评估一期横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术治疗儿童近端型尿道下裂的手术治疗效果，总结分析术后并发症的相关因素。
收集2012年12月至2022年1月中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科初次行一期横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术式治疗的近端型尿道下裂患儿290例的临床资料，患儿中位年龄19个月（11~167个月），中位随访时间54个月（2~126个月）。总结其临床特点，将患儿年龄、尿道外口位置、手术修复方式、阴茎头直径、成形尿道长度、二次覆盖方式、术前是否应用雄激素治疗作为潜在的影响因素，与术后是否出现并发症经单因素分析后做Logistic回归分析，以P<0.05作为差异具有统计学意义的标准。
纳入研究的290例患儿中，64.83%（188/290）的患儿无尿道成形术相关的并发症；35.17%（102/290）的患儿术后出现尿道成形术相关的并发症，其中18.96%（55/290）的患儿出现尿道瘘，11.38%（33/290）的患儿出现尿道狭窄，4.83%（14/290）的患儿出现尿道憩室。统计学分析提示患儿初次手术年龄、尿道外口位置、阴茎头直径、手术修复方法、术前是否使用雄激素治疗与术后并发症无相关性（P>0.05）；新成形尿道额外覆盖、阴茎腹曲程度与术后并发症相关（P<0.05）。
一期横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术治疗儿童近端型尿道下裂术后并发症发生率仍然很高，其中最常见的是尿道瘘。新成形尿道额外覆盖可以降低术后并发症发生率；包皮脱套横断尿道板后阴茎腹曲角度大会增加术后并发症发生的风险。
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尿道下裂是男性最常见的先天性泌尿生殖系统畸形之一。据报道，在20世纪70年代至90年代，尿道下裂的发病率已从1/500上升至1/200，其中近端型尿道下裂的发病率更是增加了2~4倍[1,2]。随着科学技术的发展，手术仍然是治疗近端型尿道下裂的主要手段。近年来手术技术的革新主要集中在治疗远端型尿道下裂方面[3,4,5]，而近端型尿道下裂的手术治疗仍然是小儿泌尿外科医生面临的巨大挑战。本研究旨在通过分析近端型尿道下裂一期尿道成形术后出现的中短期并发症，总结其临床特点及尿道下裂术后发生并发症的相关因素。
收集中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科2012年12月至2022年1月行手术治疗的临床资料完整的290例尿道下裂患儿的临床资料，患儿中位年龄19个月（11~167个月），中位随访时间54个月（2~126个月）。
病例纳入标准：①首次手术由中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科单一术者完成；②近端型尿道下裂患儿，术中行一期尿道成形术；③术后随访时间>2个月；④年龄<14周岁。统计的术后并发症包括：尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室。依据是否存在术后并发症分为术后并发症组和术后无并发症组。
本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2022PS077K），患儿家属均签署知情同意书。
定义尿道瘘为：术后6个月未愈合需要手术治疗的尿道瘘；定义尿道狭窄为：术后排尿尿线细，尿流率<4 ml/s，无法通过Fr8号尿道扩张器，需全身麻醉下尿道扩张和（或）行尿道狭窄切开术；定义尿道憩室为：排尿可见阴茎腹侧限局性包块，排尿后包块不消失，挤压包块可再次见尿液排出，尿线无力需要手术治疗。
具体治疗流程详见图1。本组手术方式为横裁包皮岛状皮瓣管状尿道成形术（Duckett术式）及Duckett+Duplay术式两种。首先进行包皮脱套，脱套后进行阴茎人工勃起实验，若阴茎腹曲程度>30°，则横断尿道板，矫正阴茎腹曲；如果此时仍存在阴茎腹曲，则行阴茎海绵体白膜背侧折叠和（或）阴茎海绵体白膜腹侧切开矫正。测量阴茎海绵体矫直后退缩的尿道外口至阴茎头顶端的距离并作为新成形尿道的长度，若残余尿道板宽度>10 mm则保留此部分尿道板，6-0可吸收线侧侧吻合成形部分尿道，另取相应长度的阴茎背侧包皮内板带血管蒂皮瓣，皮瓣宽度13 mm，Fr8号或Fr10号尿管支撑下用6-0可吸收线连续缝合卷管成形尿道，建立阴茎头部隧道，将新成形尿道转移至阴茎腹侧，远端穿过阴茎头部隧道，成形尿道外口；近端与原尿道外口吻合。利用血管蒂、精索外筋膜、阴囊肉膜或睾丸鞘膜覆盖新成形的尿道。
自初次尿道下裂修复手术计算，术后首次随访时间为拔除尿管时间，术后1.5个月、术后3.5个月及术后6个月进行常规术后面诊或影像随访，随访内容包括外生殖器外观及排尿视频。存在排尿梗阻的患儿进行尿流率检测，最终以患儿日间排尿（尿量接近膀胱容量时）尿线无梗阻表现、无漏尿、排尿后无尿液滴沥作为治愈标准。
采用SPSS 19.0进行数据分析和处理.对于符合正态分布的计量资料用
±s表示，两组间比较用独立样本t检验；对于不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较用Mann-Whitney U检验；对于计数资料采用频数分析，两组间比较采用χ2检验及Fisher精确检验。将潜在的影响因素，与术后是否出现并发症做Logistic回归分析。以P<0.05作为差异具有统计学意义的标准。
最终选取的290例符合纳入标准的患儿中，64.83%（188/290）的患儿无尿道成形术相关的并发症；35.17%（102/290）的患儿术后出现尿道成形术相关的并发症，其中18.96%（55/290）患儿出现尿道瘘，11.38%（33/290）的患儿出现尿道狭窄，4.83%（14/290）的患儿出现尿道憩室。
与初次手术后无并发症的尿道下裂患儿相比，患儿年龄、尿道成形长度为非正态性分布，采用Mann-Whitney U检验，结果提示：两组间年龄差异无统计学意义（P>0.05）；两组间尿道成形长度差异有统计学意义（P<0.05），术后并发症组和无并发症组相比成形尿道长度更长。患儿阴茎头直径、包皮脱套横断尿道板后阴茎腹曲度数为正态分布，采用t检验，结果提示两组间阴茎头直径差异无统计学意义（P>0.05）；两组间横断尿道板后阴茎腹曲度数差异有统计学意义（P<0.05），术后并发症组和无并发症组相比阴茎腹曲程度更重。经χ2检验及Fisher精确检验提示：两组间术前是否应用雄激素、尿道外口位置、手术术式、新尿道是否二次覆盖差异均无统计学意义（P>0.05）。但新尿道覆盖方式经两两比较，精索外筋膜/阴囊肉膜组和睾丸鞘膜覆盖组与血管蒂覆盖组相比，术后并发症发生率存在差异（P<0.05）。精索外筋膜/阴囊肉膜组和睾丸鞘膜覆盖组均较单纯血管蒂覆盖组术后并发症发生率低。（表1）
术后有无并发症的近端型尿道下裂一期尿道成形术患儿临床资料比较
术后有无并发症的近端型尿道下裂一期尿道成形术患儿临床资料比较
| 分组 | 手术时年龄[月，M（Q1，Q3）] | 随访时间[月，M（Q1，Q3）] | 术前是/否应用雄激素[例（%）] | 阴茎头直径（cm， ±s） | 尿道外口位置[例（%）] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 阴茎阴囊交界处 | 阴囊 | 会阴 | |||||
| 有并发症组 | 19（15，29. 75） | 42（22，79） | 23（22. 55）/79（77. 45） | 1. 240±0. 130 | 57（57. 98） | 42（41. 18） | 3（2. 94） |
| 无并发症组 | 19（15，31） | 58（34，78） | 40（21. 28）/148（78. 72） | 1. 237±0. 208 | 109（57. 98） | 78（41. 49） | 1（0. 53） |
| t/χ2/Z值 | -0. 59 | -2. 238 | 0. 063 | 0. 132 | 2. 663 | ||
| P值 | 0. 555 | 0. 025 | 0. 882 | 0. 895 | 0. 25 | ||
| 分组 | 断尿道板后阴茎腹曲角度[°，M（范围）] | Duckett/Duckett+Duplay术式[例（%）] | 成形尿道长度[cm，M（Q1，Q3）] | 新成形尿道二次覆盖[例（%）] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 血管蒂 | 精索外筋膜/阴囊肉膜 | 睾丸鞘膜 | ||||
| 有并发症组 | 35（25~45） | 95（93. 1）/7（6. 9） | 3. 50（3. 20，4. 50） | 68（66. 67） | 20（19. 61） | 14（13. 72） |
| 无并发症组 | 30（20~40） | 174（92. 6）/14（7. 4） | 3. 50（3. 00，4. 00） | 98（52. 13） | 51（27. 13） | 39（20. 74） |
| t/χ2/Z值 | -2. 032 | 0. 034 | -2. 015 | 5. 752 | ||
| P值 | 0. 042 | 0. 855 | 0. 044 | 0. 056 | ||
以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，以患儿尿道下裂术后出现并发症为应变量，进行多因素Logistic回归，赋值方法见表2。多变量分析的结果：血管蒂+额外覆盖成形尿道是术后并发症的保护性因素（P=0.026），血管蒂+额外覆盖可以降低术后并发症发生率至单纯血管蒂覆盖的64.8%（44.2%~95.0%）；包皮脱套横断尿道板后阴茎腹曲角度是术后并发症的危险因素（P=0.041），包皮脱套横断尿道板后阴茎腹曲角度每增加1°，术后并发症发生的风险增加2.432（0.039~5.694）倍。
近端型尿道下裂一期尿道成形术后出现并发症的相关因素分析研究的变量和赋值
近端型尿道下裂一期尿道成形术后出现并发症的相关因素分析研究的变量和赋值
| 被赋值的变量 | 分组类型 | 赋值 |
|---|---|---|
| 年龄 | 有并发症组 | 客观值（以月龄计算） |
| 无并发症组 | 客观值（以月龄计算） | |
| 尿道外口位置 | 阴茎阴囊交界型 | 1 |
| 阴囊型 | 2 | |
| 会阴型 | 3 | |
| 手术方法 | Duckett | 1 |
| Duckett+Duplay | 2 | |
| 阴茎头直径 | 有并发症组 | 客观值（以cm计算） |
| 无并发症组 | 客观值（以cm计算） | |
| 尿道成形长度 | 有并发症组 | 客观值（以cm计算） |
| 无并发症组 | 客观值（以cm计算） | |
| 尿道二次覆盖类型 | 血管蒂覆盖 | 1 |
| 血管蒂+额外覆盖 | 2 | |
| 横断尿道板后阴茎腹曲度数 | 有并发症组 | 客观值（以°计算） |
| 无并发症组 | 客观值（以°计算） | |
| 术前应用雄激素 | 有并发症组 | 1 |
| 无并发症组 | 0 |
通常人们将近端型尿道下裂定义为：手术中经过包皮脱套后尿道外口位于阴茎阴囊交界处及其近端的尿道下裂。近端型尿道下裂约占需要手术处理的尿道下裂的10%~20%。20世纪80年代及90年代，出现了很多尿道下裂手术技术革新，诸如尿道口前移、尿道成形术及尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）等等，但这些术式主要是针对于远端型尿道下裂[3,4,5]。研究表明：远端型尿道下裂手术修复成功率可以达到85%~90%，即使将研究对象扩展到成人以及再手术病例，总体并发症发生率仍可以<10%。一项关于非近端型尿道下裂术后并发症的Meta分析显示总体并发症发生率仅为8%[6,7,8]。然而，近端型尿道下裂的术后并发症发生率高于远端型尿道下裂术后并发症发生率[9]。费城儿童医院总结了1996年至2006年的665例尿道下裂患儿病例，其中87%（579/665）为中、远端型尿道下裂病例，13%的患儿为近端型尿道下裂；报道中统计总体术后并发症发生率为17%，但近端型尿道下裂术后并发症发生率却为45%[10]。近些年，关于近端型尿道下裂手术后并发症发生率的报道较以往明显增多[11,12]。这可能与过度扩大某种手术方法的适应证,不同研究对术后并发症的定义不同以及随访时间延长有关。
近端型尿道下裂手术矫正的方式总体概括有两大类型，一是一期尿道成形术；二是分期尿道成形术。通常认为分期手术术后并发症发生率要低于一期手术术后并发症发生率[13]。Pippi等[12]总结了单中心10年治疗近端型尿道下裂的病例，发现分期手术并发症发生率低于一期手术（TIP及Inlay）并发症发生率（38.3%比52.1%及38.3%比61.4%），但经过学习曲线之后一期手术术后并发症可降至25%。Long等[14]总结了费城儿童医院2007年至2014年近端型尿道下裂的病例，发现一期和分期尿道成形术术后并发症分别为62%和49%，但两者之间差异无统计学意义。周立军等[15]报道的结论类似，一期手术（Duckett、Duckett+Duplay）和分期手术（Byars皮瓣）术后并发症发生率差异无统计学意义（30.5%和33.9%）。考虑到经济、文化等因素，本院小儿泌尿外科的近端型尿道下裂病例大多数选择了一期尿道成形术。
Snodgrass和Bush[16]认为对于阴茎包皮脱套后阴茎海绵体腹曲<30°的病例可以选择Onlay皮瓣或者TIP术式，但对于阴茎包皮脱套后阴茎海绵体腹曲>30°的病例则需要切断尿道板。本研究病例阴茎包皮脱套后，阴茎海绵体腹曲均>30°，故均未保留尿道板。本研究手术方式为Duckett术式及Duckett+Duplay两种，两种术后并发症发生率差异无统计学意义。本研究病例的术后总体并发症发生率为35.17%，与以往国内其他报道类似[17]，其中尿道瘘发生率偏高（18.96%比16.5%），但尿道狭窄（11.38%比9.6%）和尿道憩室（4.83%比12.8%）均偏低，这可能是因为本研究仅纳入了需要手术矫正的病例，排除了经局部麻醉尿道扩张术治愈的尿道狭窄和对排尿无影响的尿道憩室病例，这样就减少了一部分术后并发症的病例数。
尿道下裂患儿的尿道外口越靠近近端，外生殖器存在解剖学异常的情况就越复杂。比如近端型尿道下裂的阴茎头直径、阴茎体长度偏小，阴茎腹曲程度更严重这一观点是公认的[18]。一些术者习惯在术前使用雄激素刺激阴茎头增大，但目前没有统一的术前使用雄激素的指征标准，多数与个人偏好有关。本研究中使用的激素种类包括睾酮、双氢睾酮凝胶和绒毛膜促性腺激素，如果术前应用激素治疗，通常停药时间>2个月再进行手术，经χ2检验，术前是否应用激素治疗与术后并发症发生率无相关性，同时阴茎头的直径与术后并发症也无相关性。
通常认为尿道下裂的手术矫治年龄为生后6~18个月，但也可在任何年龄段进行手术。一些研究发现：尿道下裂术后并发症与初次手术年龄相关，延期的尿道成形术会增加术后并发症发生率[19,20]。而另有研究认为尿道下裂初次手术年龄与术后并发症发生率无关[21]。本研究结果经Mann-Whitney U检验发现年龄与近端型尿道下裂一期尿道成形术后并发症发生率无明显相关性。
本研究发现新成形尿道额外覆盖和术后并发症相关，额外覆盖可以降低术后并发症发生率。本研究将额外覆盖分为血管蒂、精索外筋膜/阴囊肉膜、睾丸鞘膜3种，经χ2检验发现三组间术后并发症发生率差异无统计学意义，但经两两比较，新成形尿道除血管蒂外的二次覆盖可以降低近端型尿道下裂术后并发症发生率。其中，精索外筋膜/阴囊肉膜组和睾丸鞘膜覆盖组均较单纯血管蒂覆盖组术后并发症发生率低。本研究早期治疗经验发现睾丸鞘膜额外覆盖可以降低尿道下裂修复手术术后并发症发生率，但术中没有同时固定睾丸，术后2例患儿出现睾丸高位的情况，所以后期本研究对取睾丸鞘膜覆盖尿道的患儿都同时行同侧睾丸固定术[22]。选择精索外筋膜进行二次覆盖，与睾丸鞘膜覆盖相比，它的优点是减少睾丸固定手术步骤，缩短手术时间。经统计学分析，精索外筋膜覆盖组和睾丸鞘膜覆盖组术后并发症发生率无明显差异。因此，为了降低近端型尿道下裂一期尿道修复手术术后并发症发生率，可以选择精索外筋膜或睾丸鞘膜对尿道进行额外覆盖，两者可以达到同样的治疗效果。
2020年发表的2项关于尿道下裂术后并发症研究显示：阴茎腹曲程度、尿道下裂程度和术者经验与术后并发症相关，阴茎腹曲程度大会增加术后并发症发生率，远端型尿道下裂会降低术后并发症发生率[23,24]。本研究结果提示：包皮脱套断尿道板后阴茎海绵体腹曲度数与术后并发症发生率相关，腹曲度数每增加1°术后并发症发生率会增加2.432倍。本研究病例矫正阴茎腹曲通过两种方式：阴茎海绵体背侧折叠均将阴茎背侧血管神经束分离开，利用不可吸收线在弯曲顶点多点缝合白膜矫正腹曲；阴茎海绵体腹侧延长均为于阴茎海绵体腹曲最明显处及其远近端4点-8点方向多处横行切开白膜，无1例行3点-9点切开后行补片修补白膜菱形缺损。部分患儿存在尿道成形术后相关并发症的同时还合并阴茎腹曲，术后7例出现再弯曲，再手术时发现为包皮皮瓣坏死瘢痕形成所致,非阴茎海绵体因素所致，说明此种矫正阴茎腹曲的方法在中短期随访时间内是可靠的。但缺少青春期及以后的随访结果，无法预测患儿青春期甚至成年后是否会再发阴茎腹曲。
尿道下裂手术修复的目标是尽可能恢复正常的阴茎外观、正常的排尿、维持正常的性功能。目前的研究主要集中在尿道成形术术后尿道瘘，尿道狭窄和尿道憩室等相关并发症方面，而对排尿尿线偏斜、尿线喷洒，以及阴茎美观程度的研究比较少[16]。本研究中纳入的病例随访过程中，一部分患儿也出现尿线偏斜，尿道外口裂开导致尿线喷洒等情况，但因无排尿梗阻表现、不影响站立排尿，未进行二次手术矫正。
本研究为回顾性研究，存在回顾性偏倚，一些临床资料记录不全的病例未纳入研究。其次，本研究是按照术后总体并发症进行的数据分析，并未将并发症类型进行分层处理，一是因为分层后样本例数少，二是部分患儿是同时合并2~3种并发症，所以没有针对每种并发症分别进行相关因素分析，可能遗漏了术后并发症的相关因素。为了获得更准确的近端型尿道下裂一期尿道成形术后并发症的相关因素，需要联合国内多中心进行临床研究进一步扩大样本量同时进行分层研究。
所有作者均声明不存在利益冲突。
