探讨内窥镜在胃肠道多枚磁铁异物的应用。
收集2015年1月至2020年1月在福建省妇幼保健院接受诊治的9例误食多枚磁铁异物患儿的临床资料。其中，男3例，女6例；年龄范围为1~4岁，发病时间为2 h至2周；主述症状以无症状为主，其次为腹痛、呕吐和发热；磁铁异物数量范围为4~25枚。手术治疗方法包括：开腹肠切除吻合、穿孔修补；腹腔镜辅助下经脐部切口提出肠管切开肠管取出异物（肠镜取出剩余异物）；腹腔镜探查，转开腹肠切除吻合并取出异物；开腹肠穿孔修补术；胃镜检查取出部分异物，腹腔镜下胃穿孔修补，肠镜取出其余异物；腹腔镜探查，胃镜下取出异物。
6例经内窥镜（腹腔镜、胃十二指肠镜、结肠镜）辅助下取出异物，2例经传统开腹手术取出异物，1例经保守治疗后自行排出异物。3例术中发现多处肠管穿孔，最少2处，最多5处，1例发现胃穿孔，2例术中发现肠内瘘形成。9例患儿随访至今无并发症发生。
对误食多枚磁铁异物的患儿需采取积极的治疗方案，内窥镜治疗创伤小、安全有效。
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儿童辨别食物的能力尚未成熟，临床中儿童误食异物的情况较为常见，如误服珠子、硬币、纽扣电池等，通常只要异物大小适中，边缘规则，大多无明显症状可自行排出，但如果误食的是有磁性的异物很容易产生并发症[1,2,3,4,5]。单枚磁铁异物多可自行排出，而多枚磁铁异物则可能产生严重并发症，尤其是分次吞服多枚磁铁异物时，胃肠道不同部位的磁铁异物相互吸引，导致食管或胃肠道管壁或系膜受压坏死、穿孔，形成多发肠穿孔、腹膜炎、腹内疝、肠梗阻甚至内瘘形成，严重的引起休克、死亡[6]。本研究报道福建省妇幼保健院收治的9例儿童误食多枚磁铁异物病例，进行经验总结。
2015年1月至2020年1月收治的误食多枚磁铁异物患儿9例，其中男3例，女6例；年龄范围为1~ 4岁，发病时间为2 h至2周；主述症状以无症状为主，其次为腹痛、呕吐和发热；磁铁异物数量范围为4~25枚。本研究患儿的临床特征详见表1，典型病例的腹部立位X线片见图1。
9例误食多枚磁铁异物患儿的临床特征
9例误食多枚磁铁异物患儿的临床特征
| 病例 | 年龄 | 性别 | 发病时间 | 主诉 | 磁珠数目（枚） | 病变部位 | 手术方式 | 住院时间（d） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3岁 | 女 | 3 d | 腹痛、呕吐 | 22 | 复杂内瘘，位于空肠和回肠 | 开腹肠切除吻合，穿孔修补 | 9 |
| 2 | 1岁 | 女 | 2 d | 呕吐 | 4 | 空肠1处穿孔，回肠2处穿孔 | 腹腔镜辅助下经脐部切口，提出肠管切开肠管取出异物 | 11 |
| 3 | 4岁 | 男 | 10 d | 无症状 | 8 | 高位空肠内瘘 | 腹腔镜探查，转开腹肠切除吻合并取出异物 | 14 |
| 4 | 1岁7个月 | 女 | 1周 | 腹痛 | 11 | 回肠2处穿孔 | 腹腔镜辅助下经脐部切口，提出肠管切开肠管取出异物 | 7 |
| 5 | 1岁4个月 | 女 | 1 d | 腹痛、发热 | 12 | 空肠3处穿孔，回肠2处穿孔 | 开腹肠穿孔修补 | 10 |
| 6 | 2岁 | 女 | 1 d | 无症状 | 25 | 胃（穿孔），结肠 | 胃镜检查取出部分异物，腹腔镜下胃穿孔修补，肠镜取出其余异物 | 7 |
| 7 | 2岁 | 男 | 2 h | 无症状 | 12 | 无 | 自行排出异物 | 2 |
| 8 | 1岁5个月 | 男 | 7 h | 无症状 | 7 | 回肠，结肠（无穿孔） | 腹腔镜辅助下经脐部切口，提出肠管切开肠管取出异物，肠镜取出剩余异物 | 5 |
| 9 | 3岁 | 女 | 12 h | 无症状 | 12 | 十二指肠 | 腹腔镜探查，胃镜下取出异物 | 3 |
本研究通过了福建省妇幼保健院伦理委员会审核，批件号：2020-1004。本研究获得了患儿家属的知情同意。
1例经保守治疗观察1 d后自行排出异物，无并发症发生；8例经急诊手术治疗。其中，6例经内窥镜（腹腔镜、胃十二指肠镜、肠镜）辅助下取出异物；2例经传统开腹手术行肠切除吻合及穿孔修补术并取出异物，无论何种手术方式均应仔细核对术前X线检查所示情况及术中取出的磁铁异物数量，术中均行床边X线检查以确定有无磁铁异物残留。
6例经内窥镜辅助下取出异物的患儿中，病例3经腹腔镜探查发现局部相邻肠管紧密吸引且位置较高，中转开腹手术，术中发现为高位空肠内瘘形成，行肠切除肠吻合术取出异物。病例2、4行腹腔镜探查将互相吸引肠管经脐切口提出发现肠穿孔形成，行肠穿孔修补术并取出异物。病例8经腹腔镜探查见回肠与结肠内磁铁异物互相吸引，理顺肠管未见穿孔，将含有异物段回肠经脐切口提出行肠切口取出异物并修补肠管，然后行结肠镜取出结肠内剩余磁铁异物。病例9经腹腔镜探查未见腹腔内明显异常改变，然后行胃镜检查发现成串磁铁异物位于十二指肠并取出。病例6行胃镜检查发现有部分异物位于胃内并与胃外异物吸引造成胃穿孔，胃镜下取出磁铁异物后行腹腔镜探查发现其余异物位于横结肠内，遂行胃穿孔修补，然后行结肠镜取出结肠内异物。
6例经内窥镜（腹腔镜、胃十二指肠镜、结肠镜）辅助下取出异物，2例经传统开腹手术取出异物，1例保守治疗后自行排出异物，异物数目范围为4~25枚；3例术中发现多处肠管穿孔，最少2处，最多5处，1例发现胃穿孔，2例术中发现肠内瘘形成，经积极治疗后均顺利恢复，无并发症发生。9例患儿随访至今均无并发症发生。图2显示经腹腔镜辅助经脐部扩大切口拖出肠管取出异物。
随着生活水平的提高，现在儿童接触到的玩具种类越来越丰富，由于儿童缺乏分辨能力，习惯将小物品放入口中造成误食。误食异物在幼儿期及学龄前期儿童中较常见，临床中80%~90%的消化道异物无明显症状，大部分能自行排出体外，少部分表现为腹痛、呕吐、发热等肠梗阻及腹膜炎症状，需要治疗干预，其中误食多枚磁铁异物较为常见[6]。Bousvaros等[7]报道近10年来美国儿童误食磁铁异物的病例是过去所有病例总和的2倍。Talvard等[8]总结法国40例误食磁铁异物的病例，发现其中60%（24/40）为误食多枚磁铁异物。
对于误食多枚磁铁异物，尤其是多次或间隔时间吞食，异物进入胃肠道后，不同肠段的磁珠相互吸引，压迫相隔的胃肠壁或其他周围组织造成相应组织的缺血坏死、穿孔甚至瘘管形成，所以误服多枚磁铁异物大部分不能自行排出[6]。本研究中病例7一次性误吞12枚磁铁钢珠，1 d后自行完整排出成串磁珠，追问病史得知患儿属于一次性、连续误吞12颗磁铁钢珠，所以进入消化道后磁铁钢珠已互相吸引成串。因此，在询问病史时要注意了解误吞的数量及间隔时间。磁铁异物数目越多，吸力越大，本研究中9例磁铁异物均为"巴克球"，其成分是钕铁硼磁铁异物，钕铁硼磁铁异物属于第三代稀土永磁材料，体积小、重量轻、磁铁极强。Tsai等[9]实验发现当钕铁硼磁铁异物相互靠近至3. 5~4. 6 cm时就会相互吸引，且Cox等[10]实验发现一旦磁铁异物相互吸引，中间夹有肠管组织，基本无自行分开的可能，会快速导致肠坏死穿孔。
误食磁铁异物的诊断主要依靠病史、临床症状及辅助检查。误食磁铁异物早期症状不典型，且儿童表达能力有限，加上家长疏忽多不能明确提供误吞异物病史，这给早期诊断带来难度，易造成误诊或漏诊，需要借助腹部X线检查发现异物[11,12]。需要注意的是腹部X线无膈下游离气体不代表无穿孔，本研究中均未提示消化道穿孔，但术中证实4例（病例2、4、5和6）存在消化道穿孔，考虑异物互相紧密吸引导致周围组织包裹，时间久则肠内瘘形成。
小儿误食多枚磁铁异物治疗目前无统一标准，如何取出异物是很大的考验，有学者建议对于误食多枚磁铁异物的患儿无论其有无临床表现均应积极治疗[13]。有研究发现在吞下多枚磁铁组患儿中，88%需要通过内镜或手术进行干预治疗[8]。本院接诊此类患儿也赞同尽早干预，避免出现穿孔、腹膜炎或大出血等严重并发症。随着技术的发展，内窥镜技术在干预治疗胃肠道磁铁异物上发挥了越来越重要的作用[14,15]。
干预手段根据异物所处消化道的位置采用不同的方案，对于胃食管内或结肠内的磁铁异物早期可尝试在胃镜或结肠镜下取出异物。若考虑异物部分或全部位于空肠、回肠则考虑剖腹探查或腹腔镜探查，若患儿病情危重或腹胀明显首选剖腹探查，如条件允许可选择腹腔镜探查，腹腔镜手术治疗逐渐成为首要的治疗手段[16,17]。在制定治疗方案前尽量精确定位异物位置，可采用X线检查、超声检查、金属探测器等进行异物的定位，应避免行磁共振成像检查以免造成副损伤[18]。
胃肠道内多枚磁铁异物分布位置不同并且由于强磁吸力的互相吸引甚至形成胃肠穿孔、瘘，往往需要联合多种手段进行治疗[10]。本研究中病例7、8和9接受了联合治疗，采取腹腔镜联合胃肠镜或（和）肠镜进行治疗。但是目前对于先行腹腔镜探查还是先行胃肠镜诊治仍有争议，Waters等[19]建议对所有幽门后多枚磁铁异物患儿进行手术治疗。北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会建议如果为幽门后磁铁异物患儿但无症状，应先行内镜检查[20]。
本研究的经验是对于异物位于胃或结肠的患儿，可先行胃镜或结肠镜下试行将其内多枚磁铁异物取出，则可以避免腹腔镜手术。如果无法明确异物的位置或者初步判断已经通过幽门，则建议先行腹腔镜探查，腹腔镜是集检查、诊断、治疗于一体的微创手术，术中可利用电凝棒和胃肠道内磁铁异物的吸引作用，定位异物位置，直接切开肠管取出异物或经脐部切口提出异物。如发现形成内瘘的两处肠管相距较近，可在腹腔镜下提出异物并对肠管行肠切除肠吻合术，如处理困难则中转开放手术探查，另外胃肠镜检查后胃肠道进入较多的空气及液体引起的腹胀会影响腹腔镜的视野及操作，故建议先行腹腔镜探查。
总之，误食多枚磁铁异物会导致胃肠道管壁受压坏死、穿孔、肠梗阻等严重后果，危及小儿生命，社会及监护人需落实各自职责，提高警惕，防患于未然。对于该类儿童需采取积极治疗方案，内窥镜综合治疗的方法既是微创的治疗方式又是安全有效的。
所有作者均声明不存在利益冲突
