探讨气动臂辅助单人单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值。
回顾分析2019年12月至2021年1月在无锡市儿童医院行单孔腹腔镜阑尾切除术治疗的112例阑尾炎患儿临床资料。将53例行气动臂辅助单人单孔腹腔镜阑尾切除手术的患儿设为观察组，其中男21例，女32例，年龄为(9.2±2.4)岁；59例常规单孔腹腔镜阑尾切除手术的患儿为对照组，其中男26例，女33例，年龄为(9.0±2.2)岁。比较两组患儿的手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛程度、早期炎性肠梗阻、腹腔脓肿及切口感染情况。计量资料以
±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
观察组手术时间为(38.6±7.2)min，较对照组手术时间(27.8±5.1)min长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿术中出血量、术后住院时间、疼痛程度、早期炎性肠梗阻、腹腔脓肿及切口感染情况等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患儿出院后恢复良好，随访2~6个月，未再有粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染等并发症发生。
气动臂辅助单人单孔腹腔镜阑尾切除术是安全可行的。虽然这项技术延长了手术时间，但减少了对助手的需求。
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急性阑尾炎是儿童常见的腹部外科急症之一，腹腔镜阑尾切除术是目前主要的治疗手段[1]。随着医疗设备技术的进步以及患儿对美容外观要求的提高，单孔腹腔镜阑尾切除术也得到开展[2]。操作孔的减少，不仅要求手术者有更高的手术水平，同时对扶镜助手的配合能力提出了新的要求。无锡市儿童医院在开展了大量单孔腹腔镜阑尾切除术的基础上，尝试使用气动臂辅助装置替代扶镜助手实施单人单孔腹腔镜阑尾切除术，取得了较好的临床效果，现报告如下。
选择2019年12月至2021年1月无锡市儿童医院普外科收治的急性阑尾炎患儿112例。按手术方式分为气动臂辅助单人单孔腹腔镜手术和常规单孔腹腔镜手术。行气动臂辅助手术的53例患儿设为观察组，其中男21例，女32例，年龄为(9.2±2.4)岁，范围为6~14岁。发病类型：急性单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎37例，坏疽性阑尾炎11例。行常规单孔腹腔镜手术的59例患儿设为对照组，其中男26例，女33例，年龄为(9.0±2.2)岁，范围为6~14岁。发病类型：急性单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎39例，坏疽性阑尾炎9例。
本研究经无锡市儿童医院医学伦理委员会批准(WXCH2021-03-006)，患儿监护人知情同意。
纳入标准：①患儿符合阑尾炎病史，有转移性右下腹痛、右下腹疼痛或脐周疼痛等典型症状[3]；②血常规、C反应蛋白提示细菌感染，经彩色超声、B型超声及腹部CT平扫检查，提示阑尾腔内粪石、回盲部渗出；③完善术前心电图、胸片、生化组合、凝血功能等检查，无绝对手术禁忌证；④患儿均为首次发病，发病时间在72 h内，体重指数(body mass index，BMI)≤22，年龄≥6岁。
排除标准：①患儿病情较重，有弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿；②既往有腹部手术史，术前已有粘连性肠梗阻表现的患儿；③心肺功能较差，不能耐受气腹者，或合并其他手术禁忌证[4]。
手术气动臂内镜支撑HAVE1系统(型号28172WSK)，装置包含安装底座、空气压缩机和机器手臂三部分，共有5个气动关节、3个手动调节关节和1个微调关节，采用气动臂一键控制多关节实现精确定位，可满足手术全方位视野需求。以往气动臂使用时一般习惯将其安装在手术床的一侧导轨[5]。为了灵活使用气动臂，本团队通过定制专门的气动臂移动架(图1)，可随时移动和固定气动臂装置，方便术者在不同术式中的调整。手术时将无菌保护套包裹气动臂，镜头固定于气动臂末端可开闭的夹锁，装置位于术者同侧(图2)，由术者单人控制气动止锁开关，使镜头视野固定于任意进深和角度。
患儿术前常规禁食、禁饮，均采用全身麻醉下气管插管，取头低足高左倾仰卧位。在器械护士辅助下先于脐正中线做一长约2.5 cm切口直视下进腹，放置单孔腹腔镜穿刺器，建立气腹压力维持在8 mmHg~10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，置入5 mm 30°腹腔镜，术者位于患儿左侧，并将镜头固定于气动臂夹锁关节(图3)，经单孔操作平台置入操作器械。进行全腹腔探查，排除消化道畸形、肠道肿瘤等情况，沿结肠带找到阑尾，明确阑尾炎诊断。使用无创抓钳牵拉阑尾远端，展露阑尾系膜，分离钳钝性分类阑尾根部血管，1号丝线结扎根部血管系膜，使用电凝钩紧贴阑尾体从远端游离阑尾系膜至根部，圈套线套扎阑尾根部后剪断阑尾，残端电凝处理。局部冲洗腹腔，吸尽冲洗液，再次确认阑尾残端完整，无活动性出血，将阑尾标本连同镜头及单孔装置一起退出切口。碘伏消毒脐部切口，使用2-0可吸收线连续缝合关闭腹膜及肌肉筋膜组织，皮肤行皮内缝合，重建脐部外观(图4)。对照组常规单孔腹腔镜阑尾切除术需一助手协助扶镜，其余手术操作步骤基本相同。
记录比较两组患儿手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24 h切口疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、早期炎性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染发生率等情况。
应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以
±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
两组患儿的年龄、性别、BMI等临床资料比较，差异无统计学意义。两组阑尾炎患儿均成功行单孔腹腔镜阑尾切除术治疗，无一例中转，观察组平均手术时间为(38.6±7.2)min，对照组平均手术时间为(27.8±5.1)min，观察组较对照组平均手术时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿术中出血量、术后住院时间、VAS评分等差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。
两组阑尾炎患儿手术情况比较(
±s)
两组阑尾炎患儿手术情况比较(±s)
| 组别 | 例数(例) | 手术时间(min) | 术中出血(ml) | 术后住院时间(d) | VAS评分(分) |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 53 | 38.6±7.2 | 3.4±1.1 | 4.2±1.3 | 2.1±0.5 |
| 对照组 | 59 | 27.8±5.1 | 3.8±1.2 | 4.1±1.5 | 1.9±0.6 |
| t值 | - | 9.302 | －1.281 | 0.451 | 1.316 |
| P值 | - | 0.018 | 0.588 | 0.503 | 0.311 |
观察组术后早期炎性肠梗阻2例，腹腔脓肿5例，切口感染1例；对照组术后早期炎性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染分别为1例、3例、1例。两组并发症总数比较，观察组较对照组高，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
两组阑尾炎患儿早期术后并发症比较[例(%)]
两组阑尾炎患儿早期术后并发症比较[例(%)]
| 组别 | 例数(例) | 早期炎性肠梗阻 | 腹腔残余脓肿 | 切口感染 | 并发症总数 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 53 | 2(3.77) | 5(9.43) | 1(1.89) | 8(15.09) |
| 对照组 | 59 | 1(1.69) | 3(5.08) | 1(1.69) | 5(8.47) |
| χ2值 | - | 0.463 | 0.796 | 0.006 | 1.192 |
| P值 | - | 0.496 | 0.372 | 0.939 | 0.275 |
所有患儿术后经对症处理后恢复良好，顺利出院，随访2~6个月，未再有粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染等并发症发生。脐部切口无明显瘢痕，美容效果满意。
急性阑尾炎是世界上常见的腹部外科急症，它可以发病于任何年龄，但最常见于10~20岁[6]。选择保守治疗还是积极手术干预在国际上虽然存有争议，但手术仍被认为是一种积极有效的治疗方法[7,8,9]。自Gans和Berci[10]于1973年将腹腔镜阑尾切除术引入小儿外科，Semm[11]于1983年首次报道腹腔镜阑尾切除术以来，腹腔镜阑尾切除术已经被证实为一种安全、有效、微创的手术方式。近年来，随着腹腔镜技术和医学设备的发展，单孔腹腔镜阑尾切除术因具有更佳的美容和快速康复效果，在小儿外科领域受到了越来越多的关注[12,13,14]。儿科患儿年龄小，家长对切口美观要求较高，在保证手术安全有效的前提下，尽量减少切口，将大大提高患儿及其家属的满意度。
近年来，机器人辅助手术系统逐渐普及，即使在狭窄的空间，机器人也能保证稳定的图像。通过精确控制摄像头的移动，从而提高外科医生的舒适度，减少术者疲劳，使术者精力更集中。此外，通过使用主动式机器人相机支架(例如AutoLap™系统)减少了术者对视野要求的主观工作量，有助于提高术中表现[15,16]。由于机器人辅助系统价格高昂，部分医院使用自制的辅助固定支架，在阑尾切除术、胆囊切除术及脾切除术等这类单一象限操作的手术中，手术实践发现固定的镜头也同样便捷[17]。但自制支架也有其局限性，如灵活性较差，在不断调整方向和擦拭镜头时需要多次进出再固定，费时费力；在精细化操作时精密度不高，不太适宜复杂的病例。为此，本院引进气动臂内镜支撑HAVE1系统，该系统具有术野区域高清采集、高清成像、高清记录、智能精确定位的一体化功能。自2019年12月以来，针对儿童阑尾炎本团队开展了气动臂辅助单人单孔腹腔镜阑尾切除术治疗，术后效果良好。
在实际手术操作中，本团队体会到气动臂辅助的单人手术优点：①采用多关节一键控制气动臂实现精确定位，带有失压自锁功能。移动操作时无后坐力，适合精度要求高的手术；②术者可以根据自身需求调整气动臂，控制镜头的视野、角度和进深，在阑尾切除术后，通常做2~3次冲洗和探查。每次重新定位时间不到3秒，一只手即可完成；③气动臂搭配5 mm 30°超长镜头和专用单孔腹腔镜平台，减少了助手的干扰，降低了腹腔外水平的"筷子效应"；④手术全程由术者单人完成，节省了人力资源，降低医院运行成本。
本研究中，53例患儿成功施行气动臂辅助单人单孔腹腔镜阑尾切除术，但任何手术方式都有其局限性。根据本团队的经验，有以下几点需要强调：首先，在机器的摆放和安装上，务必确认装置的固定性和气泵的完整性，确保手术安全。在尝试了多个角度后，建议气动臂尽量放置在手术者同侧，便于探查和进出。气动臂固定效果非常牢固，在需要调整视野时，仍然要松开制夹锁按钮再调整镜头，切不可暴力扭转气臂和单孔平台，以免损坏。其次，在使用气动臂探查全腹腔时，尤其是左上腹部，镜头的移动可能会受限，此时可以调整术者和气动臂的位置，灵活根据术中情况调整站位，即可单人完成术中探查。最后，单人单孔阑尾切除术主要手术步骤与传统的三孔腹腔镜阑尾切除术相似，为了缩短学习曲线，提高安全性，建议初期选取手术操作相对简单的患儿，如发病时间短、体型偏瘦的患儿。既往研究强调术前腹部CT检查对鉴别急性单纯性阑尾炎和复杂阑尾炎的重要性[18]。因此，对于没有放射禁忌证的患儿，建议术前完善腹部CT。如果腹部CT显示严重腹腔感染或粘连紧密，要避免行单孔腹腔镜手术。
在本研究中，气动臂辅助单人手术(观察组)相比常规单孔腹腔镜手术(对照组)延长了手术时间。很大程度上是由于扶镜助手对手术区解剖的掌握以及对手术操作流程的熟悉，术中微小的视野调整即可以通过助手迅速完成，而气动臂辅助扶镜不能随着手术者的操作同步调整腹腔镜。尽管手术时间偏长，但两组患儿在术后恢复、并发症和美容效果等方面相比，差异没有统计学意义。对于能够胜任单孔腹腔镜阑尾切除手术的外科医生来说，气动臂辅助单人手术也是可行的选择。同时也可为其他气动臂辅助下单孔经脐腹腔镜手术累积临床经验。
笔者认为安全为手术的首要原则，从手术的安全性方面考虑，气动臂辅助单人手术最大的缺点是出现紧急情况和外科治疗之间的潜在滞后时间。术中减少了与助手讨论手术疑难点的机会，因此对手术者的熟练度和应急能力有更高的要求，手术者须具备处理意外紧急情况的能力。
本研究仍存在一些不足之处，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，希望将来有机会进行前瞻性、多中心、随机对照研究，今后还将把气动臂辅助应用于腹腔镜胆总管囊肿根治术这类手术时间长、操作象限单一的手术，以期更客观的判定该辅助技术的临床效果。
综上所述，尽管气动臂辅助对操作者带来了预期的不便，但提供了与双人手术相似的手术效果。此外，可以缓解儿外科医生短缺的情况，对于有条件的单位，不失为一种可选方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
