，术后将皮瓣表面用松散纱布活结打包加压，压力自远端至蒂部递减，促进静脉回流。扩张后的胸三角皮瓣修复面部的优势除了扩张后皮瓣明显变薄外，就是供区可以直接拉拢缝合，避免了供区植皮的情况。
皮瓣转移后，患儿为颏胸位，术前应和家属及患儿详尽讲述手术过程及术后体位，并观看既往术后患儿的照片、录像等影像资料，鼓励并安慰家属及患儿的不安情绪，争取患儿术后良好的配合。患儿术后清醒时麻醉医生应尽量使其平静，防止皮瓣撕脱。术后需要绝对卧床5~7 d并减少活动，主要是预防因姿势不习惯所导致的皮瓣撕脱、出血及血运障碍。
铰链处皮肤全层缝合即可。缝合铰链时应尽可能使皮瓣侧缝合边距变窄，减少后期瘢痕瓣坏死导致的炎症反应对皮瓣边缘的影响。
二期术后3周先行皮瓣延迟手术，目的是在蒂部切断皮瓣的轴心血管，改变皮瓣血流方向，促进皮瓣-受区基底部充分建立血供。首先预留足够的皮瓣面积作为修复面部残留病损的修复材料，一般至少需多预留超过病损10%的面积，以减少皮瓣回缩对周围组织及器官的影响。
二期术后1个月，即三期术后1周可行皮瓣断蒂手术，沿原延迟手术切口切断皮瓣，修复面部剩余病损组织切除后的创面。
所有患儿手术均顺利完成，共埋置113个扩张器。一期术后16例出现并发症，共20个扩张器，占17. 7%（20/113）。最常见的并发症为感染，共10例（包括4例双侧埋置扩张器患儿），14个扩张器，仅1例埋置双侧扩张器后发生抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染，将扩张器取出终止手术治疗，余患儿的感染均得到良好的控制并满足二期手术条件。其他并发症包括：4例扩张器外露、1例血肿、1例切口裂开。
除1例终止手术治疗的患儿外，余88例共111个经扩张器扩张后的胸三角皮瓣均顺利进行二期手术，转移的皮瓣颜色、质地与相邻部位正常皮肤匹配良好，无挛缩及色素沉着发生，治疗效果满意。
患儿术前在右侧眶下及睑裂水平延长线以下，右侧鼻唇沟外侧可见片状增生性瘢痕，色红、质硬，明显高于皮肤平面，表面无破溃（图1A）。一期手术在右侧胸三角皮瓣区置入扩张器，注水量约为490 ml（图1B），二期手术行右面部瘢痕切除、右侧扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复术（图1C）。二期术后3周在局部麻醉下行右侧胸三角皮瓣延迟术，二期术后1个月行右侧胸三角皮瓣断蒂术（图1D）。共修复面部瘢痕解除松解后面积约为10. 0 cm×9. 0 cm。术后皮瓣成活良好，色泽、质地佳，皮瓣外形无臃肿，联合激光治疗预防瘢痕增生。术后10个月随访，效果满意（图1E）。
一期术后并发症发生率为17. 7%（20/113），之前本团队的一项14年扩张后的胸三角皮瓣术后并发症的回顾性研究结果显示，一期术后并发症发生率为16. 1% （57/355）[3]。患儿最常见的并发症与成年患者相同，均为感染，其次是扩张器外露和血肿，且并发症的发生率与成年患者相近，所以需在儿童时期开展皮肤软组织扩张术，这样能够最大限度地减少病损对患儿身心发育的影响。患儿扩张的胸三角皮瓣较薄，与面颈部颜色、质地相近，是修复较大面积的面颈部病损不错的选择。本研究中，并发症的发生率较国外研究报道的低，可能归因于本研究年龄≥7岁的儿童占95. 5%（85/89），而年龄≥14岁的儿童占50. 6%（45/89 ）[4,5]。对于这些≥7岁的儿童来说，不论是术后的依从性还是对疼痛的忍耐程度都较好。本研究结果显示，埋置≥2个扩张器，其术后并发症的发生率并没有比埋置1个扩张器的患儿术后并发症的发生率高。而国外多个研究也发现同样的结果[6]。因此，本研究也认为可以结合头皮扩张的皮瓣及其他部位扩张的皮瓣一期联合修复儿童面颈部病损。
在扩张器发明之前或者未开展皮肤软组织扩张术时，对于儿童面颈部病损，多选用皮片移植的方法修复。但移植的皮片往往遗留色素沉着，且相对于儿童不同年龄阶段的生长发育来说，皮片的挛缩比例与孩子的年龄成反比，这在一些涉及面部器官或者对局部功能有影响的病损，往往意味着患儿接受手术的时间越早，日后经历的手术次数也相对越多[7]。皮肤软组织扩张术形成的扩张皮瓣与正常皮肤质地相似，挛缩的比例小。将注水阀门外置，使儿童在注水过程中的配合度更高，且儿童皮肤弹性好，易于耐受注水扩张时引起扩张牵扯皮肤的感觉，降低了注水过程中的不适。胸三角皮瓣在颜色、质地方面与面颈部皮肤相似，且与受区相邻，而扩张后的胸三角皮瓣能够提供覆盖面颈部较大面积皮肤软组织缺损，是面颈部病损理想的修复方法，值得推广应用[8,9,10]。
根据本团队多年来的手术治疗经验，儿童的胸廓发育至少需要满足胸锁关节向外1 cm处至肩峰的距离≥14 cm，也就是年龄范围为7~12岁的患儿才较为符合手术标准，而且这个阶段的儿童已经有一定的自我意识，有想要改善面颈部外观的需求，因此也能够较好配合医生的工作，对术后的疼痛等不适感有一定的耐受能力，并且能够清楚地表达自己身体的不适和心理需求。有研究表明，1~12岁的儿童相较于婴幼儿和青少年，其发生与扩张器相关并发症的风险更高[11]。还有一项关于对8个月至15岁患儿进行皮肤软组织扩张术的研究发现，<7岁患儿发生并发症的风险更高[12]。本团队在选择手术对象时，都会进行非常慎重的筛选，不管是对于患儿自身还是他的家庭、双亲以及专门负责看护的家属或者保姆[4]。在年龄方面会更倾向于选择年龄≥7岁的患儿。正因为经过了上述的筛选，所以本研究报道的并发症发生率低于一些国外报道的儿童扩张器手术并发症发生率[5,13]。
根据患儿的胸廓及病损的面积，私人订制大小最适合的扩张器是最理想的办法。如果是长方形的扩张器，当确定了长度、宽度和合适的容积，那么扩张器的高度就是所需皮瓣的宽度了。但使用产量化的成品扩张器，能够大大地降低患儿的费用支出，是最经济划算的选择。本团队往往选用容积为400 ml、600 ml和800 ml的长方形扩张器，而他们对应的长度分别为14 cm、16 cm、17 cm或18 cm，宽度一般都设定为6~8 cm，然后根据胸锁关节向外1 cm处至肩峰的距离、锁骨下到腋前线皱褶处的距离选择合适的扩张器，且首先应该满足长度要求，其次是容积和宽度。长度决定了能够修复范围的远近，因为二期手术中真正用来修复面颈部病损的皮瓣是扩张皮瓣的远端，即肩部的扩张皮瓣。而容积和宽度同样重要，因为容积太小则扩张皮瓣的面积不足以修复病损，太大则会延长扩张的时间，可能会增大感染的风险。为了充分利用扩张后的胸三角皮瓣并且尽量减少对乳头高度的影响，不能选择宽度过小的扩张器。但产量化的扩张器往往没有特别合适的尺寸，往往都宽于手术所需宽度。因此，在满足长度和容积要求的情况下，术中可以将富余的宽度在切口的对侧向基底反折扩张器，在以后注水的过程中，扩张器逐渐膨隆即可。
术前的讲解与沟通非常重要，可以通过一些既往的影像学检查资料进行辅助，甚至通过已实施扩张术的儿童及其父母的协助[14]。理解整个治疗过程中可能存在的风险可以使患儿自身、患儿的家庭以及医生保持比较现实的期望，积极应对可能发生的并发症，并且明白在并发症发生率并不高的情况下，扩张术实施后带来的积极效果[15]。
儿童胸三角皮瓣下扩张器的置入层次为胸大肌肌膜表面。儿童的皮肤软组织较成人薄，术中不但要保持脂肪层的完整，避免皮瓣过薄，更应尽量避免剥离时导致肌膜的破损，否则术后较易出血。术中应充分剥离扩张器置入的范围。扩张器在注水过程中因为重力作用而下移，可在皮瓣初见扩张器膨隆时，在扩张皮瓣下缘束以弹性织物固定，预防扩张器下移。
充分扩张胸三角皮瓣后，术前应进行逆行设计，确定皮瓣能够修复的范围，向患儿模拟术后颏胸位的体位，得到家长及患儿充分的理解与配合。
患儿在院需要陪护人员和医生足够的耐心与关怀。术前要告知治疗过程及术后效果，取得患儿、陪护人员的配合。陪护人员在注水过程中要每天观察扩张皮瓣的变化，甚至能够比医生更早、更敏锐地发现扩张器存在的问题。根据经验，每日自行使用医用酒精消毒导水管口及附近导水管3~5次对于减少感染是非常必要的。患儿在整个扩张周期应避免进行剧烈的户外运动，适量增减衣物，避免因上呼吸道感染所致的全身抵抗力下降而引起的扩张囊腔感染。一旦发现扩张囊腔感染，如导水管口有黏稠的分泌物流出且伴有扩张皮瓣发红、皮温升高，患儿自身甚至出现低热等情况时应及时经验性选择抗生素静脉注射行抗感染治疗，防止感染进一步加重。
综上所述，扩张胸三角皮瓣带蒂转移修复术是治疗儿童面颈部病损的一种较好方法，不但能够修复病损，减少对面部解剖亚单位的牵拉变形，更能够减少病损对患儿身心发育健康的影响。
所有作者均声明不存在利益冲突
