先天性的胫骨前外侧弯曲畸形(anterolateral bowing of the tibia，ALBT)被称为先天性胫骨假关节(congenital pseudoarthrosis of the tibia，CPT)的骨折前状态，是一种儿童骨科的罕见疾病之一。临床特点为胫骨向前方及外侧成角畸形，通常合并Ⅰ型神经纤维瘤病，自发或轻微外力作用下骨折后骨不愈合，最终形成假关节。目前，治疗ALBT的方法各式各样，其疗效及结果也不尽相同，本文就ALBT的治疗研究进展作一综述，以期为临床开展工作提供参考。
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先天性的胫骨前外侧弯曲畸形(anterolateral bowing of the tibia，ALBT)被称为先天性胫骨假关节(congenital pseudoarthrosis of the tibia，CPT)的骨折前状态，发病率为1/190 000~/150 000，是儿童骨科的罕见疾病之一[1,2,3]。其临床表现为胫骨向前方及外侧成角畸形，成角顶点大多在胫骨中、下1/3交接处，自发或轻微外力作用下骨折后骨不愈合，最终形成假关节[4,5]。影像学显示胫骨向前外侧弯曲，局部骨皮质增厚，髓腔狭窄、密度增高或闭塞，部分可见骨囊性变，同侧腓骨可表现为正常、或发育不良、或骨囊性变、或弯曲畸形甚至腓骨假关节形成[6]。
胫骨弯曲畸形根据成角的方向分为了前外侧、前内侧和后内侧3种常见的畸形[7]，有文献报道后两者弯曲的胫骨不会发生骨折，能自然恢复，部分遗留下肢不等长，行延长手术后效果满意[8]。前外侧弯曲畸形由于胫骨干弯曲、发育不良和严重的进行性骨吸收，使得胫骨呈现出高骨折风险，被视为三者中最严重的畸形[9,10]。ALBT通常在2~3岁内发生骨折[11,12]，一旦发生骨折后，骨不愈合风险高，治疗难度大，且愈合后还可能再次骨折[13]。除此之外，其他并发症还包括继发髋部畸形、下肢不等长、踝关节僵硬、疼痛、小腿肌肉萎缩和运动功能障碍等[11,13,14,15,16,17]。
以往研究发现高达50%~60%的ALBT患儿合并Ⅰ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)[11,13,18,19,20]，NF1是一种常染色体显性遗传病[21,22]；另一方面，2%~5.7%的NF1患儿可出现胫骨前外侧弓状畸形或假关节[19,21]，15%的患儿在术后病变骨膜的病理检查中可发现纤维异常增殖症[1,18]。有研究表明CPT患儿胫骨周围病变骨膜是一种错构瘤样组织，具有成骨能力低下、破骨能力升高和局部血管化受损的特点[2,23,24]，使得胫骨发育受到限制或发生骨吸收，形成成角畸形甚至假关节。
近年来，随着对CPT疾病认识的不断增加以及手术方式的不断改进，骨折平均愈合率从50%左右上升到了90%甚至100%[25]，且再骨折的发生率也有所降低[26]。ALBT作为CPT的前期疾病，若能在骨折或是形成假关节前成功干预，将是该疾病治疗上的一大突破。目前，治疗ALBT的方法各式各样，比如：佩戴支具或足踝矫形器(ankle-foot orthosis，AFO)[27]、胫骨截骨矫形[28]、病变骨膜切除骨膜移植[29,30]、腓骨旁路移植[31,32]、引导性生长技术[33]以及CPT联合手术[5,25]等。
ALBT在骨折发生前使用支具或佩戴AFO是早期治疗胫骨畸形和防止骨折的主要方法[34]。Vander等[34]建议在负重时持续使用支具直到骨骼成熟，也建议任何手术方式治疗后都佩戴支具，因为这也可能在术后治疗中起到补充作用。Rathgeb等[35]研究发现，保护性支具适用于ALBT中胫骨髓腔正常的患儿，其预后良好；伴有髓腔狭窄的硬化性胫骨骨折风险高，在使用支具保护的同时建议提前手术干预；另一种伴有胫骨囊性病变的ALBT比伴有髓腔狭窄的预后要好，但须考虑囊性病变转变为骨折的可能性，建议手术刮除囊性病变后进行骨移植，并在术前及术后佩戴支具进行保护。有研究表明，骨折时间延迟[36]、临床症状改善[37]和步态功能相对较好[38]都与早期佩戴AFO有关。因此，在ALBT确诊后，大多数外科医生开始使用AFO早期治疗。
尽管如此，目前还没有相关的长期研究建议使用支具或AFO作为ALBT的主要治疗方法，因为即便使用了支具保护，许多儿童还是难免发生骨折[32,39,40]。
手术是ALBT畸形得以矫正的核心。儿童婴儿期前外侧弯曲畸形进展较缓慢，1岁学步后下肢开始负重，其骨折风险大大增加，一旦发生骨折，治疗难度等同于CPT[41]。另外，由于前外侧弯曲畸形自限性低，早期进行手术干预可以改善下肢不等长、踝关节畸形及运动功能障碍等[25]。
以往ALBT的自然病史有2个关键问题困扰着临床医师：一是弯曲畸形无法自愈进而带来更多的畸形；二是胫骨发生骨折，自然愈合的可能性低，即使是外科手术失败率也很高[28]。为此，部分研究者为ALBT患儿行畸形顶端的截骨矫形术，以矫正弯曲畸形和防止将来发生骨折，却常常导致医源性假关节[21,42]。
50年前，ALBT患儿胫骨骨折后实现并维持愈合是极其困难的。据Hardinge[43]报告，在接受CPT治疗的384例患儿中，仅有6例愈合。Crossett等[42]报道了6例与NF1相关的ALBT患儿，由于进行性胫骨弯曲畸形而行了选择性截骨术治疗，所有患儿都出现了假关节，需反复手术才获得骨愈合。Horn等[18]和El-Mowafi等[44]研究发现矫正胫骨前外侧弯曲、踝外翻和残存畸形的截骨术往往伴随着愈合期延长的并发症，甚至可导致高达50%的假关节形成。这些结果使截骨矫形治疗ALBT成为了禁忌[29,42,43,44]。
Jahmani和Alorjani[28]认为纠正骨骼的机械轴以阻止畸形的进展是很重要的，早期不采取手术干预让畸形继续发展未来任何方式的畸形矫正都变得非常困难。如今，随着新技术的发展，CPT的治疗结果有了显著的改善[25]。2018年，Jahmani和Alorjani[28]采用经皮截骨和逐步矫正的方法矫正了1例ALBT患儿的畸形，并取得了成功。作者认为经皮截骨术和逐步矫正术在骨畸形的治疗中显示出较高的愈合率，且使用这种技术治疗各种原因引起的畸形已经有许多成功的报道[45,48]。
经皮截骨术可减少软组织损伤，保留术区形成的含有炎性相关介质的血肿，从而促进骨愈合[28]。该技术的优点是防止软组织受到经典开放手术的损害，无论成功与否，它都不影响二次手术。
CPT的病理学研究发现，胫骨病变部位正常骨膜减少甚至消失，取而代之的是异常增厚的骨膜[2,47,48]。病理检查提示为一种纤维错构瘤组织，大部分细胞为成纤维细胞，其成骨能力低下，导致胫骨发育不良或骨折后不愈合[23,24,49]。动物实验研究表明[50,51,52]，正常骨膜形成层中存在丰富的成骨干细胞和极强的成血管能力，带血管蒂的骨膜或骨膜移植物在临床上具有良好的应用前景。因此，早在1906年，Codivilla[30]就提出了骨膜置换治疗儿童CPT的概念。
Soldado等[30]认为ALBT患儿胫骨不具备生理性骨重建所需的"器官"，这种情况将导致胫骨更容易发生应力性骨折，建议从根本上解决问题——即切除病变骨膜移植正常骨膜，从而减少ALBT骨折及CPT术后再骨折的发生。
2010年，为了预防弯曲的胫骨骨折和踝关节外翻，Trigui等[29]报道了6例应用骨膜瓣移植治疗的腓骨假关节患儿，其中4例为ALBT伴腓骨假关节患儿，2例为CPT治疗后遗留腓骨假关节患儿。治疗时平均年龄为48个月(36~66个月)，平均随访58个月(12~168个月)，4例腓骨假关节实现了愈合，平均愈合时间为11个月(4~18个月)，2例未达到愈合。这项研究为胫骨骨膜移植技术治疗ALBT奠定了基础。
带血管蒂胫骨骨膜移植(vascularized tibial periosteal graft，VTPG)在治疗儿童CPT中短期内取得了较好的疗效。2022年，Soldado等[30]报道对29例CPT儿童行假关节部位及周围病变骨膜切除、取健侧胫骨前带血管蒂骨膜移植术，手术时平均年龄为45个月(11~144个月)，移植骨膜平均长度为10.7 cm(9.0~15.0 cm)，宽度为4.1 cm(3.0~5.0 cm)，多数病例采用LCP钢板固定。平均随访8个月(7~19个月)，所有患儿胫骨均通过骨膜形成骨痂获得骨性愈合，平均愈合时间为5周(3~6周)。恢复后无保护负重3个月无一例发生再骨折。该研究体现出了VTPG治疗儿童CPT的应用前景。然而，无再骨折的长期随访结果出来之前，它尚不能被推荐为一种标准的治疗方法。
从髂骨获取的无血管骨膜移植也有相关报道[53]，这种方式是治疗CPT多途径策略的一部分，并且有较高的骨愈合率，但假关节的愈合情况与无血管髂骨骨膜的作用是否具有一致性尚无相关研究证实。
ALBT是CPT自然病程的一个前期阶段，许多病例在自发应力性骨折或矫正性截骨术后进展为胫骨假关节[31,36,42,54]，通常需要反复手术干预。因此，对于ALBT儿童来说，预防骨折和假关节形成是一个值得考虑的治疗目标。预防性腓骨旁路移植的治疗理念是基于这样一种理解，即胫骨前外侧成角是骨折发生的主要原因，在机械轴线上放置一个机械支架或一个自体支柱可能会降低骨折的发生率和缓解后续其他畸形的进展。多年来，此术式已被用于降低ALBT患儿胫骨骨折的风险[31,55]，然而文献中关于该治疗方式的疗效结果报道却各不相同。
1939年，McFarland最早使用这一术式治疗3名CPT患儿，这3名患儿都曾接受过失败的手术，在行腓骨旁路移植术后，都成功实现愈合[32]。在随后的其他报道中，11例同种方法治疗的CPT患儿有9例获得成功[55]。1969年，Lloyd-Roberts和Shaw[31]首先提出了使用McFarland手术预防ALBT进展为CPT的概念，并报告了使用该技术进行腓骨旁路移植治疗的7例患儿，其中3例在骨折或假关节发生前进行了手术，4例术前已确诊为假关节。随访时，2例胫骨完整，4例出现假关节，第7例随访时间很短。
1991年，Strong和Wong-Chung[56]报道了9例ALBT合并NF1使用预防性旁路植骨手术治疗的结果。与以往不同的是他们采用的移植物材料各不相同，来源包括对侧胫骨、自体肋骨和同种异体腓骨。该研究平均随访时间为104个月，末次随访的平均年龄为135个月，9例中有3例发生5次胫骨骨折和假关节，6例胫骨未骨折，保持完好，没有关于残余畸形或肢体短缩的信息报道。
2008年，Ofluoglu等[32]的一项研究共纳入10例ALBT儿，均采用了预防性腓骨旁路移植手术，并将同种异体腓骨以承压方式置于胫骨后内侧，腓骨作为一个凹形承重支柱被镶嵌到胫骨近端干骺端和胫骨远端干骺端之间，绕过了胫骨的病变部分(图1)。所有患儿在术后6周内都打上石膏，6周后换成支具。手术时平均年龄为43个月，平均随访时间为78个月，所有的移植物在两端都与胫骨融合，无一例出现胫骨骨折或假关节。并发症包括3例同种异体移植物骨折，1例被吸收，1例同侧腓骨假关节形成。最后一次随访时，有4例接受了矫正性截骨术(3例为踝外翻，1例为胫骨干畸形)，双侧胫骨长度差异平均为9 mm(0~37 mm)。与Lloyd-Roberts和Shaw报道的结果[31]相比，Ofluoglu等[32]的结果更让人满意，这可能与两组病例术前存在假关节的病例数差异有关。因此，Ofluoglu等[32]认为此术式不仅可以预防假关节，而且还可以避免额外的胫骨延长手术及其相关风险。
当ALBT发生骨折或截骨矫形手术治疗失败后，病情即发展成为了CPT，其治疗方案也随之发生变化[36]。以往治疗CPT的手术方法多种多样，平均愈合率仅为50%[25]。21世纪以来得益于联合手术的开展，愈合率已显著提高，基本实现100%愈合[5,25]。国内外不同学者采用的联合手术方式[5,57,58,59]略微有些区别，但主要步骤都一样，包括：①切除胫骨假关节周围病变骨膜(错构瘤组织)；②髓内棒内固定；③CPT部位的植骨；④钢板内固定或伊氏架外固定。
对于ALBT患儿来说，是否早期予以实施联合手术尚存在争议。Andersen[60]和Crawford[21]都建议ALBT患儿佩戴聚丙烯矫形支具。Boyd[61]尽管认为ALBT患儿治疗过程中骨折的可能性大，但还是建议早期行保守治疗，因为这种可能性会随着患儿年龄增大而减小，直至骨骼成熟后结束。Paley等[5,25]认为非手术治疗ALBT可能不能阻止骨萎缩、下肢不等长、腓骨移位、踝外翻和髋内翻等继发性病变的发生。
2020年，Laufer等[26]报道在一项治疗26例CPT患儿的研究中有4例ALBT进行了联合手术治疗，4例均实现了愈合，1例再次骨折。2021年，Shannon等[25]一项含12例ALBT的研究中，采用在胫骨干夹角的顶端行截骨术，其余治疗按照联合手术方案进行，手术时平均年龄为40个月(12~162个月)，平均随访35个月(24~85个月)，结果显示所有人都实现了骨愈合，没有再骨折发生。因此，对于ALBT患儿，Paley[5]认为联合手术是一种合理的选择，很大程度上能改善患儿胫骨外观，还能防止这类患儿足踝、胫骨和股骨发生继发性改变。
胫骨引导性生长技术即在胫骨远端行八字钢板骨骺阻滞术，手术要点为首先找到胫骨最大弯曲畸形平面，分别在同平面对应干骺端及骨骺处打孔，垂直放入钢板，用螺钉将钢板固定于干骺端和骨骺之间[27]。
2017年，Kennedy等[33]报道了1例运用胫骨近端和远端引导性生长技术治疗ALBT的患儿，手术时年龄为33个月，术后随访48个月，成功矫正胫骨前外侧弯曲畸形，预防了胫骨假关节的形成。这是首次关于使用引导性生长技术治疗ALBT的报道。
2020年，Laine等[27]报道他们早在2011年就开始运用胫骨远端引导性生长技术治疗ALBT患儿。该研究报道了10例患儿的治疗结果，首次手术年龄为(31±16)个月，随访时长为(61±23)个月，末次随访时没有患儿发生胫骨骨折，也没有患儿在治疗后出现胫骨假关节，且胫骨骨干角、胫骨近端内侧角、胫骨远端外侧角及矢状位胫骨远端前方角等角度都得到了一定的矫正。其中，6例患儿进行了八字钢板的更换，只有1例患儿出现了具有临床意义的下肢不等长(患侧比健侧长)。这项技术减少了胫骨的畸形角度，改善了胫骨质量，预防或延迟了ALBT患儿胫骨骨折的发生。
非手术方式治疗有一定延缓和防止胫骨发生骨折的作用，尽管目前还没有相关支持非手术能治愈ALBT的报道，但在手术治疗前和手术后的很长一段时间里起到了不可或缺的作用。病变骨膜切除及骨膜移植是治疗ALBT的一种探索，其疗效尚未获得肯定，还需长期随访才能给予客观和科学的评价。胫骨截骨矫形可直观地改善患儿小腿的弯曲畸形，但其术后发展为CPT的风险高，需综合评估患儿术前胫骨病变情况，减少不必要的手术次数。腓骨旁路移植能预防胫骨骨折，手术成功后形成的"粗大胫骨"也能在理论上降低再骨折的发生率，可作为一种治疗ALBT的选择，但同时也要考虑到一旦手术失败胫骨两干骺端骨折后形成医源性假关节，很大程度上会增加ALBT的治疗难度。
无论情况多么复杂，联合手术治疗ALBT都有希望取得良好的结局，可作为任何非手术或手术失败后的后备方案。与现有的手术技术相比，胫骨引导性生长技术作为一种新的治疗ALBT的手术方式展现出了许多优点，能预防应力性骨折的发生、假关节的发展和纠正其他早期畸形，既不需要截骨也不需要腓骨移植，而且还可以作为日间手术进行。最重要的是，胫骨周围软组织不会受到损害，可以保留其他后续手术的选择，因此该技术可作为ALBT患儿的早期治疗方式。
综上所述，ALBT被看作是CPT的前期病变，其治疗方式也是多种多样的。联合手术作为"兜底式"治疗方案为临床医师增强了治疗信心，胫骨引导性生长技术表现出很好的治疗前景，继续完善长期随访结果甚至是随机对照实验则能更好、更有说服力地进行推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
