高能量损伤导致的儿童下肢严重损伤常伴有大面积皮肤软组织缺损，有时合并骨、血管、神经、肌肉、肌腱损伤，临床修复比较困难，以往的植皮或者局部皮瓣修复，手术涉及部位多、创伤大、病程长、且疗效差别很大。因此就需要选择一个供区隐蔽、解剖恒定、可切取面积大的皮瓣进行修复^[1,2,3]。自2015年7月至2020年6月，对苏州大学附属瑞华骨科医院小儿骨科6例儿童足踝部皮肤软组织缺损创面的患儿采用游离股前外侧双叶皮瓣修复，取得良好的临床疗效。

6例皮瓣全部成活，供区均未植皮，伤口均一期愈合。随访6 ~36个月，平均17个月，随访内容包括踝关节功能、皮瓣痛温触觉、皮瓣外形及供受区瘢痕增生情况。6例患儿皮瓣均存在不同程度的臃肿及供受区瘢痕增生，皮瓣色泽、质地接近周围皮肤，3例皮瓣行二次手术修薄整形，2例行供受区瘢痕切除术，术后恢复满意，患儿家属满意。供区除有瘢痕增生外，髋膝关节功能无影响。踝关节功能根据AOFAS踝后足功能评分优5例、良1例。感觉恢复等级评定：其中1例术后6个月余，皮瓣感觉恢复S₁，皮瓣仅有深感觉，没有浅感觉；余5例皮瓣恢复保护性感觉，其中S₃₊1例、S₃4例；2例合并腓浅神经断裂患儿足背感觉恢复S₃。

随着现代交通的飞速发展，高能量所致下肢开放损伤越来越常见，常合并广泛的软组织损伤和缺损，甚至伤及重要血管而影响下肢血供，治疗困难。针对儿童足踝部皮肤软组织缺损的修复方法较多。很多医院使用VSD吸引创面促进肉芽生长，择期取中厚皮片植皮，但缺点较多，如：植皮坏死、瘢痕增生、瘙痒等。

针对此类损伤，近年来都是以皮瓣修复为主，主要可分为两种：一种是局部带蒂皮瓣，一种是游离皮瓣。前者以小腿各种穿支岛状皮瓣为主，此类皮瓣操作简单，但在原有创面的基础上增加了大量的切口，缺点较多，如皮瓣蒂部易发生臃肿、皮瓣边缘或皮瓣易缺血坏死、供区需植皮且小腿遗留瘢痕较明显等^[6,7]。后者近年来以股前外侧皮瓣为主，股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，自1984年徐达传等^[8]首先报告股前外侧皮瓣的解剖学研究后，该皮瓣被广泛应用于各种创面修复上。游离股前外侧穿支皮瓣具有血供可靠、可切取面积大、皮瓣供区隐蔽等优点，受区不增加额外切口，供区直接缝合仅留线性瘢痕，适合修复儿童足踝部软组织缺损。

与成人相比，儿童大腿周径要小，如切取皮瓣面积过大，供区往往不能直接缝合，就算勉强拉拢缝合，也会导致相关并发症：如伤口裂开、肌疝形成、股四头肌功能障碍、股前外侧感觉障碍、筋膜室综合征等；如果供区无法勉强拉拢缝合，则需要于腹部取皮植皮、或者利用皮瓣供区两端修整下来的皮肤修成全厚皮片植皮、或者取皮瓣供区内侧的中厚皮片植皮，额外又增加了一个供区，且植皮区域并发症也不少见，如植皮坏死、瘢痕增生、瘙痒等^[9]。因此本团队将皮瓣设计成2块狭长的皮瓣，从而使供区能直接缝合，并尽可能减少并发症。术中如发现肌腱缺损，在皮瓣切取时可携带阔筋膜，形成复合组织瓣，在修复肌腱缺损的同时，增加了自身抗感染的能力和愈合能力，减少局部组织反应及肌腱粘连的机会^[10,11]。

急诊行皮瓣修复虽然能减少手术次数，减轻患儿痛苦及家庭负担，但是增加了围手术期风险，一期清创后行VSD覆盖创面，能有效减少感染的发生，促进肉芽组织的生长，为二期皮瓣移植手术创造良好的条件，且在此期间可以完善各项术前检查，提高麻醉及手术耐受，进行充分的术前准备，提前对皮瓣进行设计并优化。术前以彩色多普勒超声定位穿支血管，便于双叶皮瓣的设计和切取，彩色多普勒超声具有无创、操作简单、费用低等优点，可以大体明确穿支穿出位置、直径、走行及其源动脉，便于临床推广及应用。

儿童股前外侧皮瓣穿支细小、解剖比较困难，将肌皮穿支分离至源动脉时往往会遇到骑跨的神经，分离血管时需加以保护，如果该神经影响皮瓣的切取必须切断时，切断后需再缝合切断神经，尽可能缩短股外侧肌失神经支配的时间，在延长手术时间的同时增加了围手术期的风险^[12]。刘帅等^[13]运用混合现实技术定位股前外侧皮瓣穿支，也取得了良好的效果，切取皮瓣时将血管在肌肉穿支中分离至所需长度即断蒂，可减少皮瓣切取时间及术中出血量^[14,15]。

皮瓣切取后对皮瓣进行组合并视血管情况对两块皮瓣进行内增压或外增压处理，以增加皮瓣血供，进行该步骤的同时，有条件的情况下可由另一组医师完成对供区的处理，以缩短手术及麻醉时间^[16]。皮瓣转移至受区，将皮瓣动静脉与胫后动静脉桥接吻合，既保证了皮瓣的血供，又不影响肢体的血供。

术后观察与处理：术后将患儿安置于舒适安静的环境。①体位：仰卧位，患肢抬高30°，置于较柔软的抬高垫，注意避免腘窝处悬空引起患儿不适感；②抗凝：以肝素钠50 U/kg缓慢静滴，如果有条件也可使用静脉泵24 h持续泵入；③抗痉挛：以罂粟碱1. 5 mg/kg静脉滴注或静脉注射，每日最多可使用4次；④镇痛：口服布洛芬混悬液以减轻患儿疼痛，亦可使用冬眠合剂；⑤动脉危象的处理：及时换药、拆除缝线，解除压迫，必要时以罂粟碱10 mg于吻合口周围局部注射缓解痉挛，如无明显好转及时手术探查；⑥静脉危象的处理：及时换药、拆除缝线，解除压迫，如解除压迫后仍未改善可辅以小切口肝素钠棉球湿敷放血缓解循环压力，注意及时复查血常规，必要时输血治疗。

本术式优点：①皮瓣质地好，解剖恒定，两块皮瓣在同一供区，减少了对供区的损伤；②皮瓣下有一定厚度的脂肪组织，皮肤与阔筋膜之间不易发生粘连；③皮瓣设计灵活，供区能直接缝合；④可以设计成复合组织瓣修复肌肉或肌腱等组织缺损；⑤血管蒂长、管径较粗，便于血管吻合与桥接。缺点：①双叶皮瓣切取相对复杂，对术者的显微外科水平要求较高，部分穿支不共干时增加了血管吻合口数量，加大了血管危象的风险；②皮瓣均存在不同程度的臃肿及供受区瘢痕增生，需再次行手术修薄或供受区瘢痕切除^[17]。

本术式注意事项：①术前采用彩色多普勒超声进行穿支血管定位，尽可能定位多个穿支点，以便于双叶皮瓣的设计、切取；②双叶皮瓣的设计、切取以供区创面可直接拉拢缝合为前提，注意大腿供区的差异，尽可能减少缝合的张力；③皮瓣切取时不要急于切断进入皮瓣的穿支，应明确所有穿支及其源动脉之后再做取舍；④皮瓣移至受区时应避免血管蒂扭曲并牵拉，高质量吻合血管；⑤多组合作，衔接有序，减少手术时间；⑥术后密切观察皮瓣血运、患儿生命体征、血红蛋白等检验指标；⑦对不能配合治疗的低龄患儿，建议使用冬眠合剂镇静镇痛，避免因哭闹、过多的活动等导致皮瓣血管危象的发生。