Rex手术可以重建门静脉入肝血流，被认为是当前最理想的治疗儿童肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction，EHPVO)的手术方法。Rex手术自1992年首次应用，至今已经开展了近30年。该文总结有关Rex手术的文献资料，综述Rex手术的应用及发展，Rex手术的应用指征，Rex手术治疗EHPVO的优势，Rex手术的疗效，影响Rex手术疗效的因素，提高Rex手术疗效的措施和Rex手术复发的治疗策略。
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Rex手术因可重建门静脉入肝血流，被认为是治疗肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction，EHPVO)的最理想手术方式[1]。Rex手术是指通过搭桥或转位分流血管的方式，将肝外门静脉血液分流入Rex隐窝(Rex recessus)内的肝内门静脉左支，实现门静脉血液重新分流进入肝脏的目的[2]。肝外门静脉血液分流入肝内门静脉的部位在肝脏Rex隐窝内(肝脏第Ⅲ和Ⅳ段间，肝圆韧带根部)，因此被称为Rex手术，见图1。
1992年，de Ville等[3]首次采用移植颈内静脉、肠系膜上静脉-门静脉左支分流术治疗部分肝移植后EHPVO患儿，该手术通过重建门静脉入肝血流，成功缓解了肝外门静脉高压的症状[4]。此后，该术式被国内称为肠-门分流术[5]，在国外被称为Rex手术(Rex shunt)[6]。当前，移植颈内静脉、肠系膜上静脉-门静脉左支分流术也被称为传统Rex手术，区别于采用其他分流血管进行Rex分流的手术(改良Rex手术)。除了移植颈内静脉的肠-门分流术外，还可采用移植大隐静脉、股深静脉和脾静脉的方法进行肠-门分流术治疗EHPVO[7,8,9]。
改良Rex手术的首次应用时间并不晚于传统Rex手术。1992年Chen等[10]首次采用脾静脉-门静脉左支分流术(脾-门分流术)治疗1例脾切除术后EHPVO患儿，该术式直接将脾静脉近脾门端转位至Rex隐窝处，与门静脉左支相吻合，避免了肠-门分流术需移植颈内静脉的手术操作。该术式仅适用于既往行脾切除术的EHPVO患儿，手术适用范围比较局限，这可能是其未成为主流Rex手术方式的原因之一。为了避免脾切除操作，2011年Salzedas-Netto等[11]采用保留脾脏、移植颈内静脉的脾-门分流术治疗1例门静脉和肠系膜上静脉血栓的患儿，该患儿因肠系膜上静脉血栓形成，不适于行肠-门分流术，该方法将颈内静脉搭桥在脾静脉与门静脉左支之间，提供了一种新的治疗选择，但其不可避免地增加了颈部手术。为了避免脾切除和颈部手术，2015年Zhang等[12]采用保留脾脏的脾-门分流术治疗4例EHPVO患儿，其保留了脾脏，将脾静脉近脾门端通过转位血管的方法与门静脉左支相吻合。脾静脉暴露较困难或将脾静脉完全从胰腺上游离困难，脾-门分流术应用较少。
胃-门分流术(胃冠状静脉-门静脉左支分流术)是另一类改良Rex手术。2007年Query等[13]采用移植大隐静脉、胃冠状静脉-门静脉左支分流治疗1例EHPVO患儿，将移植的大隐静脉搭桥在胃冠状静脉与门静脉左支之间；2007年Chiu等[14]采用移植颈内静脉、胃冠状静脉-门静脉左支分流治疗2例EHPVO患儿，将移植的颈内静脉搭桥在胃冠状静脉-门静脉左支之间。这两种术式均需移植其他部位静脉，增加了手术切口。为此，2012年Zhang等[15]将胃冠状静脉在近食管处离断后，转位至Rex隐窝与门静脉左支做吻合，成功治疗8例EHPVO患儿，只有一个血管吻合口且减少了移植血管的操作，因此被大量应用于EHPVO的治疗中[16]。但胃-门分流术受制于胃冠状静脉的条件，并非适用于所有EHPVO患儿[16]。
肠系膜下静脉是门静脉系统的重要分支血管，其收集左半部分结肠、乙状结肠和直肠的血液，因结肠存在大量相交通的静脉弓，离断肠系膜下静脉并不会影响结直肠血液回流。因此，从解剖学上来看，肠系膜下静脉成为适合移植的血管。2003年Oǧuz等[17]采用肠系膜下静脉-门静脉左支分流术治疗1例EHPVO患儿，其将肠系膜下静脉近盆腔端转位至Rex隐窝与门静脉左支相吻合，避免了移植其他血管的操作，简化了手术。此方法需肠系膜下静脉达到足够的长度才能实现，且肠系膜下静脉在转位至Rex隐窝过程中，需跨过胰腺前缘和穿过胃后方，只有充分解决这些器官影响分流血管成角和压迫问题才能实现手术的成功。为此，2016年Zhang等[18]采用移植肠系膜下静脉、门静脉主干-门静脉左支分流术(门-门分流术)成功治疗9例EHPVO患儿，其将移植的肠系膜下静脉搭桥在肝十二指肠韧带内扩张的门静脉主干与Rex隐窝内的门静脉左支之间，与肠-门分流术相比，减少了分流血管的长度，不需游离太长血管便可实现搭桥，也避免了因移植其他部位血管而增加的手术切口。另外，肠系膜下静脉的天然条件，几乎适合所有的EHPVO患儿。因此，门-门分流术被认为是一种最佳的改良Rex手术方法[16]。
Rex手术经历了肠-门分流术、脾-门分流术、胃-门分流术和门-门分流术的应用和发展历程(图2)，但其根本的原理是将肝外门静脉血流分流入肝内门静脉，实现重建入肝血流的目的。
Rex手术因其重建入肝血流的功能，常用于治疗因血栓、肿瘤栓塞门静脉主干引发的EHPVO患儿，亦可用于肝移植过程中的门静脉重建。什么情况下才能做Rex手术呢？2006年，Superina等[19]制定了EHPVO的外科指导原则，明确提出Rex手术治疗EHPVO的前提条件包括门静脉血管造影明确诊断为EHPVO、脐静脉造影或手术探查证实门静脉左支通畅、肝功能检查(必要时行肝活检)除外重要的肝疾病(肝脏纤维化或肝硬化)。特别指出，Rex手术应作为小儿EHPVO的首选术式，患儿年龄和体重不应作为Rex手术的禁忌证，并且内科保守治疗(包括内镜下食管胃底静脉套扎术)不应作为取消、替代或延迟手术治疗的理由。
超声虽然是一种简便无创的诊断方法，但由于受腹腔气体干扰或一个扩张并较直的门静脉侧支的存在，导致超声诊断EHPVO的准确率下降。腹部增强CT或核磁共振血管成像提高了EHPVO诊断的准确率[20]，但诊断EHPVO的金标准仍为血管造影。对于脐静脉开通肝内门静脉造影发现门静脉左支通畅者才可行Rex手术，这是Rex手术实施的关键指征[19]。此外，门静脉造影为选择合适的分流血管提供可靠的影像学依据，尤其在实施胃-门分流术中，通过造影结果可指导术者选择合适的分流血管，避免不必要的手术操作[21]。因此，术中门静脉造影在Rex手术实施过程中有重要作用，是必不可少的手术操作。
另外，改良Rex手术的实施除了需符合以上条件，还应满足分流血管的条件，即分流血管直径>5 mm和长度可实现无张力吻合[12,15,16]。
既往对于EHPVO的治疗包括门体分流术和断流术，而门体分流术又包括选择性和非选择性门体分流术。贲门周围血管离断术和内镜下食管胃底静脉套扎及注胶术能够立竿见影地控制上消化道出血，但因门静脉高压情况未改善，不可避免地导致食管胃底静脉曲张再次出现，致使其复发率较高，不是治疗EHPVO的有效方法，只能作为暂时止血的应急方法[22]。脾切除术虽然能有效治疗脾亢，但并不能改善门静脉高压情况，且儿童切除脾脏后爆发感染和门静脉血栓的发生率显著升高[23,24,25,26]，当前不推荐用于治疗儿童门静脉高压。门-腔分流术和脾肾分流术是两种最常用的非选择性分流术，在成人门静脉高压的治疗中被广泛应用，尽管这类术式能显著降低门静脉压力，但因分流量大、回肝血流减少，术后易发生肝性脑病和肝功能衰竭。对于患儿来说，其期望的生存时间要显著高于成人患者，因此手术方式的选择不仅需要考虑到手术效果，还应注重改善其术后的生存质量。因此，非选择性分流术不适用于儿童EHPVO[22]。为了缓解门静脉高压，且保证供肝血液，减少门体分流血液量，选择性分流术被大多数学者采纳，其中远端脾肾静脉分流术(即Warren手术)常用于治疗儿童EHPVO。该术式因保证了肠道回肝血液，不仅保留了肝脏的解毒功能，而且也避免了肝脏缺血引发的肝功能衰竭可能，同时选择性的将脾脏、食管胃底的血液分流入肾静脉，缓解了脾功能亢进和食管胃底静脉曲张情况，达到了治疗脾功能亢进和上消化道出血的目的。但是，其终究不能实现入肝血流的恢复，长时间肝脏供血不足仍会影响肝脏的功能。
Rex手术通过重建入肝血流的方法，从生理上恢复了门静脉入肝通道，不仅通过恢复入肝血流避免了肝脏供血不足引发的肝功能不全，又实现降低门静脉高压、防治上消化道出血的目标。Lautz等[27]比较65例Rex手术和16例门体分流术治疗EHPVO患儿疗效时发现，Rex手术术后上消化道出血、血小板、凝血功能、血清白蛋白水平和体重改善情况明显优于门体分流术，表明Rex手术具有改善肝脏代谢功能的作用。抗凝血因子(蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ)的缺乏与深静脉血栓(包括门静脉血栓)的发生密切相关。Rex手术可以通过改善入肝血流，缓解蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏状态，进而改善凝血功能，预防分流血管血栓形成[28]。门静脉高压的低剪切力和高周向应力状态与食管胃底静脉曲张的程度密切相关，而后者是引发门静脉高压上消化道出血的主要原因。另外，血管内压力的升高会损伤血管壁，导致血管内膜和中膜增厚，进而引发血管狭窄及栓塞风险增加。动物实验研究发现，Rex手术可以改善门静脉高压低剪切力和高周向应力状态，缓解血管内膜和中膜增厚情况[29]。
Rex手术自1992年首次开展至今已有30年。因各医学中心手术技术、术后管理的差异，术后复发率差异较大(8%~40%)。通过对10余年来国内外各中心公开报道的有关Rex手术疗效进行总结(表1)，发现Rex手术后的复发率基本为10%~20%。
不同国家公开报道的Rex手术疗效
不同国家公开报道的Rex手术疗效
| 发表年份 | 作者 | 国家 | 病例数(例) | 病例时间 | 随访时间[月，M(范围)] | 分流失败[例，(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2009年 | Krebs-Schmitt等[30] | 德国 | 25 | 1999－2009年 | 109.0(18天~146) | 10(40.0)；传统Rex手术为2(12.0) |
| 2010年 | Sharif等[31] | 英国 | 29 | 1998－2003年 | 96.0(64~106) | 2(8.3) |
| 2012年 | Luoto等[7] | 芬兰 | 21 | 2002－2010年 | -(6~60) | 6个月为0；1年为2(12)；3年为3(17)；5年为4(31) |
| 2013年 | Bhat等[32] | 美国 | 65 | 1999－2009年 | 30.8(1~111) | 9(14.0) |
| 2013年 | Guérin等[33] | 法国 | 32 | 1996－2010年 | 55.0(6~167) | 6(18.8) |
| 2017年 | Zhang等[16] | 中国 | 79 | 2008－2016年 | 20.0(1~90) | 15(19.0)；门-门分流术为3(11.5) |
| 2020年 | Ruan等[34] | 中国 | 50 | 2010－2017年 | 6.0 | 6(12.0) |
注："-"表示没有描述
Rex手术的疗效受很多因素的影响，其中分流血管血栓形成、分流血管狭窄、门静脉左支狭窄或闭锁和既往手术史被认为是明确的影响因素[35]。Rex术后分流血管血栓的发生率为4%~14%[31,32]，术后采用抗凝治疗可以降低Rex术后分流血栓的发生率[32]，长期口服抗凝药物不会增加EHPVO患儿的上消化道出血发生率，而且有益于降低肝外门静脉高压患儿高凝血状态引发的门静脉压力[36]，尤其对于凝血机制异常的门静脉高压患儿，抗凝治疗有预防血栓形成的作用[37]。
Rex术后分流血管狭窄的发生率为6.5%(3/46)[35]，分流血管梗阻常发生于肝脏Rex隐窝处的吻合口，其可能与肝内门静脉发育不良、肝实质的增生和吻合口成角有关。尽管当前没有一项研究报道传统Rex手术和改良Rex手术间存在显著性的疗效差异，但国内依然存在不同的声音。比如在以传统Rex手术为主的医学中心声称传统Rex手术优于改良Rex手术，而在以改良Rex手术为主的医学中心声称改良Rex手术优于传统Rex手术。通过对单中心的各种改良Rex手术的疗效对比研究发现[16]，门-门分流术的术后复发率为11.5%，明显低于胃-门分流术(胃冠状静脉-门静脉左支分流术)的22.9%。出现该现象的原因可能是胃冠状静脉为继发性扩张，Rex术后门静脉压力降低易引发回缩狭窄；胃冠状静脉本身走行迂曲，侧支多，血流因管壁剪切力影响易形成血栓[16]。
另外，门静脉左支狭窄或闭塞可通过术前的脐静脉造影明确诊断，因其引发的Rex手术失败多因术前未行脐静脉造影所致。既往做过分流术或脾切除术者行Rex手术，其分流血管通畅率明显降低，可能与腹腔粘连成角进而引发分流血管血栓有关[38]。
鉴于以上影响Rex手术疗效的因素存在，为了提高Rex手术的疗效，需注意以下方面。
首先是严格掌握手术指征。只有在恰当的时机开展Rex手术才能收到满意的效果。根据EHPVO的手术指征[19]，绝对指征时应该及时行Rex手术(包括药物或内镜难以控制的静脉曲张性出血，严重的脾功能亢进，肝性脑病，肝肺综合征和肺动脉高压)；相对指征时可暂缓行Rex手术(包括症状性脾大，因脾大导致不可接受的活动受限，严重的静脉曲张和护理困难，神经认知检测异常，门静脉性胆病和不能解释的营养不良或发育迟缓)，但最终应行Rex手术治疗，亦可行预防性的Rex手术。研究发现，分流血管血流量与手术年龄呈负相关关系[39]，推迟手术年龄不能获得良好的手术预后。因此，一旦确诊EHPVO且符合Rex手术的指征，应及时行Rex手术治疗。
其次是选择合适的分流血管。Rex手术成功的关键之一是分流血管的选择，需要选择直径达5 mm以上，长度达到无张力吻合的血管[12,15,16]。尤其是在选择胃冠状静脉作为分流血管时，应选择血管较直，粗度在5 mm以上，且分叉较少的血管[16]。传统和改良Rex手术之间并无优劣之分，只要适用于患儿都可以开展[22]。从当前报道的术后失败率方面，两者的差别也没有统计学意义(表1)。另外，术后应该进行规律抗凝治疗。研究发现，术后肝素抗凝联合波立维治疗能显著提高Rex手术的通畅率[40]。
最后是吻合技术的提高。虽然未见文献公开报道，吻合技术会影响Rex手术的预后，但不可否认，术者的技术优劣是影响手术预后的一个重要因素。因此，对于血管吻合手术而言，吻合技术也是决定手术成败的关键之一。
Rex手术复发的最显著表现是Rex术后上消化道反复出血，进而采用超声和CT检查显示分流血管狭窄或闭锁。对于未出现上消化道出血者，存在脾大加重或未缓解和血小板降低者亦应警惕Rex手术复发可能，此时应用腹部超声和CT检查明确分流血管情况[41]。与以往的检查结果进行对比有助于评估分流血管的通畅情况，一般当超声或CT测量分流血管直径<3 mm时认为分流血管狭窄[41]。脾大和反复的食管胃底静脉曲张破裂出血是分流血管狭窄或闭锁的继发症状。
当前对于Rex术后分流血管血栓和狭窄的治疗包括溶栓治疗，球囊扩张，放置支架和分流手术的报道[32,41,42,43,44]。Timothy等[41]采用介入下球囊扩张和放置支架的方法治疗15例Rex术后分流血管狭窄患儿，其中9例治疗成功，3例术后仍有狭窄，2例最终行再次Rex手术，1例最终行脾肾分流术治疗。Guérin等[33]报道9例Rex术后分流血管狭窄或血栓形成者，其中6例再次手术治疗(3例接受门体分流术，其中1例成功；3例接受再次Rex手术治疗，其中1例成功)，3例接受非手术治疗(2例血管内血栓移除，1例抗凝治疗)。由此可见，对于分流血管狭窄者可选择介入下球囊扩张和放置支架的方法治疗，但对于治疗失败者应进一步采用手术治疗的方法。对于分流血管血栓形成者，可先行采用介入下溶栓和血管内血栓移除的方法治疗，但对于治疗失败者应进一步采用手术治疗(图3)。
Warren手术和Rex手术是治疗Rex术后复发的主要手术方法。Bhat等[32]采用二次Rex手术治疗9例(14%，9/65)Rex术后分流血管血栓导致复发的患儿，但术后6例再次出现分流血栓。6例中的2例接受介入下溶栓治疗失败(1例再次接受Rex手术治疗成功)，4例采用Warren手术治疗成功。由此可见，再次Rex手术在治疗Rex手术复发者中的失败率为66.7%(6/9)。Luoto等[7]采用Warren手术成功治疗2例Rex术后分流血管闭锁者。Superina等[39]报道了3例Rex术后复发者中的2例成功接受Warren手术治疗。Zhang等[45]通过对再次手术治疗Rex术后复发者的疗效对比发现，再次Rex手术的失败率为62.5%(5/8)，Warren手术的失败率为20%(1/5)。由此可见，在再次手术治疗Rex手术复发者中，Warren手术的疗效优于Rex手术。由于Rex手术具有重建门静脉入肝血流的功能，仍应将Rex手术作为首选的手术治疗方案。对于多次Rex手术失败，不能满足行Rex手术的条件时才应选择Warren手术治疗(图3)。
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