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儿童先天性心脏病相关性肺高压诊断与治疗指南
中华小儿外科杂志, 2022,43(11) : 966-980. DOI: 10.3760/cma.j.cn421158-20211220-00624

肺高压（pulmonary hypertension，PH）是指各种原因所导致的以肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP）增高为血流动力学特点的临床症候群。胎儿的肺动脉压力与体循环压力相当，通常在生后2~3个月下降至正常成人水平。如果出生3个月后在海平面状态下静息时右心导管检查测定的平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, mPAP) >20 mmHg，定义为PH[1,2]。肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是由肺小动脉本身病变所导致的毛细血管前性PH，在血流动力学上要同时满足如下条件：mPAP>20 mmHg，肺动脉楔入压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）或左心室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）≤15 mmHg，肺血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index, PVRI）≥3 woods·u·m2。单心室PAH是指PVRI≥3 woods·u·m2或跨肺压（transpulmonary pressure gradient，TPG）>6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本组建议患儿行右心导管检查时不吸氧，检查合作者基础镇静状态，检查不合作者基础麻醉状态[2]。

引用本文: 中华医学会小儿外科分会心脏学组, 国家儿童医学中心心血管专科联盟. 儿童先天性心脏病相关性肺高压诊断与治疗指南 [J] . 中华小儿外科杂志, 2022, 43(11) : 966-980. DOI: 10.3760/cma.j.cn421158-20211220-00624.
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肺高压（pulmonary hypertension，PH）是指各种原因所导致的以肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP）增高为血流动力学特点的临床症候群。胎儿的肺动脉压力与体循环压力相当，通常在生后2~3个月下降至正常成人水平。如果出生3个月后在海平面状态下静息时右心导管检查测定的平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, mPAP) >20 mmHg，定义为PH[1,2]。肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是由肺小动脉本身病变所导致的毛细血管前性PH，在血流动力学上要同时满足如下条件：mPAP>20 mmHg，肺动脉楔入压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）或左心室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）≤15 mmHg，肺血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index, PVRI）≥3 woods·u·m2。单心室PAH是指PVRI≥3 woods·u·m2或跨肺压（transpulmonary pressure gradient，TPG）>6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本组建议患儿行右心导管检查时不吸氧，检查合作者基础镇静状态，检查不合作者基础麻醉状态[2]。

全球范围内有关儿童PH流行病学相关文献报道很少。根据国际注册研究数据，PH患病率为每百万人15~60例[3]。我国缺乏流行病学统计数据，但考虑到我国先天性心脏病相关性肺高压（pulmonary hypertension associated with congenited heart disease，PH-CHD）比例较高，保守估计至少有数十万人患有肺高压，其中儿童占1/5~1/4[4,5]。

本共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级以国际通用的方式分为三大类：Ⅰ类为已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效；Ⅱ类为某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点，其中，Ⅱa类为有关证据和(或)观点倾向于有用和有效，Ⅱb类为有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效；Ⅲ类为已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。对于证据来源的水平分为3个等级：证据水平A（资料来源于高质量的多项随机临床试验或荟萃分析）；证据水平B（资料来源于中等质量的单项随机临床试验或多项非随机试验）；证据水平C[专家共识和(或)小型试验结果]。

一、PH-CHD的分类

引起PH的先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）种类繁多，肺血管病变的部位和血流动力学特点也不尽相同。根据第六届世界肺高压论坛和2019年欧洲儿童肺血管病组织专家共识的PH临床分类，参考2020年欧洲心脏协会成人先天性心脏病管理指南[6]，将先天性心脏病相关性肺高压分为毛细血管前型肺高压、毛细血管后型肺高压和混合型肺高压（表1）。

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表1

先天性心脏病相关性肺高压的定义

表1

先天性心脏病相关性肺高压的定义

定义血流动力学特性适用范围
毛细血管前型肺高压平均PAP>20 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVRI≥3 woods·u·m21.缺损修复前后的分流病变：①艾森曼格综合征（未行修复治疗的先心病患者的终末期表现，因右向左分流常伴有低氧表现，肺血管重构呈梗阻型改变）；②左向右分流（可行手术治疗；不可行手术治疗）；③肺动脉高压同时合并小的缺损；④术后肺动脉高压2.复杂先心病：①节段性肺高压（单纯性的肺动脉异常起源于动脉导管；肺动脉缺如；肺动脉闭锁合并室间隔缺损及体肺动脉侧支；半永存动脉干；其他）；②单心室（未手术；手术后）
单纯毛细血管后型肺高压平均PAP>20 mmHg，PAWP>15 mmHg，PVRI<3 woods·u·m21.肺静脉狭窄：①单纯性；②合并型（支气管肺发育不良；早产）2.三房心3.梗阻性完全型肺静脉异位引流4.二尖瓣/主动脉瓣狭窄（包括瓣上和瓣下狭窄）5.主动脉缩窄/主动脉弓离断
混合型肺高压平均PAP>20 mmHg，PAWP>15 mmHg，PVRI≥3 woods·u·m2孤立的毛细血管后肺高压合并分流病变/复杂CHD

注：PAP，肺动脉压力；PAWP，肺动脉楔压；PH，肺高压；PVRI，肺血管阻力指数；CHD，先天性心脏病

二、诊断
1．超声心动图

超声心动图是儿童肺动脉高压最重要的无创性检查方法和随访工具，除了解心脏结构、缺损大小及分流方向、测定肺动脉压力，还可以对右心功能进行量化评估。尽管目前缺乏儿童右心功能参数正常范围及相关研究，仍建议纳入三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）、右室面积变化分数（right ventricle fractional area change, RVFAC）、脉冲组织多普勒于右室侧壁和三尖瓣环交界处测得收缩期运动峰值速度S'及心肌工作指数（myocardial performance index, MPI）中至少一项，以了解其右心功能状态[7]。

2．心导管检查

心导管检查是确诊肺高压的金标准。在儿童先心病相关肺高压中，心导管术联合心导管造影检查有助于：①明确心脏畸形；②鉴别诊断；③了解肺血管疾病严重程度、危险分层；④测定肺血管扩张剂反应性（急性血管反应性试验）；⑤评估先心病矫治手术指征；⑥评估药物治疗效果或病情恶化时进行监测。推荐意见见表2。

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表2

有创血流动力学评估和AVT评估儿童的建议

表2

有创血流动力学评估和AVT评估儿童的建议

推荐意见推荐等级证据水平
所有PH的患儿都需要进行心导管检查以明确诊断并确定严重程度，以及确定是否使用PAH靶向性药物治疗对于小婴儿PH或者低体重（<2. 5 kg），心脏导管可以推迟或者不做。新生儿PPHN是心脏导管检查的禁忌证ⅠC
没有禁忌证的情况下，初始心导管检查应包括左右心导管检查以确定诊断，而不仅仅是右心导管检查IC
对于需要开始PAH靶向性治疗的危重患儿，可以推迟心导管检查，但一旦患儿病情稳定，应该进行心导管检查，因为检查结果可能会影响治疗方案IC
心导管检查应在有儿童PH诊疗经验的中心进行IC
心导管检查应在能够处理潜在并发症的儿童PH诊疗经验的中心进行，如PH危象，或者ECMO辅助IC
在心导管术当天，PAH靶向药物治疗不能停用（包括手术前后）IC
PH的心导管检查应进行急性肺血管扩张试验（AVT）IC
特发性PAH/遗传性PAH患儿AVT阳性的标准为：无分流的情况下mPAP和PVR/SVR比值均下降≥ 20%，且心排指数不变ⅡaC
先心病分流型PH患儿AVT阳性的标准为：Qp∶Qs>1. 5∶1，PVRI和PVR/SVR均下降≥ 20%，且PVRI < 6 woods·u·m2，PVR/SVR<0. 3ⅡaC
PH严重程度的血流动力学指标是PVR/SVR比率和PVRI，而不是AVT期间mPAP的下降百分比，PVR/SVR和PVRI明显升高的中重度PH尽早联合治疗IC
在单心室生理（Fontan）的患儿中，TPG > 6 mmHg表明PVR升高，可考虑作为肺血管靶向性药物治疗的指征ⅡbC
在随后的心导管检查中，患儿意识水平应与本次保持一致IC
疑似或确诊PH儿童的心导管检查应在自主呼吸患儿中进行（或尽可能清醒或适度镇静）IC
心导管检查中，应考虑氧气吸入对血流动力学计算的影响（例如Fick方程）IC
AVT应使用iNO进行；iNO与氧气的组合比iNO有效IB
AVT与一氧化氮（20~80 ppm）和高氧（FiO2 0. 8~1. 0）的组合是合理的，并缩短了AVT检查时间ⅡaC
在患有实质/间质性肺病的儿童中，按顺序测试以下几种情况是合理的，包括室内空气、氧气（FiO2 1. 0）和氧气（FiO2 1. 0）+ iNO（60~80 ppm）ⅡaC
不推荐儿童在AVT中使用钙通道阻滞剂、静脉注射依前列醇或静脉腺苷，这些药物对儿童可能是有害的IIIC
AVT检查时如果iNO不可用，可以使用吸入伊洛前列素IIC
PH/PAH患儿应考虑重复心导管检查，以防临床恶化和评估治疗效果，监测疾病的早期进展，以及考虑肺移植ⅡaC
重复心导管检查应基于临床判断，包括任何临床恶化、药物治疗的显著变化（例如，药物类别），或未能达到治疗目标IC
接受PAH靶向治疗的稳定患儿进行了全面地无创评估（心功能等级、6MWT、超声心动图、血清NT-proBNP）后，每12~24个月接受一次心导管检查是合理的ⅡbC

注：AVT，急性血管反应性试验；PH，肺高压；PPHN，新生儿持续性肺动脉高压；ECMO，体外膜氧合；PAH，肺动脉高压；PAP，肺动脉压力；PVR，肺血管阻力；SVR，全身血管阻力；Qp，肺循环流量；Qs，体循环流量；PVRI，肺血管阻力指数；mPAP，平均肺动脉压；6MWT，6 min步行测试；NT-proBNP，N末端脑钠肽前体；FiO2，吸入氧的分数；iNO，吸入一氧化氮

对于合并重度PAH的先心病患儿，在接受PAH靶向药物治疗前或手术矫治前，均建议行心导管检查[8]。鉴于可能存在的风险，建议在有经验的儿童心血管病中心实施心导管检查。

接受全身麻醉的患儿建议动态监测动脉血气分析，保证在正常通气状态下进行所有操作。建议同时行左、右心导管检查。推荐采用Fick法计算肺循环血流量、体循环血流量、肺体循环血流量比值（Qp/Qs）、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）、肺血管阻力指数（PVRI）、肺循环阻力与体循环阻力比值（Rp/Rs）等指标。小婴儿及儿童患者建议采用PVRI或Rp/Rs进行评估。若无禁忌证，建议吸入一氧化氮(10~20 ppm)或雾化吸入伊洛前列素（0.3~0.5 μg/kg，持续吸入10 min）行急性血管扩张试验[9,10]。心导管术中行封堵试验有助于判断即刻手术效果，但封堵试验的指征及对患儿长期预后的影响尚无临床证据支持[11]。对于单心室生理的患儿，在有条件的心脏中心，建议在Glenn/Fontan术前行心导管检查以评估PAP和PVRI。

3．血生化

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等生物标志物常用来评估心脏负荷、危险分层[12]。儿童基础尿酸水平与疾病预后相关，随访过程中监测尿酸也可体现疾病进展[13]。另外，白细胞介素-6、C反应蛋白及高敏肌钙蛋白也可辅助判断儿童肺高压患儿预后[14]。

4．遗传学检查

一些常见的遗传性疾病，如合并唐氏综合征的先心病患儿，早期出现梗阻性PAH的风险更高。先心病术后PAH中有一定比例的患儿存在PAH相关基因突变[15]。PAH合并小缺损患儿被认为与遗传背景有关，预后显著差于其他类型的患儿[16]。推荐具有遗传背景的PH-CHD儿童及其家庭成员进行遗传咨询和检测。

三、治疗
（一）先心病相关PH的手术指征
1．先心病相关性PAH

先心病相关PAH患儿的肺血管病变是由可逆性向不可逆性病变的演变过程。早期手术纠治可预防梗阻性肺血管病变的发生，而对已发生梗阻性肺血管病变的患儿进行纠治手术可造成更差的临床结局。因此推荐在先心病术前需要精准评估肺血管病变的程度和性质，正确把握手术适应证；对手术疗效的判断应该基于患儿的中、长期预后，而不仅仅是手术操作的成功率。

左向右分流型先心病PAH最为常见，根据患儿的年龄、病史、症状、体征，再结合心电图、X线胸片及超声心动图等无创性检查方法，可以对大多数患儿的肺血管病变的性质作出较为明确的判断，若判定为非梗阻性肺血管病变，可以直接进行外科修补手术或介入封堵治疗（表3和表4）。这种以临床资料和无创性检查为主的评价方法，对于发展中国家开展常见先心病的诊治工作尤为重要[5,6]。

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表3

左向右分流型先心病肺动脉高压的临床评价

表3

左向右分流型先心病肺动脉高压的临床评价

临床指标动力型PAH征象梗阻型PAH征象
年龄多<2岁多>2岁
病史喂养困难，生长落后，气促，反复呼吸道感染活动耐量下降，生长发育落后，胸腔积液，腹水
体检心前区活动度增强，典型杂音，P2分裂或轻度亢进，心尖部舒张中期杂音可见发绀，心前区活动度减弱，P2明显亢进，典型杂音减弱、消失，心尖部舒张中期杂音消失，肺动脉瓣舒张早期反流性杂音
SpO2正常，≥95%减低，<95%
胸片心影增大，肺血多心影正常，肺血少，肺动脉呈"剪枝状"
心电图左心室肥厚，电轴左偏，侧壁心前导联q波存在右心室肥厚，电轴右偏，侧壁心前导联q波消失
心超左心房、左心室增大，明显左向右分流左心房、左心室无增大，右心房、右心室增大，双向分流或右向左分流

注：PAH，肺动脉高压；SpO2，血氧饱和度

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表4

动力型肺动脉高压手术指征推荐

表4

动力型肺动脉高压手术指征推荐

推荐意见推荐等级证据水平
心脏彩色多普勒超声不能区分先心病肺高压患儿的PVR有无升高ⅠC
在先心病肺高压的患儿中，是否关闭缺损是由其短期和长期的获益来决定的，而非手术的简便性ⅠC
对于PVRI<6 woods·u·m2，PVR/SVR<0. 3，且无其他危险因素的PAH-CHD患儿，可进行外科手术或介入封堵ⅠC
对于PVRI≥6 woods·u·m2且PVR/SVR比值≥0. 3的PAH-CHD患儿，建议行急性肺血管扩张试验ⅠC
急性肺血管扩张试验后PVRI下降幅度超过20%并且绝对值小于6 woods·u·m2，PVR/SVR下降幅度超过20%并且最终比值小于0. 3，可行外科修补手术或介入封堵ⅠC
对于PVRI>8 woods·u·m2，PVR/SVR>0. 5的PAH-CHD患儿，不宜进行外科修补手术或介入封堵ⅢC
对于单心室生理的患儿，可将TPG≤6 mmHg作为Fontan手术前的血流动力学阈值ⅡaC
有明显左向右分流、充血性心力衰竭（肺充血）、生长发育滞后、SpO2 > 95%（下肢）的儿童可考虑手术关闭缺损；但围手术期PH危象的风险会增加ⅡaC
患有先心病肺高压的儿童，即使存在明显的左至右分流，对于PVR异常和/或心室顺应性不确定的患儿，无论年龄大小都应进行全面心导管检查，对于中低收入地区的患儿心导管检查的指征可能有所不同，21-三体综合征的患儿行心导管检查的风险相对增加ⅠC
对于有PH的先心病患儿，可以考虑使用利尿剂治疗容量超负荷和/或明显的左向右分流ⅡbC
利尿剂治疗应谨慎开始，因为肺高压和PVR增高的先心病患儿往往依赖前负荷来维持最佳心输出量ⅠC

注：PVR，肺血管阻力；PVRI，肺血管阻力指数；SVR，体循环阻力；PAH，肺动脉高压；CHD，先天性心脏病；SpO2，经皮氧饱和度；PAWP，肺动脉楔压；TPG，跨肺压；PH，肺高压

对于常规临床评估不能明确肺血管病变性质的病例，则需要进行心导管检查进行评估。在血流动力学参数中，PVRI是评价肺血管病变程度的最重要指标之一，目前国外的众多指南把PVRI和PVR/SVR作为手术指征选择的主要依据(表5)。在先心病患儿的PVRI测定方法上，推荐采用直接测量的氧耗量根据Fick定律来计算心排量。国内由于条件限制一般采用查表法间接推测氧耗量，从而在计算PVRI时容易出现误差。若将肺循环血流量/体循环血流量（Qp/Qs）和PAWP等反映分流量大小和左心室容量负荷的指标结合起来进行综合评估，有助于左向右分流型先心病患儿肺血管病变性质的判断和手术指征的选择。肺动脉的反应性收缩是PAH发展早期的重要病理生理机制，通过急性肺血管扩张试验可在一定程度上判断先心病PAH患儿肺血管病变的可逆性，从而为手术指征的选择提供依据。此外，肺动脉楔入造影能直接显示肺血管床的结构变化，也可为肺血管病变程度的评价提供参考。在梗阻性肺血管病变时，可以看到肺小动脉呈枯枝样改变，肺组织毛细血管充盈差，呈岛屿样分布，肺循环时间延长。

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表5

左向右分流型先心病合并重度肺动脉高压的血流动力学评价

表5

左向右分流型先心病合并重度肺动脉高压的血流动力学评价

临床指标非梗阻PAH征象梗阻性PAH征象
Pp/Ps<0. 8≥1. 0
SaO2≥95%<92%
Qp/Qs≥1. 5<1. 5
PAWP≥12 mmHg<12mmHg
PVRI<6 woods·u·m2≥8 woods·u·m2
PVR/SVR<0. 3>0. 5

注：PAH，肺动脉高压；Pp，肺动脉压力；Ps，体动脉压力；SaO2，动脉氧饱和度；Qp，肺循环血流量；Qs，体循环血流量；PAWP，肺动脉楔压；PVRI，肺血管阻力指数；PVR，肺血管阻力；SVR，体循环阻力

2．单心室生理

对于单心室生理的患儿，肺动脉压力和阻力的升高可导致Fontan循环衰竭，因此在进行Fontan手术前建议进行心导管检查来评估血流动力学状态，可将mTPG≤6 mmHg作为Fontan手术前的血流动力学阈值。

3．手术矫正边缘状态

对于处于可否手术矫正边缘状态（"灰色地带"）的先心病肺高压患儿，即PVRI 6~8 woods·u·m2且PVR/SVR 0.3~0.5，应进一步行AVT，如果AVT阳性可考虑修补缺损且补片开窗，如果AVT阴性可考虑靶向性肺血管扩张剂治疗，4~6个月后再次行心导管评估[2,8]（表6）。

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表6

处于可否手术矫正边缘状态的先心病肺高压患儿诊治推荐

表6

处于可否手术矫正边缘状态的先心病肺高压患儿诊治推荐

推荐意见推荐等级证据水平
当PVRI在6~8 woods·u·m2时，肺高压的评估需要个体化。ⅠC
treat-to-close（treat-and-repair）方法（定义为肺动脉高压靶向性药物治疗后关闭全部或部分缺损）被用于治疗PVRI在灰色区域的患儿，一些PVRI > 8 woods·u·m2的患儿靶向性药物治疗的目标是降低PVRI < 8 woods·u·m2，在（完全或部分）关闭缺损后，患儿必须接受长期专科随访并通过心导管重新评估术后的PVRIⅡbC

注：PVRI，肺血管阻力指数

（二）先心病PH患儿的转诊

对于大多数先心病PH患儿，适时手术可使PH得到逆转。因此，对于诊断较为明确的非梗阻性肺血管病变患儿，可在有先心病手术条件的医院直接进行外科手术或介入治疗。而对于那些通过临床评估后尚不能确定肺血管病变性质的患儿、艾森曼格综合征患儿、先心病术后PAH患儿以及某些复杂先心病所致的PH患儿，则需要转诊到儿童肺血管病诊治中心进行诊治。各类先心病相关肺高压的心导管检查及手术指征推荐意见见表7。

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表7

先心病相关肺高压的心导管检查推荐

表7

先心病相关肺高压的心导管检查推荐

推荐意见推荐等级证据水平
对于明显左向右分流的PAH-CHD婴儿患儿，有充血性心衰/肺充血和生长发育落后等表现，动脉血氧饱和度在95%（下肢）以上，可直接进行外科修补手术或介入封堵ⅡaC
合并中、大型缺损但仅有少量左向右分流或双向分流的PAH-CHD患儿，应考虑梗阻性肺血管病变的可能，在外科手术和介入治疗前需要进行左右心导管检查评估ⅠC
超过最佳手术年龄的PAH-CHD患儿，无充血性心衰/肺充血和生长发育落后等表现，下肢动脉血氧饱和度在95%以下，尤其是合并青紫的患儿，在外科手术和介入治疗前需要进行左右心导管检查评估ⅠC
对于常规临床评估不能明确肺血管病变性质的PAH-CHD患儿，无论年龄大小，推荐行左右心导管检查评估ⅠC

注：PAH-CHD，先心病相关性肺动脉高压

（三）艾森曼格综合征

艾森曼格综合征患儿的管理涉及多学科医疗团队的终身管理和随访。心脏问题主要包括心力衰竭和心律失常。心力衰竭常由心律失常或肺部感染引起，涉及到主要器官包括肾脏，肝脏，肠道和大脑。对于艾森曼格综合征患儿不堪一击的疾病状态，各种治疗的选择应在多学科的背景下平衡利弊。脓毒症患儿应怀疑心内膜炎，有神经系统症状和头痛的患儿不要遗漏脑脓肿。具体的治疗方案包括抗凝、PAH的靶向治疗、非心脏治疗手术、运动、移植和临终关怀(表8)。

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表8

艾森曼格综合征患儿的治疗推荐

表8

艾森曼格综合征患儿的治疗推荐

推荐意见推荐等级证据水平
艾森曼格综合征患儿无论年龄大小通常不能手术纠治心脏畸形，除了移植；靶向PAH药物治疗作为单一药物（ERA或PDE-5i）或联合治疗（序贯或首选）都是安全的，适用于艾森曼格综合征患儿，以维持患儿的心肺功能分级；如果选择单药治疗，目前的数据建议使用ERA作为一线治疗ⅡaB
艾森曼格综合征患儿应常规筛查铁缺乏，必要时补充铁剂（口服或者静脉）ⅠC
在艾森曼格综合征患儿中，仔细检查后可考虑补充氧气以减轻症状（血氧分压<60 mmHg时）ⅡbC
艾森曼格综合征患儿若合并神经系统症状（轻微中风、中风），严重高粘度综合征（红细胞比容≥70%）可考虑放血；但是应避免频繁放血导致的缺铁ⅡaB
不推荐口服CCBⅢC

注：PAH，肺动脉高压；ERA，内皮素受体拮抗剂；PDE-5i，磷酸二酯酶-5抑制剂；CCB，钙离子拮抗剂

患儿抗凝治疗能提高生存率尚未被证明[17,18]。因此，关于抗凝治疗并没有明确的临床证据。然而，存在持续心律失常，如心房扑动或心房颤动，复发性血栓栓塞事件，肺动脉血栓形成，无咯血或仅轻度咯血，如有需要，可考虑口服华法林，住院期间可考虑肝素。目前关于非维生素K拮抗剂安全性和有效性的数据不足[19]。

肺动脉高压靶向药物被证明可以改善6 min步行距离，生活质量和生存[2]。钙通道阻滞剂并不适用于艾森曼格综合征患儿，因为它们可能导致周围血管舒张，右至左分流增加，加剧缺氧，晕厥和心脏骤停。

有关艾森曼格综合征患儿的运动，中等和高强度的体力活动应该避免。体育活动中应监测心率(保持心率<50%最大预测心率)，并将其活动限制在低强度的体育运动(如:台球、保龄球、板球、冰壶、高尔夫、步枪等)之内[20]。

艾森曼格综合征唯一确定的治疗方法是肺移植或者心肺联合移植。然而供体器官缺乏，移植后生存率低，移植一般仅限于症状恶化或死亡风险高的患儿[21,22,23]。

（四）术中
1．麻醉要点

对于PH患儿，评估围术期风险时，应全面考虑患儿疾病相关风险（表9）。由于PH复杂且可能引起围术期不良事件发生，可能需要在专业的PH诊治中心，进行多学科联合会诊（呼吸科，心内科，心外科，麻醉科、ICU）。多学科讨论的内容将涵盖：①麻醉剂的风险与益处；②预期的围术期总体风险水平，以及相应的治疗措施（例如ECMO）；③优化患儿术前状态，同时将风险降至最低（即患儿的PH严重程度及合并症，麻醉和程序）；④麻醉后处置以及相关保障。

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表9

PH患儿围术期风险分层的相关因素汇总

表9

PH患儿围术期风险分层的相关因素汇总

风险因素低危风险高危风险
PH基础状态  
 mPAP/mSAP<0. 5>0. 7
 sPAP/sSAP<0. 5>0. 7
 其他右室未扩大或轻度扩大右室显著扩大
  无心包积液心包积液
心导管数据  
 PVRI<6 woods·u·m2>6 woods·u·m2
 RAP<10 mmHg>10 mmHg
右心室功能良好右心功能不全
PH症状进展无有
晕厥史无有
生长发育良好喂养困难或因PH进行要素喂养
运动能力参加与年龄段匹配的活动可受限参与常规体力活动明显受限及乏力
BNP/NT-proBNP正常或轻度增高显著增高或指数级别增高
PH治疗复杂性单药治疗疑似PH但未予以药物治疗；三联药物治疗；静脉/皮下/吸入治疗；居家吸氧
PH治疗稳定性长期稳定；近期无更换治疗方案最近有治疗方案变动
特殊的合并症无恶化气道或心肺功能的可能性因素，如显著的睡眠呼吸障碍，肺部疾病，肥胖，气道高反应性疾病，慢性窒息，神经肌肉功能不全，镰状细胞贫血，冠脉异常，先天性/获得性心脏病；其他重要器官功能不全

注：PH，肺高压；mPAP，平均肺动脉压；mSAP，平均体动脉压；sPAP，收缩期肺动脉压力；sSAP，收缩期体动脉压力；PVRI，肺血管阻力指数；RAP，右房压；BNP，脑钠肽；NT-proBNP，N端脑钠肽前体

2．术中监测

术中常规血流动力学监测包括：基础监测（心电图、动脉血压、氧饱和度、CVP、呼吸），以及进一步监测肺动脉压、肺毛细血管楔压或左房压、心输出量等。

术毕即刻经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查是重要的监测手段。通过TEE检查可了解解剖纠治是否满意，并可评估右心室收缩功能（如TAPSE、RVFAC、S'等）、室间隔位置，并估测肺动脉压力[24,25,26]。

3．术中开窗

对于某些处于灰色地带的患儿（即PVRI 6~8 woods·u·m2）以及接受靶向治疗后重获手术指征的患儿，术毕仍并发反应性肺高压及危象，因此补片开窗是缓解术后右室压力，维持心输出量的有效措施[27]。关于术中管理建议和药物对血流动力学影响可见表10和表11[28,29,30]。

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表10

术中管理推荐

表10

术中管理推荐

推荐意见推荐等级证据水平
由于PH复杂且可能引起围术期不良事件发生，可能需要在专业的PH诊治中心进行多学科联合会诊ⅠC
建议PH患儿术中完整的血流动力学监测，包括基础监测（心电图、动脉血压、氧饱和度、CVP、呼吸、体温）以及进一步监测：肺动脉压、肺毛细血管楔压或左房压、心输出量、经食道超声心动图等ⅠC
对于PVRI>6 wood. u. m2的患儿，在修补/填塞缺损时可考虑补片留孔或使用带孔装置填塞，并在有丰富诊治经验的诊治中心进行ⅡbC
对于PVRI>6 wood. u. m2的患儿，若同时存在心内分流和较小的PDA，可考虑完全关闭心内缺损，而PDA保持开放（使用PDA支架或球囊扩张保持PDA开放）ⅡbC

注：PH，肺动脉高压；PVRI，肺血管阻力指数；PDA，动脉导管未闭

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表11

常见麻醉药物对血流动力学的影响

表11

常见麻醉药物对血流动力学的影响

药物心肌收缩力平均动脉压SVRPAPPVR
吸入麻醉药↓↓↓↓↓↓
异丙酚↓↓↓↓↓↓
氯胺酮→→↑↑→↑→
依托米酯→→→↑↑
右美托咪定→↑↑→→
阿片类→→→→→
苯二氮类→→→→→

注：SVR，体循环阻力；PAP，肺动脉压力；PVR，肺血管阻力；"↑"表示升高；"↓"表示下降；"→"表示不变

（五）先心病相关性肺高压术后早期处理
1．反应性肺高压和肺高压危象

手术应激和体外循环术后，造成PAP和PVR急剧上升，当Pp/Ps>0.5时，称为反应性肺高压。若不及时处理，PAP和PVR进一步上升，达到甚至超过体循环压力，使得室间隔左偏，引起左心室（left ventricle，LV）舒张末容积降低，并导致LV输出量降低，血压降低，并降低冠状动脉灌注，导致心肌缺血，从而使右室衰竭持续下去，即发生肺动脉高压危象（pulmonary hypertensive crisis，PHC）[31]。

（1）监测　在对生命体征进行初步临床评估后，必须进行胸部X光检查和经胸超声心动图检查，器官功能（大脑，肝脏，肾脏，凝血系统等）的监测是也ICU常规监测的重要组成部分。血流动力学监测同术中监测推荐，对生命体征和血流动力学监测的数据进行综合评估。

（2）心电图　慢性PH患儿的心电图通常可表现为右房大，电轴右偏，右束支传导阻滞或右心室（right ventricle, RV）肥大的现象。在接受先心病手术的患儿中，心电图可提示潜在的心脏畸形所引起的变化，但有时可能是正常的，窦性心律的消失（例如房扑或交界性心动过速）可能是RV衰竭加重的重要征象。

（3）胸部X线片　胸部X线片检查有助于区分是否有通气-灌注不匹配的PH，并且可能显示有一个或两个肺部受累。此外，在患有慢性或新诊断为PH的患儿中，通常会出现右心增大和扩张的肺动脉总干的影像。在更严重的情况下，肺血管影集中于内侧带。

（4）超声心动图　超声心动图是评估心室功能和右心室-左心室相互作用的最重要工具[32]。对三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的多普勒分析以估计肺动脉压力可能有助于指导ICU的治疗。值得注意的是，需要根据右心室功能障碍的程度来解释估计的PAP和右室收缩压（right ventricle systolic pressure, RVSP），若三尖瓣和肺动脉瓣反流速较慢与临床不符合，可能是由于患儿右心室衰竭已经非常严重。此时应将它们与其他参数（例如TAPSE、RVFAC、MPI、S'等）以及是否存在心包和胸膜积液或腹水结合起来进行观察。如果排除了肺静脉阻塞，在大多数情况下，扩大的左心房提示毛细血管后PH的可能性，并可能表明需要通过房间隔造口术来降低左心房压力，尤其是在心脏手术后，必须确定并考虑患儿的解剖和血流动力学状况，保留卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）或创造一个适宜大小的房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）或选择性室间隔缺损（ventricle septal defect, VSD）补片上留孔。

（5）有创监测　对于可能需要血管活性药物支持的所有心肺功能不全的患儿，应建立动脉血压和中央静脉压的有创监测。除常规监测外，对高危患儿术毕直视下放置肺动脉测压管或在ICU放置肺动脉漂浮导管。肺动脉导管是评估PH患儿血流动力学最为直观且参数最为全面的方法，但其创伤性较大，建议在充分知情同意的情况下，由操作熟练、经验丰富的医师置管。

2．急性PH的一般治疗

对于先心病术后的急性PH在抢救治疗的同时，要积极排除解剖问题导致的PH，必要时予以房间隔造口或VSD补片留孔。镇静镇痛，氧疗，适当的过度通气，注意保持适宜的红细胞压积，使用合适的正性肌力药物增加心输出量。具体的一般治疗策略如下。

（1）镇静镇痛与通气　麻醉、气管插管和有创的导管置入是处理临床恶化患儿的最关键步骤。严重PH伴有严重紫绀，呼吸或代谢性酸中毒对初始治疗无反应，呼吸衰竭或心脏骤停，应及时进行机械通气。但在对靶向药物疗法有反应的患儿中，应尽可能避免机械通气。麻醉应由有经验的临床医生进行。诱导通常从快速起效的镇静剂和肌肉松弛剂开始，然后给予适当的阿片类药物。进行插管麻醉可能会导致SVR明显下降和循环衰竭。为了克服SVR降低，可能需要用一些升压药物。在进行机械通气患儿的护理和呼吸治疗时，需要了解患儿当时的心肺功能状态，必要时避免采用可能引发PHC的策略，例如镇静不足，通气不足或吸痰。此外，正压通气会导致右心室充盈受限，降低RV心输出量，特别是对于已经发生严重右心功能不全的患儿。建议给予正常的肺通气（维持PaCO2为35~40 mmHg）和较长的呼气时间[33,34,35,36]。过度通气会减少心输出量，增加SVR并引起肺损伤。对于单心室循环或RV衰竭的患儿，了解肺灌注压力（流量）与平均气道压力之间的相关性是必须的，以确保足够的肺循环流量。

（2）液体管理　重度PH患儿的RV心输出量是前负荷依赖的，对于低血容量不能耐受。在急性PHC中，液体复苏可能有用，但必须在严密血流动力学监测下进行。另一方面，慢性RV衰竭与容量超负荷和全身静脉淤血有关。然而，快速清除液体降低右心室容量负荷会导致低心输出量，因此在使用利尿剂治疗或血液滤过快速清除体液时需要谨慎。

（3）正性肌力药　严重右心衰竭的PH患儿可能需要正性肌力支持。米力农可以作为正性肌力药物，因为它们对心率影响很小或没有影响，但可降低PVR。多巴酚丁胺和肾上腺素可改善右心室收缩力，但可能诱发心动过速，影响舒张期充盈和冠状动脉灌注。各类正性肌力药物对血流动力学的影响见表12[37]。

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表12

常用正性肌力药物对血流动力学的影响

表12

常用正性肌力药物对血流动力学的影响

药物心输出量PVRSVR心动过速前期临床研究临床研究
多巴酚丁胺      
 <5 μg·kg-1·min-1↑↓→或↓++++++大型研究
 5~15 μg·kg-1·min-1↑↑→↓+++/大型研究
多巴胺      
 2. 5-5 μg·kg-1·min-1↑/↑↑+-+-增加肾血流
 >5 μg·kg-1·min-1↑↑ +++//
米力农↑↑↓↓↓+++++病例报告
左西孟旦↑↑↓↓↓+++病例报告
肾上腺素↑↑↓↑↑+++ 有效，但有心肌凋亡和乳酸增高风险
去甲肾上腺素↑→或↑↑↑++++大型研究
血管加压素→或↑↓↑↑+++++研究有限

注："↑"表示上升；"↓"表示下降；"→"表示无变化；"/"表示未测；"+"表示增加；"-"表示减少

（4）升压药　去甲肾上腺素，血管加压素或特利加压素的血管加压治疗可能会导致SVR增高，因此可使左偏的室间隔向右移位，以改善低血压患儿的组织灌注，并治疗由PH靶向治疗引起的低SVR，维持冠状动脉灌注压力。血管加压素和特利加压素在小规模研究中已显示出在增加SVR的同时不影响PVR[38,39]。应密切监测接受血管加压素治疗的患儿的心输出量（表13）。

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表13

先心病PH围术期一般处理推荐

表13

先心病PH围术期一般处理推荐

推荐意见推荐等级证据水平
对于反应性PH和PH危象患儿进行心脏超声检查以评估肺高压严重程度、RV功能以及心输出量ⅠC
需要血管活性药物支持的PH患儿或需要持续泵入靶向药物治疗的PH患儿术后早期均有创动脉血压监测和中心静脉压监测ⅠC
对于初始治疗无效的急性PH患儿，可由具有丰富经验的医生置入肺动脉漂浮导管进行肺循环血流动力学监测ⅡbC
对于术前PVRI>6 woods·u·m2的灰色地带患儿，可考虑在术毕放置肺动脉测压管或肺动脉漂浮导管ⅡbC
对于术中体外循环结束即刻Pp/Ps>0. 5的患儿，可考虑在术毕留置肺动脉测压管或肺动脉漂浮导管ⅡbC
PH患儿常规留置肺动脉导管ⅢC
急性PH患儿心内解剖结构正常时，SpO2<95%应给予吸氧ⅠC
急性PH或术后PH患儿存在RV功能障碍，可给予米力农（0. 25~0. 75 μg·kg-1·min-1）改善心输出量ⅡbC
急性PH合并低血压时，首选去甲肾上腺素作为一线升压药物ⅡbC

注：PH，肺动脉高压；RV，右心室；PVRI，肺血管阻力指数；Pp，肺动脉压力；Ps，体动脉压力；SpO2，血氧饱和度

3．术后早期肺血管靶向性治疗

肺血管靶向药物的选择应注重其有效性和安全性；尽量避免不良反应，如低血压和低氧血症。发生反应性PH和PH危象时，吸入制剂包括吸入一氧化氮（nitric oxide，NO）和伊洛前列素。吸入NO治疗，需要观察二氧化氮和高铁血红蛋白的含量及撤离过程中的反跳现象[40]。通过呼吸机雾化吸入伊洛前列素不容易发生反跳现象，但需要关注血小板计数。为防止吸入NO停药的反跳现象，需逐步且缓慢地降低吸入NO，同时逐步替换为口服的西地那非。同时，也可考虑静脉内持续泵入前列环素类似物（如曲前列尼尔5~120 ng·kg-1·min-1）[41]。如果靶向性药物使用仍无法缓解PH危象，可考虑安装VA-ECMO。研究发现，如果在复苏开始的早期在高质量的高级生命支持治疗基础上予以ECMO加以衔接，患儿的生存率将大大提高，并且也可以作为心肺移植的桥梁。术后肺高压持续存在的，可考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂和/或内皮素受体拮抗剂，根据PH危象分层，制定单药/二联/三联用药，西地那非的口服剂量为：0.3~0.5 mg/kg，一天三次。波生坦的口服剂量为2~4 mg/kg，一天两次(表14)。

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表14

术后早期肺血管靶向扩张剂应用

表14

术后早期肺血管靶向扩张剂应用

推荐意见推荐等级证据水平
静脉前列环素类靶向性药物可用于急性重度肺高压患儿ⅡaB
吸入一氧化氮可用于上机的肺高压患儿以提高氧合和预防肺高压危象的发生ⅡbB
口服西地那非可用于预防吸入一氧化氮停用引起的肺高压反跳或者再次需要启用吸入一氧化氮的患儿ⅠB
吸入伊洛前列素在治疗术后肺高压和吸入一氧化氮的效果相当ⅡbB
肺高压患儿出现低心排血量综合征并且药物治疗效果不佳时，可考虑体外生命支持ⅡbC
四、治疗目标与随访策略
（一）CHD患儿随访的重要性

CHD修补后即使没有严重的血流动力学波动，也可能在术后即刻持续存在PAH，或在术后几个月或数年再次出现PAH，所以CHD术后需长期随访观察[42]。术后早期发生反应性PH或PH危象需要急性肺血管扩张剂来降低PAP或PVR的患儿，术后随访尤其重要，不予评估轻易停药可能造成患儿术后中远期仍存在PAH。国外的数据库回顾研究显示[43,44]，即使是简单先心病，术后远期PAH的发生率也有2.1%~15%。随访发现简单分流型先心病术后发生PAH的危险因素包括手术时年龄和随访时年龄。随着现阶段肺高压靶向药物治疗的发展，使部分灰色地带患儿通过靶向药物治疗后，重新获得手术指征，这些CHD修补后PAH患儿的随访和治疗则显得更加重要[2]。

（二）CHD-PAH随访项目

由于疾病的复杂性以及诊断治疗经验的重要性，PAH患儿的治疗和随访应由专业PH中心提供或共同管理，应至少每3~6个月进行一次常规随访，对高危患儿、初始治疗或改变治疗方案后进行更密切的随访（表15）。胸部X线片、心电图、超声心动图、胸部计算机断层扫描（CT）、六分钟步行距离试验、实验室研究（包括BNP和NT-proBNP）和心导管检查，都对疾病评估至关重要。另外，睡眠研究、CPET、MRI和肺灌注扫描在特定人群中可能有更大的价值。

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表15

肺动脉高压患儿随访的时间间隔和评估内容建议

表15

肺动脉高压患儿随访的时间间隔和评估内容建议

推荐意见阶段推荐等级证据水平
基线每3~6个月每6~12个月治疗变更3~6个月后临床恶化时
临床评估和心功能分级+++++IB
6MWT+++++IB
CPET+/+/+IB
心电图+++++IB
CXR+出现临床表现时可考虑  IC
肺功能测试+诊断时用以排除气道或者肺部疾病；  IC
吸入治疗后易发生支气管痉挛，所以吸入治疗前也建议进行检查  IIaC
肺通气灌注扫描 在其他影像学检查尚不能明确病情时，尤其是怀疑CTEPH时  IIaC
睡眠监测 存在睡眠障碍高危因素的患儿应进行睡眠监测  IB
超声心动图+/+++IB
基础实验室检查a+++++IC
进一步实验室检查b+/+/+IC
血气分析+/+++IIaC
血流动力学评估+/+++IB

注："+"表示随访；"/"表示无需随访此项目；6MWT，6分钟步行距离测试；CPET，心肺运动试验；CXR，胸片；a，基础实验室检查包括血常规、INR（国际标准化比值）、血肌酐、血钠、血钾、天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶（口服内皮素受体拮抗剂的患儿）、胆红素、BNP（脑钠肽）或N端脑钠肽前体；b，进一步实验室检查包括TSH（促甲状腺激素）心肌肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、转铁蛋白）以及根据患儿需要的检查

（三）PAH患儿的治疗目标和治疗建议
1．PAH患儿治疗目标

目前，对于PAH的治疗总目标是使患儿达到并长期稳定于低风险状态（表16），患儿通常应该有良好的活动能力、优良的生活质量、良好的右心室功能并且死亡风险低。持续处于低风险状态，这就意味着要尽可能使患儿心功能达到并且保持在WHO-FC II级，大部分患儿的六分钟步行距离近似正常或者正常。介于低风险和高风险之间的患儿被认为是中风险人群。

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表16

儿童肺高压危险度分级

表16

儿童肺高压危险度分级

预后相关因素低风险高风险
右心衰竭临床表现无是
症状进展无是
晕厥无是
生长发育情况a正常迟缓
WHO心功能分级Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ
六分钟步行距离b>350米<350米
心肺运动试验峰值氧耗量>25 ml·kg-1·min-1峰值氧耗量<15 ml·kg-1·min-1
N末端尿钠肽前体随年龄增长最低限度的升高或不升高随年龄增长大幅升高
  >1200 pg/ml（>1岁）
  N末端尿钠肽前体水平进行性增高
超声心动图，心脏核磁影像右心房/右心室轻微扩大；右心室收缩功能正常；右心室/左心室收缩末直径比值<1（胸骨旁短轴）；收缩期三尖瓣位移正常（Z>-2）；收缩期/舒张期比值<1. 0（TR jet）；肺动脉加速时间>100 ms（>1岁）右心房/右心室严重扩大；右心室收缩功能障碍；右心室/左心室收缩末直径比值>1（胸骨旁短轴）；收缩期三尖瓣位移大幅快速下降（Z<-3）；收缩期/舒张期比值>1. 4（TR jet）；肺动脉加速时间<70 ms（>1岁）；心包积液
血流动力学指标心脏指数>3. 0 L/min/m2；平均右房压<10 mmHg；平均肺动脉压/平均体动脉压<0. 5；中心静脉氧饱和度> 65%心脏指数<2. 5 L/min/m2；平均右房压>10 mmHg；平均肺动脉压/平均体动脉压>0. 75；肺血管阻力指数>15 woods·u·m2；中心静脉氧饱和度< 60%
 急性肺血管扩张试验（+） 

注：a，根据各年龄段的体重或BMI评估；b，6岁以上患儿

2．一般治疗和药物治疗建议

PAH和相关的心衰的治疗十分复杂，在儿童中选择合适的治疗方法困难。儿童PAH的药物治疗主要依赖于专家经验和成人研究的结果，CHD-PAH患儿的治疗研究更是鲜少，结合国内外研究结果和专家经验[1,2]，对其治疗做以下推荐（表17和表18）。

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表17

肺高压患儿一般就诊地点和日常看护推荐

表17

肺高压患儿一般就诊地点和日常看护推荐

看护项目推荐意见推荐等级证据水平
诊疗中心和随访间隔PAH-CHD患儿应该在专业儿科中心评估和治疗，并进行综合性多学科诊疗ⅠC
建议患儿每3~6个月门诊随访一次，如果疾病进展、药物治疗初期或者药物变更后则建议更加频繁的随访ⅡaB
PAH-CHD患儿准备接受手术或其他干预时，必须进行仔细的术前计划、注意与心脏专科麻醉医生沟通和并且制定适当的术后监测计划；如果是择期手术，尽量在具有PAH专业知识的医院进行ⅠC
终末期儿童PAH患儿，如果有指征考虑肺移植，应及时转诊到移植中心ⅠC
感染预防建议对PAH-CHD患儿采取以下保健预防措施：①呼吸道合胞病毒预防；②流感和肺炎疫苗接种；③严格监测生长参数；④及时识别和治疗呼吸道感染；⑤中心静脉留置患儿中亚急性细菌性心内膜炎的抗生素预防ⅠC
对一部分存在心内分流或者Potts分流术后、PDA支架术后患儿，应注意感染性心内膜炎的抗生素预防ⅠC
PAH-CHD患儿存在运动后晕厥或猝死的风险，建议在进行运动前进行全面评估，包括心肺运动试验（CPET）并且进行适当治疗ⅠC
运动PAH-CHD患儿心功能明显降低（WHO功能III级或IV级）或近期有晕厥病史的患儿不应参加竞技运动，建议轻、中度PAH-CHD患儿进行轻度至中度有氧运动，避免肌肉剧烈的等长收缩运动，运动中保持充足的水分，并根据自身情况进行调整，避免在中等（1500~2500 m）或者高海拔（>2500 m）环境下运动ⅢC
ⅠC
旅行乘坐飞机旅行时，PAH-CHD患儿应咨询儿科肺高压专家，可以正常乘坐商用飞机，尽量给予吸氧支持，但不建议去高海拔地区旅行。ⅡaC
社会心理问题鉴于PAH-CHD患儿对整个家庭的影响，可考虑评估患儿本人、兄弟姐妹和父母、照料者的心理社会压力，并根据需要随时提供支持和转诊ⅠC

注：PAH-CHD，先心病相关性肺动脉高压；PDA，动脉导管未闭

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表18

先心病相关性肺动脉高压患儿的治疗推荐

表18

先心病相关性肺动脉高压患儿的治疗推荐

治疗方法推荐意见推荐等级证据水平
氧疗低氧血症（SpO2<92%或PaO2<60 mmHg）先心病相关性肺动脉高压患儿建议氧疗ⅡaC
 氧疗对同时合并肺实质/间质疾病的患儿尤其有效（如BPD和新生儿CLD）ⅡaB
 氧疗对于存在肺内分流的患儿有效，且在高海拔地区旅游时尤其重要ⅡbC
利尿剂成人肺动脉高压和心力衰竭的研究显示，盐皮质激素受体阻断剂联合螺内酯或依普利有利于改善右心室和左心室舒张功能，但尚无儿童证据ⅡbC
 存在液体超负荷或者明显左向右分流的患儿建议使用利尿剂ⅡbC
 谨慎使用利尿剂，因为PH和PVR增高患儿通常需要充足的前负荷以维持心输出量ⅠC
抗凝先心病相关性肺动脉高压患儿长期使用抗凝剂的益处不明确ⅡbC
 对于存在高凝状态的患儿建议长期口服抗凝药ⅡaC
 易于出血的幼儿，抗血小板治疗（如阿司匹林）可能是一种替代方法ⅡbC
 对于那些因血小板功能障碍易发生出血性并发症的儿童，或同时进行静脉注射曲前列尼尔或依前列醇，抗凝或抗血小板治疗可能是有害的ⅢC
PH靶向治疗PAH靶向治疗前强烈建议通过心导管检查，进行AVT以明确血管反应性，并排除肺静脉梗阻性疾病或者左心相关疾病ⅠC
 AVT阴性或者无反应的患儿应进行疾病危险度分层ⅡaC
 大部分重度PAH患儿AVT阴性时，应该接受肺高压靶向药物治疗ⅠC
 轻、中度的PAH且处于低风险状态，AVT阴性的患儿，建议起始口服靶向药物治疗，可以采用PDE-5i或者ERA单药治疗，也可以两者联合ⅠC
 WHO Ⅱ-Ⅲ的PAH患儿建议早期联合两种口服药物治疗ⅡaC
 对于重度（WHO VI）和/或快速进展的PAH（通过心导管和无创影像检查评估）患儿，应该及时启用持续静脉注射曲前列尼尔或依前列醇，建议单用前列环素或者包括前列环素在内的二联或者三联用药ⅠC
 重度PAH患儿静脉或皮下注射前列环素药物并联合1~2种靶向治疗药物可能改善长期生存率ⅡbC
 吸入一氧化氮是ICU治疗PHC和/或肺实质变化肺高压和/或PPHN患儿肺高压危象的有效药物ⅠB
 吸入一氧化氮撤离期间替代性使用口服或者静脉注射西地那非可以预防肺高压反跳ⅠB
姑息性手术在小部分终末期肺动脉高压患儿中，左肺动脉与降主动脉之间行反向Potts分流，可能被认为是一种有价值的选择，或在某些病例中作为双侧肺移植的桥梁ⅡbC
 通过PDA支架以实现反向Potts分流，在小婴儿和新生儿重度PAH患儿中可能是有效的，并且PDA支架也可能使左心梗阻相关PH患儿受益，作为心脏纠治术的桥梁ⅡbC

注：SpO2，动脉氧饱和度；PaO2，血氧分压；BPD，支气管肺发育不良；CLD，慢性肺部疾患；PH，肺高压；PVR，肺血管阻力；PAH，肺动脉高压；AVT，急性血管反应性试验；PDE-5i，磷酸二酯酶-5抑制剂；ERA，内皮素受体拮抗剂；PHC，肺动脉高压危象；PPHN，新生儿持续性动脉高压；PDA，动脉导管未闭

五、特殊类型
1．唐氏综合征合并肺动脉高压

唐氏综合征（Down's syndrome，DS）是活产婴儿中最常见的染色体异常，也是与CHD相关的最常见的遗传疾病。常合并的几种CHD类型为房室间隔缺损，大动脉转位、主动脉缩窄等。鉴于DS人群中肺动脉高压的复杂性，建议采用多学科方法进行疾病管理，包括儿科心脏专科、儿科呼吸专科以及相关的外科分支学科[45,46]。具体的干预措施应针对肺动脉高压的潜在病因进行。

合并PAH的CHD的DS儿童，其PAH伴有体循环到肺循环的心内分流，包括ASD、VSD缺损等。推荐术前血流动力学评估，以评估外科手术修复的可行性。符合早期手术矫正标准可早期手术以减轻肺动脉高压和右心的血流动力学负担；对于PVRI≥6 woods·u·m 2且具有一定的肺血管反应性，则进行严格的术前血流动力学评估[47]。特别注意的是，与非DS心脏病患儿相比，患有CHD的DS儿童接受CHD修补手术后，术后肺动脉高压的风险增加[48,49,50]。

DS患儿推荐辅助应用内皮素受体拮抗剂（endothelial receptor antagonist，ERA）和磷酸二酯酶-5抑制剂。根据最近的指南，本共识建议对患有严重或难治性肺动脉高压的DS儿童使用前列环素治疗[51]。DS患儿肺血管梗阻性病变进展快，与非DS相比，同一类型的心脏缺损的DS患儿更早出现肺血管梗阻性病变，手术时机往往需提前[31]。

2．肺动脉闭锁/室间隔缺损/大型体肺侧支合并节段性肺动脉高压

2013年世界肺动脉高压研讨会（尼斯会议）在儿科和成人肺高压患儿分类中引入了一个新的分类，称为"节段性肺动脉高压"，将其定义为"一个或两个肺的一个或多个叶中的肺动脉高压"[52]。在2015年国际指南中，将节段性肺动脉高压描述为"在先天性心脏病（如肺动脉闭锁或三尖瓣闭锁）中由主肺动脉侧支灌注的肺区域观察到的肺动脉高压"[53]。也有其他文献将节段性肺动脉高压定义为"不遵循均匀分布的肺动脉高压，肺血管系统的某些部分比其他部分暴露在更高的压力下"[54,55]。

与其他类型的肺动脉高压相比，节段性肺动脉高压对心脏的病理生理作用存在显著差异，尤其是在右心室与肺循环的关系上。心导管术仍然是评估节段性肺动脉高压的金标准，辅助以多普勒超声、胸部CT和心脏MRI可以更全面地了解其解剖功能情况。

目前有关于肺动脉高压药物对节段性肺动脉高压的影响的报告多为小样本观察性研究。肺动脉高压靶向药物治疗对节段性肺动脉高压患儿的效果仍有争议。虽然一些证据表明这种方法可能是有希望的，但也有治疗不耐受的情况[56,57,58]。理论上，肺血流量的增加可能会使左心室容量负荷增加，对已存在左心室功能障碍和/或主动脉狭窄或反流的患儿进行肺动脉高压药物治疗时，应考虑到这一点。

节段性肺动脉高压是一种复杂的疾病，病理生理学的评估和解释需要CHD和肺动脉高压的专业知识。节段性肺动脉高压的诊断、血流动力学的评估、病例的个性化治疗仍然具有挑战性。节段性肺动脉高压患儿应在具备肺动脉高压和先心病的专业知识、可进行复杂的无创或有创检查、并在影像、导管和心脏外科手术干预方面提供多学科支持的三级中心接受治疗。

3．单心室合并肺动脉高压

在临床指南中，单心室生理的儿童，即使他们的平均肺动脉压低于20 mmHg[59,60,61,62]，被确定为可能患有临床上显著的肺动脉高压血管疾病的群体。Fontan手术主要用于具有单一功能心室的复杂心脏畸形患儿(如三尖瓣闭锁、室间隔完整的肺动脉闭锁并右室发育不良、心室双入口、左心发育不良综合征等)的功能性矫治。Fontan的血流动力学典型特征是腔静脉系统压力升高、血流减少、血流为非搏动性。另一个特点是前负荷减少和后负荷增加，这对单心室有深远的影响，可导致心室肥大，随着时间的推移可能会出现持续的异常心室舒张和顺应性降低[63]。Fontan生理学对肺循环有相当大的影响，其特点是增加肺血管阻力。搏动性血流对内皮功能、血管募集和肺血管生长有重要影响，而这些影响反过来又会影响PVR，这是影响心排血量的一个关键因素。

对于Fontan术后患儿，本指南推荐术前通过右心导管术准确评估PVR是必要的。经证实，平均肺动脉压> 15 mmHg或心室功能受损会增加全腔静脉肺动脉连接手术后单心室生理衰竭的风险[64,65,66,67,68]。

目前，对Fontan循环衰竭几乎没有很好的治疗选择，管理仍然是一个主要挑战。内皮素受体拮抗剂（ERAs）已被证明可改善Fontan患儿的运动能力、功能等级、健康相关的生活质量和血流动力学参数(包括PVR和肺动脉压力)[69,70,71]，但推荐每月进行肝功能检查。上市后监测数据表明，Fontan患儿更不容易出现肝酶问题[72]。

对于药物治疗无效的患儿，心脏/心肺移植可能是唯一选择。然而，由于这些患儿疾病的复杂程度高，风险比大多数其他原因接受心脏移植的患儿更大，观察到的围术期死亡率高达23%[73]。复杂的解剖结构、以往多次手术造成的术野粘连、出血风险增加以及由于既往围手术期输血引起的免疫反应等都是增加移植失败风险的重要因素[74]。

六、结语

随着对儿童先心病相关性PH认识的深入，儿童先心病相关性PH的分类更加具体和细化。对于有手术指征的PH患儿，积极纠正先心病缺损。对于肺血管病变处于灰色地带的患儿来讲，手术指征需要心血管内外科医生、心脏超声医生、放射科医生共同讨论决定。术后注意反应性PH和PH危象的治疗。对于无手术指征的患儿，根据疾病的危险分层，科学服用肺血管靶向扩张剂，按时随访，延长生存时间和提高生活质量是最终目标。

执笔专家：徐卓明（上海儿童医学中心）

指南制定组长：张浩（上海儿童医学中心）

指南制定成员（按单位名称汉语拼音排序）：北京安贞医院（顾虹）；广州市妇女儿童医疗中心（崔彦芹）；上海儿童医学中心（徐卓明，傅立军，朱丽敏，龚霄雷，张明杰）；中国医学科学院阜外医院（王旭）

外审专家组长：陈欣欣（广州市妇女儿童医疗中心）

外审专家组成员（按单位名称汉语拼音排序）：北部战区总医院（朱鲜阳）；北京儿童医院（李晓峰）；复旦大学附属儿科医院（贾兵，张惠锋）；广东省人民医院（陈寄梅）；广州市妇女儿童医疗中心（张旭）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（史嘉玮）；南京医科大学附属儿童医院（莫绪明）；上海儿童医学中心（孙彦隽）；四川大学华西医院（安琪）；中国人民解放军第四军医大学西京医院（孙国成）；中国医学科学院阜外医院（李守军）

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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肺动脉高压
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先天性心脏病