探讨达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管整形术治疗儿童复发性肾盂输尿管连接处狭窄的安全性和有效性。
收集2016年11月至2021年2月在中山大学附属第一医院就诊的9例复发性肾盂输尿管连接处狭窄患儿的临床资料，其中男7例，女2例，左侧7例，右侧2例，年龄(8.4±3.7)岁(4~15岁)，体重(28.24±15.58) kg，均采用达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管整形术进行治疗，收集患儿围手术期的临床资料进行分析。手术指征为：(1)反复出现腹痛、泌尿系感染，经过正规标准抗感染治疗后仍反复发作；(2)随访过程中影像学检查提示肾积水进行性加重；(3)随访过程中核素肾图检查提示尿路存在机械性梗阻且患侧分肾功能下降超过5%。
所有患儿均顺利完成手术，无中转开放手术，无需术中术后输血。手术时间(231.8±73.1) min，游离肾盂输尿管时间(91.9±30.4) min，肾盂输尿管吻合时间(36.6±7.2) min，出血量(14.0±10.3) ml，术后住院天数(7.7±4.6) d，随访时间为(37.0±18.8)个月。1例患儿术后出现并发症，为Clavien-Dindo分类2级。拔除双J管后复查症状消失，肾积水均有改善。
达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管整形术可安全有效地应用于儿童复发性肾盂输尿管连接处狭窄。
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肾盂输尿管交界处狭窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是儿童先天性肾积水的常见原因，其病因可分为内源性或外源性因素，内源性因素主要包括肾盂输尿管交界处狭窄，纤维上皮样息肉，输尿管瓣膜等；外源性因素中最常见是肾下极异位血管(crossing vessels，CVs)压迫[1,2,3]。其治疗方式主要是离断式肾盂输尿管整形术，可通过开放、腹腔镜离断式肾盂输尿管整形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)或机器人辅助腹腔镜离断式肾盂输尿管整形术(robot assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)进行。无论采用何种方法，离断式肾盂输尿管整形术的成功率大多数高于90%[4]。关于处理复发性肾盂输尿管连接处狭窄的文献报道并不多，目前并没有对其处理的金标准达成共识，既往多采用开放手术处理，随着LP技术的出现，有报道采用LP技术治疗复发性UPJO，但由于其技术难度大而不容易推广[5]。2007年国际上首例机器人辅助手术治疗复发性UPJO以来，近年来国内已有采用机器人辅助手术处理复发性UPJO的报道[6,7]。中山大学附属第一医院小儿外科采用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术治疗肾盂输尿管整形术后再狭窄病例效果良好。
收集2016年11月至2021年2月在中山大学附属第一医院小儿外科采用达芬奇机器人Si系统辅助腹腔镜手术治疗9例复发性肾盂输尿管连接处狭窄患儿的临床资料，9例患儿首次手术均在外院进行，开放手术7例(其中2例开放手术是后入路经腰部切口，腹腔镜手术2例)，辗转到中山大学附属第一医院就诊，其中男7例，女2例，左侧7例，右侧2例，年龄(8.4±3.7)岁(4~15岁)，体重(28.24±15.58) kg，4例术前经过输尿管镜下逆行球囊扩张置D-J管，最多者在首次手术后已经历过5次逆行球囊扩张。
患儿再次手术指征为：①反复出现腹痛、泌尿系感染，经过正规标准抗感染治疗后仍反复发作；②随访过程中影像学检查提示肾积水进行性加重；③随访过程中核素肾图检查提示尿路存在机械性梗阻且患侧分肾功能下降超过5%[8]。7例患儿是随访过程中B型超声检查发现肾积水进行性加重来诊，其中有2例经过内镜下逆行球囊扩张无效；另有2例为术后反复出现腹痛、泌尿系感染，在外院经过正规标准抗感染治疗后无效，予行逆行扩张留置D-J管后亦无改善，进一步B型超声及CT检查提示肾积水加重；所有患儿来诊时肾积水程度均为SFU Ⅳ级。有4例患儿术前因肾积水严重行超声引导下患肾穿刺造瘘予暂时性引流。
患儿术后4~6周拔除D-J管，拔除D-J管后1个月、3个月、6个月和1年分别进行泌尿系彩色多普勒超声复查，积水消除或改善之后则半年至1年进行1次泌尿系彩色多普勒超声复查，随访过程中出现腹痛、泌尿系感染症状则随时进行泌尿系彩色多普勒超声复查，若彩色多普勒超声提示肾积水没有改善或者肾积水加重，则予进一步行核素肾图检查。随访结果可分为：积水消除(无积水或轻度积水)，积水改善(积水比术前SFU分级下降至少一个级别)，积水稳定或者积水加重。手术成功定义为拔除双J管后临床症状消失、肾积水消除或改善。
手术前与家长沟通并征得其同意后行达芬奇机器人Si系统辅助腹腔镜再次离断式肾盂输尿管整形术。本研究已通过中山大学附属第一医院伦理委员会审查批准(2020-132号)。
气管内麻醉后予膀胱镜下患侧输尿管逆行插管，留置输尿管导管作为术中辨认狭窄远端输尿管的标志，予留置气囊导尿管，暂不开放。患侧垫高为40°斜卧位，消毒铺巾。脐上Hasson法置入12 mm Trocar，建立气腹，气腹压力9~10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，放置达芬奇目镜30°向上，结合术前影像学检查肾盂位置，分别于患侧脐上中线偏患侧、患侧下腹部放置8 mm达芬奇Trocar各一个，健侧下腹部置5 mm辅助Trocar一个。泊机完成后，目镜30°向下，达芬奇器械选用5 mm窗钳、剪刀、持针器各一个。无论左侧或者右侧肾积水，均采用切开侧腹膜，向内游离结肠及结肠系膜来显露肾盂输尿管。
松解肾盂周围瘢痕组织，充分游离肾外肾盂及部分输尿管上段后拔除输尿管导管，提吊肾盂，剪去包括肾盂输尿管连接部在内的病变段输尿管，尽量不裁剪肾盂。输尿管远端靠外侧剪开，行肾盂输尿管吻合，吻合过程本研究采用全间断缝合。5-0单股可吸收线间断缝合吻合口后壁，之后经14F套管针鞘置入F4.7巴德D-J管导丝，将D-J管推至输尿管内，进入膀胱时可见膀胱尿液反流，上端置入肾盂，开放尿管。间断缝合吻合口前壁，多余肾盂切口采用连续缝合。若术中发现梗阻原因为肾下极异位血管压迫，在行离断式肾盂输尿管整形术的同时将异位血管移位至吻合口后方。放置F12脑室引流管一条做肾周引流，逐层关闭切口。
9例患儿均顺利完成机器人辅助下再次离断式肾盂输尿管整形术，无中转开放手术。手术时间(231.8±73.1) min，游离肾盂输尿管的时间(91.9±30.4) min，肾盂输尿管吻合时间(36.6±7.2) min，出血量(14.0±10.3) ml，术后住院天数(7.7±4.6) d。术中发现梗阻复发原因：1例为首次手术吻合口扭曲，2例为肾下极异位血管压迫引起，6例为吻合口瘢痕性狭窄。1例术前CT检查发现左肾盂有数十粒结石，于达芬奇机器人手术下予取尽结石(图1、图2)；2例术中发现梗阻为肾下极异位血管压迫引起(图3)，术中予行离断式肾盂输尿管整形术的同时将异位血管移至吻合口背侧，这2例患儿首次手术均为开放经腰部切口后入路行离断式肾盂输尿管整形术；1例术中发现D-J管表明结石形成，术中经腹腔取出D-J管有阻力，复习患儿术前CT片，发现D-J管膀胱端有直径3.5 cm结石包裹(图4)，予膀胱镜下钬激光碎石后经腹腔取出D-J管；1例术后出现尿外渗并发症，为Clavien-Dindo2级，行超声引导下左肾穿刺造瘘后治愈，后拔除D-J管时发现为D-J管远端在输尿管下段折叠未进入膀胱，引流不畅引起的术后尿外渗，予输尿管镜下拔除左侧D-J管。术后随访时间(37.0±18.8)个月，所有患儿拔除D-J管后症状均消失，随访至今进行泌尿系彩色多普勒超声复查肾积水均有改善，其中7例肾积水为SFU Ⅲ级，2例肾积水为SFU Ⅱ级，暂无积水消除，无发现积水加重病例，手术成功率100%。
肾盂输尿管整形术后再狭窄的原因主要与首次术后尿外渗、术中遗漏异位的CVs、狭窄段输尿管切除不够、输尿管高位吻合及输尿管扭曲等原因有关[9,10,11]。本组病例中，有2例患儿术中发现梗阻原因与CVs压迫有关，由于这2例患儿首次手术均为开放手术经腰部后入路切口，遗漏了异位的肾下极血管，导致术后肾积水复发。有报道采用腹腔镜经腹膜腔途径治疗UPJO，发现CVs的发生率为34.2%，而开放经后腹膜腔途径进行手术，仅12.5%合并CVs[2]，这说明经后腹膜腔途径进行UPJO手术，遗漏CVs的可能性较高。因此，本研究中手术均采用经腹膜腔途径进行，尽量避免遗漏CVs，还可为手术提供较大操作空间。有6例梗阻的原因为吻合口再狭窄并周围瘢痕形成，推测引起再狭窄的原因可能与首次手术后有尿外渗或者吻合口血供受影响有关，这6例患儿中有2例首次手术是在腹腔镜下完成，这意味着无论采用何种手术方式治疗UPJO，术中小心解剖分离，对组织轻柔操作，保护输尿管血供，重建一个无张力且不渗漏的吻合口是手术成功的关键因素。另1例为术后吻合口扭曲引起，因此，建议在离断式肾盂输尿管吻合术过程中，确定肾盂最低点与输尿管进行吻合至关重要，吻合完毕应将吻合口位置复原，尽量避免由于吻合口扭曲导致的引流不畅。
目前处理复发性UPJO常见的方式有：内镜下肾盂切开，内镜逆行球囊扩张，通过开放、腹腔镜或者机器人辅助手术进行再次肾盂整形术或者肾盏输尿管吻合术。随着腔内泌尿外科学的发展，内镜下肾盂切开或者球囊扩张被普遍应用于处理复发性UPJO。但内镜下肾盂切开的成功率明显比开放再次肾盂整形术的成功率低，文献报道其成功率为39%~87.5%，如果首次内镜下肾盂切开失败，多次的内镜下肾盂切开并不能明显提高成功率，但可增加患儿的生理和家庭经济负担[12,13,14,15]。有报道内镜下球囊扩张对于复发性UPJO的成功率为40%左右[15]，本研究认为对于术后早期复发的短段型狭窄或者吻合口粘连，球囊扩张可以作为选择之一，并不是所有复发性UPJO的病例均适合行内镜下球囊扩张。在本组病例中，有4例术前经过内镜逆行球囊扩张未能缓解，最多者术前已经过5次逆行球囊扩张术，均未能成功。文献报道复发性UPJO一旦出现严重的分肾功能下降和肾皮质变薄，术后分肾功能和肾皮质的恢复将变得很困难[8]，因此，本研究组建议拔除D-J管后即出现梗阻症状的复发性UPJO可以尝试内镜下治疗，若治疗失败不建议反复多次的内镜治疗，再次肾盂整形术应该在出现严重的分肾功能下降和肾皮质变薄之前实施。
对于复发性UPJO，由于首次手术造成吻合口周围瘢痕增生和输尿管血供减少，给再次离断式肾盂整形术增加了很大难度，本组常规术中行患侧输尿管逆行置管，作为术中辨认UPJ远端输尿管的标志，术中充分游离UPJ之后予拔除。既往再次离断式肾盂输尿管整形术多采用开放手术，其成功率可接近100%[9,12]。但是开放手术创伤大，术后疼痛剧烈、恢复慢，伤口瘢痕明显，且患儿术后住院时间长。随着腹腔镜技术的发展，有学者开始采用LP治疗复发性UPJO，LP手术创伤小，术后恢复快和住院时间短，伤口美观且手术效果与开放手术相当[16]。但是LP也具有明显的缺点，由于腹腔内缝合难度大，导致该技术学习曲线长，对于初学者很难熟练掌握，特别是采用LP治疗复发性UPJO，腹腔镜下切除肾周及吻合口周围瘢痕组织手术难度极大，以致许多泌尿外科医生宁愿选择开放手术治疗复发性UPJO而不选择LP技术[17]。
机器人手术的兴起有效弥补了腹腔镜手术的不足，它具有裸眼3D成像，术者可根据自己的需要自行调节手术视野；每个机械臂有2个关节，可进行高度灵活的操作。机器人系统还可滤除术者操作过程中的抖动和按比例缩小术者的动作幅度，增加了术者操作的灵巧性、精确性和左右手协调性，术者可以舒适地坐在操控台前面进行复杂和精细的手术。机器人系统的这些优点都使手术进行游离、切除、缝合和打结变得更加容易，对于再次离断式肾盂输尿管整形术而言，不但手术创伤小，而且可以更加精确游离吻合口周围瘢痕、裁剪输尿管和保护输尿管周围的血供，减少吻合口张力，避免术后吻合口狭窄的发生，使再次肾盂输尿管吻合过程变得更加灵活和精准，术中在机器臂辅助下置入双J管的过程也比腹腔镜手术更加方便。
对于RALP过程中Trocar位置的布局，一般脐上置入12 mm Trocar作为目镜通道，患侧脐上中线偏患侧、患侧下腹部放置8 mm Trocar各一个作为机器臂通道，健侧下腹部置5 mm辅助Trocar一个。机器人通道各个Trocar位置之间的距离一般至少相距5 cm，术中根据术前影像学判断UPJ的位置适当调整Trocar位置，使主刀医生双侧手臂能够放松呈抱球姿势进行手术，尽量避免由于Trocar布局的不当使主刀操作困难和导致机器臂碰撞。对于首次RALP，本研究采用经腹膜腔途径，左侧一般经肠系膜途径显露UPJ，右侧经侧腹膜途径显露UPJ。对复发性UPJO进行RALP，双侧均为腹膜腔途径、经侧腹膜向内游离结肠和结肠系膜来显露UPJ，原因为经腹膜腔途径可为缝合打结提供更大的操作空间，且可避免遗漏肾下极CVs压迫引起的梗阻；另外，由于复发性UPJO患儿需要大范围游离肾周瘢痕组织，经侧腹膜结肠后途径有利于充分游离UPJ附近的瘢痕组织和进行肾盂输尿管吻合。
本组9例患儿手术时间为(231.8±73.1) min，比文献报道的时间长[18]，其中有2例患儿手术耗时明显延长：1例患儿为左肾盂内有多发性结石，术中予逐粒取出；另1例术中发现患儿D-J管表面有结石形成，术中经腹腔拔除D-J管有阻力，复习患儿术前CT片发现D-J管膀胱端有直径3.5 cm结石包裹，予转截石位行膀胱镜下钬激光碎石后经腹腔取出D-J管，导致这2例患儿手术时间明显延长，回顾该患儿D-J管表面结石形成的原因可能与D-J管留置时间过长有关。术中游离UPJ的时间为(91.9±30.4) min，比文献报道的时间长[19]，耗时较长的4例术中肾脏周围可见瘢痕化严重，可能与首次手术后出现尿外渗有关。肾盂输尿管吻合时间为(36.6±7.2) min，比文献报道时间稍长，可能与整个吻合过程均采用间断缝合耗时较多有关，但比文献报道腹腔镜肾盂输尿管吻合时间明显缩短[18]。整个手术过程耗时最多的是游离UPJ的过程，这也意味着对复发性UPJO进行手术最困难的步骤是显露UPJ，而不是肾盂输尿管吻合[19]。术后住院时间为(7.7±4.6) d，比文献报道的长[20]，9例患儿有1例术后出现尿外渗，经过超声引导下左肾穿刺造瘘后愈合，该患儿术后住院时间明显延长，术后一个月在经膀胱镜下拔除左侧双J管时发现该患儿双J管在左输尿管内折叠，并未进入膀胱，导致肾盂输尿管吻合术后由于引流不畅而尿外渗。故建议在进行肾盂输尿管整形术时，术前一定要留置并夹闭尿管使膀胱充盈，在置入双J管的过程中观察到膀胱内尿液反流入腹腔，证实双J管已经进入膀胱内。
所有患儿均顺利完成手术，没有中转开放手术，术后仅1例出现并发症，为Clavien-Dindo分类2级；术后随访时间为(37.0±18.8)个月，随访过程中症状消失，复查影像学均提示积水改善，7例为SFUⅢ级，2例为SFUⅡ级，手术成功率为100%，文献报道的成功率为78%~100%[18,20,21,22,23,24]，提示RALP可安全有效的应用于治疗复发性UPJO及复发性UPJO内镜干预失败后的病例。当然，机器人手术也存在一定的不足，如由于目前机器臂型号的问题，机器人手术还是倾向应用于较大儿童，在年龄适应证上目前并没有达成共识，主要还是根据患儿的体型和术者的操作经验综合考虑[25,26]。另外，机器人的设备价格和维护费用高，且目前在我国尚未纳入医保系统，限制了其普遍应用。与LP相比，RALP需要多一个通道作为辅助操作，且通道的切口较LP长等。
达芬奇机器人辅助肾盂输尿管整形术对于复发性UPJO是一个安全、有效的手段，术后外观满意，尤其是在显露UPJ和进行肾盂输尿管吻合，可充分体现机器人辅助手术的优势。随着国产机器人设备的不断开发、机械的微型化、单孔机器人设备的引进和医保系统的纳入，该技术应用将得到进一步推广。本研究的不足之处主要是回顾性分析、病例数少、患儿年龄覆盖面不广泛、随访时间短，且缺乏对照性研究，尚需进一步大宗病例的对照性研究和长期随访来证明达芬奇机器人手术系统对于肾盂输尿管整形术后再狭窄手术的优越性。
所有作者均声明不存在利益冲突
