探讨Rex手术治疗儿童肝外门静脉梗阻(extrahepatic portal venous obstruction，EHPVO)的远期疗效。
回顾性分析2014年10月至2022年1月在广州市妇女儿童医疗中心接受Rex手术治疗的130例次(128例)EHPVO患儿的临床资料。其中男81例，女49例；手术年龄0.5~16.0岁，中位年龄6.1岁。首次Rex手术114例，再次Rex手术16例(其中2例在本院初次手术)。观察患儿临床表现，采用腹部B型超声、增强CT评估脾脏大小及分流血管通畅情况，记录血常规、血生化、凝血功能、血氨等化验结果，行胃镜检查了解食管胃底静脉曲张程度。采用χ2检验、配对t检验及Wilcoxon秩和检验对术前与术后的数据进行统计分析。
所有患儿均顺利完成Rex手术，术后病理活检均无肝硬化或肝纤维化。患儿术后均获得随访，平均随访时间32.6个月(12~98个月)。采用的搭桥血管包括颈内静脉110例、腹腔内血管20例(胃左静脉8例、脾静脉4例、肠系膜下静脉3例、胃网膜静脉2例、门静脉1例、脾脏后粗大分流血管1例、脾静脉拼接曲张血管1例)。术后发生血管并发症30例(23.08%，30/130)，包括搭桥血管栓塞12例(9.23%，12/130)，吻合口狭窄18例(13.85%，18/130)。吻合口狭窄行介入治疗17例，治疗成功16例。搭桥血管总体通畅率为90.77%，其中颈内静脉通畅率为97.27%，腹腔内血管通畅率为55.00%。颈内静脉血管并发症发生率为12.73%(14/110)，腹腔内血管为80.00%(16/20)。Rex术后搭桥血管通畅的患儿门静脉高压症状显著改善，脾功能亢进、脾大明显缓解，约60%的患儿食管胃底静脉曲张完全消失，1/3的患儿较术前减轻。再次Rex手术采用颈内静脉做搭桥血管12例，肠系膜下静脉2例，胃左静脉1例，脾静脉拼接曲张血管1例。术后再发搭桥血管栓塞2例，吻合口狭窄4例，4例狭窄患儿均经介入治疗成功。再次Rex手术总体血管通畅率为87.50%，颈内静脉通畅率为91.67%。再次Rex术后搭桥血管通畅的11例患儿中，脾大缓解9例，脾功能亢进缓解8例，食管静脉曲张均缓解。
Rex手术治疗儿童EHPVO远期疗效良好。颈内静脉作为搭桥血管具有较好的血管通畅率与较少的血管并发症。介入治疗是Rex术后吻合口狭窄的有效治疗方法。对于吻合口狭窄介入治疗失败和搭桥血管栓塞的患儿，再次Rex手术仍是安全有效的治疗措施。
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肝外门静脉梗阻(extrahepatic portal venous obstruction，EHPVO)是儿童门静脉高压的主要病因之一，既往多主张保守观察，或通过脾切除断流术及各种门体分流术达到缓解症状、控制并发症的目的。自上世纪90年代de Ville de Goyet开创肠系膜上静脉-门静脉左支吻合术(即Rex手术)以来，儿童EHPVO的治疗策略发生了根本性的改变，使得EHPVO患儿可以得到手术根治[1]。本中心自2014年开展Rex手术至今，治疗儿童EHPVO病例已逾百例并取得良好效果，本研究拟通过大宗病例研究，结合国内外文献，就Rex手术治疗儿童EHPVO的远期疗效进行总结分析。
回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心2014年10月至2022年1月收治的130例次(128例)EHPVO患儿临床资料，其中男81例，女49例；手术年龄范围为0.5~16.0岁，中位年龄6.1岁。初次接受Rex手术114例，再次接受Rex手术16例(其中2例在本院初次手术)。合并有先天性心脏病17例，既往有EHPVO相关手术史(包括Rex手术、Warren手术、脾切除术、贲门周围血管离断术等)26例。按主诉因便血、呕血就诊的最多，其次为脾大和脾功能亢进(即脾亢，定义为脾大，伴有三系中至少一系减少，本文以血小板低于100×109/L为标准)。首发症状和实际临床表现有所不同，本研究中有消化道出血史97例，进一步检查确诊脾亢109例，脾大无脾亢13例，脾亢合并消化道出血78例，脾亢、脾大无消化道出血32例。
纳入标准：①患儿有消化道出血或脾大、脾亢表现，经腹部超声、增强CT检查确诊为EHPVO；②均由同一手术团队成功施行Rex手术；③随访至少1年。排除标准：患有肝脏疾病如肝硬化等。
本研究符合赫尔辛基宣言并获得广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准，批件号：[2023]第090A01号。患儿家属均知情同意。
除了血常规、肝功能、凝血功能等化验检查，所有患儿术前均常规行颈部及腹部超声、腹部增强CT检查了解门静脉系统与搭桥血管情况。此外，大部分患儿术前行楔入法经肝静脉逆行门静脉造影(wedged hepatic venous portography，WHVP)和胃镜检查进一步评估肝内门静脉形态与发育情况，以及了解食管胃底静脉曲张程度。
患儿全身麻醉下，取上腹肋缘下横切口或正中纵行切口。探查肝脏、脾脏及门静脉系统曲张静脉情况。切断Rex窝前方的肝桥，沿肝圆韧带向Rex窝分离，分离出门静脉左支矢状部3~4 cm，保留左肝2、3、4段的门静脉属支。打开胃结肠韧带，在结肠中静脉根部分离找到肠系膜上静脉，游离出约3 cm备用。截取足够长度颈内静脉，通过胰腺前方胃后隧道，分别与门静脉左支及肠系膜上静脉完成端侧吻合。如腹腔内血管条件良好则也可作为搭桥血管，吻合方式除了经典的间置方式，还可以采用转流等方式。
术后1周、1个月、3个月、6个月、1年以及之后每年定期随访，随访内容包括：①临床观察有无消化道出血表现，脾大是否缓解；②腹部B型超声、增强CT检查评估脾脏大小、分流血管通畅情况；③血常规、肝功能、凝血功能、血氨等检查；④胃镜检查评估食管胃底静脉曲张程度，按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级[2]。随访方式包括返院复诊和电话随访，部分患儿因异地就医不便，遂在当地医院复查，所有病例均可提供1年以上(含1年)上述至少2项随访结果。
脾亢缓解定义为术后血小板上升且≥100×109/L，影像学检查提示脾脏较术前缩小。食管胃底静脉曲张完全缓解定义为术后胃镜检查未见曲张静脉；部分缓解定义为术后静脉曲张程度较术前减轻，但仍存在轻度或中度静脉曲张。
术后血管并发症包括搭桥血管栓塞和吻合口狭窄，诊断标准参考既往文献[2]。①搭桥血管栓塞：血管超声及计算机体层血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查显示搭桥血管消失。②吻合口狭窄：吻合口直径<3 mm，或小于搭桥血管直径的50%，吻合口流速加快，超过桥血管的3~4倍，并且临床上在门静脉高压症状缓解之后又出现脾脏增大、血小板下降、静脉曲张复现等情况。
应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验；计量资料先进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的资料采用配对t检验，以
±s表示，否则采用Wilcoxon秩和检验，以中位数(四分位数间距)即M(Q1，Q3)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
所有患儿均成功完成Rex手术，术后病理活检均无肝硬化或肝纤维化，平均随访时间32.6个月(12~98个月)。发生血管并发症30例(23.08%，30/130)，包括搭桥血管栓塞12例(9.23%，12/130)，其中2例行再次Rex手术，术后恢复良好，剩余10例患儿中7例无再发出血，均密切随访中，3例复发出血患儿结合家属意愿暂时采取保守治疗，必要时需要再次手术。吻合口狭窄18例(13.85%，18/130)，其中行介入球囊扩张治疗17例，治疗成功16例，扩张后门静脉高压症状得到改善，扩张失败1例，患儿1年后因再次出血死亡。综上，搭桥血管总体通畅率为90.77%。搭桥血管的类型包括颈内静脉110例、腹腔内血管20例(胃左静脉8例、脾静脉4例、肠系膜下静脉3例、胃网膜静脉2例、门静脉1例、脾脏后粗大分流血管1例、脾静脉拼接曲张血管1例)。颈内静脉作为搭桥血管占比最大，为84.62%(110/130)，通畅率为97.27%。腹腔内血管栓塞率较高为45.00%(9/20)，通畅率为55.00%。颈内静脉血管并发症发生率为12.73%(14/110)，腹腔内血管为80.00%(16/20)。详见表1。
130例肝外门静脉梗阻患儿搭桥血管类型与血管并发症
130例肝外门静脉梗阻患儿搭桥血管类型与血管并发症
| 搭桥血管 | 例数 | 占比(%) | 发生血管并发症(例) | 通畅率(%) | 血管并发症发生率(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 栓塞 | 狭窄 | ||||||
| 颈内静脉 | 110 | 84.62 | 3 | 11 | 97.27 | 12.73 | |
| 胃左静脉 | 8 | 3 | 4 | ||||
| 脾静脉 | 4 | 3 | 0 | ||||
| 肠系膜下静脉 | 3 | 1 | 1 | ||||
| 腹腔内血管 | 胃网膜静脉 | 2 | 15.38 | 1 | 1 | 55.00 | 80.00 |
| 门静脉 | 1 | 0 | 1 | ||||
| 侧支静脉 | 1 | 1 | 0 | ||||
| 脾静脉+侧支静脉 | 1 | 0 | 0 | ||||
| 合计 | 130 | 100.00 | 12 | 18 | 90.77 | 23.08 | |
搭桥血管通畅的患儿中，除去曾行脾切除术(包括部分脾切除术)的病例，Rex术后1年、2年、3年脾亢、脾大均显著改善。搭桥血管通畅的患儿中，术前与术后均行胃镜检查有69例，Rex术后1年食管静脉曲张程度明显好转，术前中度及重度静脉曲张的比率为78.3%，术后正常及轻度静脉曲张的比率为88.4%。详见表2，表3，表4。除去7例术前无静脉曲张病例，Rex术后59.68%(37/62)的患儿静脉曲张完全缓解，33.87%(21/62)部分缓解。进一步组间分析显示，术后1年与2年、术后1年与3年及术后2年与3年之间，白细胞、血红蛋白和血小板差异均无统计学意义(数据未在文中显示)。术后消化道出血有11例，其中4例由搭桥血管栓塞引起，6例由吻合口狭窄引起，1例考虑为术后应激性溃疡出血，经保守治疗后好转。6例吻合口狭窄复发出血的患儿中，有4例经成功介入扩张治疗后未再出血；1例顺利扩张后仍有反复便血，行介入造影显示搭桥血管通畅，该患儿在外院曾行Rex手术(脾静脉搭桥)、部分脾切除术，因桥血管闭塞于本院行再次Rex手术，考虑本次出血与脾胃区血液回流不畅、继发区域性门静脉高压相关，行脾切除术后恢复良好，未再出血；1例扩张未成功，1年后因出血死亡。
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后血常规比较[M(Q1，Q3)]
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后血常规比较[M(Q1，Q3)]
| 时间 | 随访例数 | 白细胞(×109/L) | 血红蛋白(g/L) | 血小板(×109/L) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 术后1年 | 术前 | 112 | 3.30(2.70，4.38) | 97.00(84.00，111.00) | 75.00(56.00，108.75) |
| 术后 | 5.20(3.95，6.20)a | 125.00(118.00，132.50)a | 165.00(109.50，222.00)a | ||
| 术后2年 | 术前 | 37 | 3.20(2.45，3.90) | 100.00(87.00，113.00) | 72.00(55.00，102.50) |
| 术后 | 5.40(4.35，6.45)a | 127.00(119.50，137.50)a | 169.00(119.50，215.00)a | ||
| 术后3年 | 术前 | 30 | 3.35(2.90，5.08) | 102.00(87.75，111.50) | 70.00(60.00，96.50) |
| 术后 | 5.65(4.33，7.65)b | 128.50(120.00，135.25)a | 187.00(106.00，240.50)a | ||
注：与术前比较，aP<0.001；与术前比较，bP＝0.003
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后脾脏大小的比较
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后脾脏大小的比较
| 时间 | 随访例数 | 脾长径(mm， ±s) | 脾厚度[mm，M(Q1，Q3)] | |
|---|---|---|---|---|
| 术后1年 | 术前 | 113 | 134.90±29.16 | 40.00(34.25，51.50) |
| 术后 | 114.41±30.29a | 33.00(27.85，41.00)a | ||
| 术后2年 | 术前 | 36 | 129.13±20.91 | 38.00(33.00，46.00) |
| 术后 | 113.80±25.29a | 31.00(29.00，37.00)a | ||
| 术后3年 | 术前 | 26 | 135.27±32.63 | 41.00(33.75，52.00) |
| 术后 | 120.81±29.01b | 35.00(29.00，41.25)a | ||
注：与术前比较，aP<0.001；与术前比较，bP＝0.002
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后1年食管静脉曲张程度的比较[例(%)]
肝外门静脉梗阻患儿术前与术后1年食管静脉曲张程度的比较[例(%)]
| 时间 | 正常 | 轻度 | 中度 | 重度 |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 7(10.1) | 8(11.6) | 14(20.3) | 40(58.0) |
| 术后 | 44(63.8) | 17(24.6) | 5(7.2) | 3(4.3) |
| χ2值 | 12.52 | |||
| P值 | <0.001 | |||
再次Rex手术共16例，2例为本院Rex术后，14例为外院Rex术后，既往手术搭桥血管类型包括腹腔内血管14例，颈内静脉2例，均因搭桥血管栓塞就诊。再次Rex手术采用颈内静脉做搭桥血管12例，腹腔内血管4例(肠系膜下静脉2例，胃左静脉1例、脾静脉拼接曲张血管1例)。术后再发搭桥血管栓塞2例，吻合口狭窄4例，4例狭窄患儿均经介入治疗成功。再次Rex手术总体血管通畅率为87.50%，颈内静脉搭桥的通畅率为91.67%，腹腔内血管通畅率为50.00%。搭桥血管通畅的患儿中，除去曾行脾切除术(包括部分脾切除术)的病例有11例，再次Rex术后脾大缓解9例，脾亢缓解8例。搭桥血管通畅的患儿中，术前与术后均行胃镜检查有9例，食管静脉曲张均得到缓解。详见表5。
采用不同搭桥血管再次Rex手术疗效分析
采用不同搭桥血管再次Rex手术疗效分析
| 搭桥血管 | 例数 | 栓塞(例) | 狭窄(例) | 血管并发症发生率(%) | 血管通畅率(%) | 脾大缓解(例) | 脾亢缓解(例) | 静脉曲张缓解(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 颈内静脉 | 12 | 1 | 3 | 33.33 | 91.67 | 7/8 | 6/8 | 7/7 |
| 肠系膜下静脉 | 2 | 1 | 0 | |||||
| 胃左静脉 | 1 | 0 | 1 | 50.00 | 80.00 | 2/3 | 2/3 | 2/2 |
| 脾静脉+侧支静脉 | 1 | 0 | 0 | |||||
| 合计 | 16 | 2 | 4 | 40.00 | 87.50 | 9/11 | 8/11 | 9/9 |
EHPVO可引起肝前性门静脉高压，是发展中国家儿童门静脉高压最常见的类型，占54%~76%[3,4,5]。当门静脉主干梗阻后，为保证正常的肝脏血流灌注，在肝门周围可代偿性形成大量向肝内分流的侧支血管，形态上类似于海绵状血管瘤，称为门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein，CTPV)[4]。国外文献报道EHPVO最常见的临床表现为消化道出血、脾亢和脾大，国内尚缺乏大样本的统计分析。通过对本中心收治的128例患儿的临床资料进行分析，本研究发现国内EHPVO患儿最常见的首发症状为便血，其次为呕血、脾大和脾亢。进一步检查发现患有脾亢者达83.85%(109/130)，远高于国外报道(12%~22%)[5,6]。而有消化道出血病史的占74.62%(97/130)，与国外报道相似(61.35%~77.00%)[5,6]。其中，脾亢合并消化道出血占60%(78/130)，单纯脾亢、脾大而无消化道出血占24.62%(32/130)。
EHPVO的治疗包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗[7]。药物及内镜治疗主要针对急性出血期，止血快速，短期效果良好。不同于成人门静脉高压，EHPVO患儿肝功能正常，对出血的耐受性较好，经规范保守治疗初次出血的病死率已降至1%以下[8]。但由于门静脉梗阻仍然存在，大多数患儿容易复发出血，脾亢进行性加重，远期效果并不理想。传统的脾切除断流术及门体分流术也仅能暂时缓解门静脉高压症状，属于姑息性手术。随着Rex手术的出现，EHPVO的治疗模式发生了根本性的转变。该术式跨过梗阻的门静脉主干，在肠系膜上静脉与门静脉Rex窝之间行血管搭桥，不仅解除了门静脉梗阻引起的门静脉高压状态，而且恢复了门静脉入肝血流，从根本上解决了由于肝脏缺血引起的生长发育迟缓、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肺综合征等问题[9,10,11,12]。在2015年发布的Baveno Ⅵ共识[8]中，Rex手术被推荐为EHPVO的首选根治性手术方式，不仅适用于伴有消化道出血或严重脾亢的患儿，也可作为无明显临床症状患儿的预防性手术措施。
国际上较大宗的病例系列研究中，美国Bhat等[13]报道的65例EHPVO患儿，平均随访30.8个月(0.07~111.00个月)，Rex术后血管通畅率为86%，其中颈内静脉搭桥的通畅率为89%。国内首都儿科研究所的张金山等[14]报道的79例EHPVO患儿，均采用腹腔内血管做搭桥血管，平均随访20个月(1~90个月)，Rex术后总体通畅率为81%。本研究基于128例大样本数据，平均随访32.6个月(12~98个月)，结果表明Rex手术远期效果良好，搭桥血管总体通畅率为90.77%，其中选择颈内静脉做搭桥血管的通畅率达到97.27%，87.27%(96/110)的患儿术后未出现血管并发症。Rex术后患儿门静脉高压症状显著改善，脾亢、脾大明显缓解，约60%的患儿食管胃底静脉曲张完全消失，1/3的患儿较术前明显减轻。术后除了10例发生血管并发症的患儿和1例发生应激性溃疡的患儿，其余患儿均未出现消化道出血。值得一提的是，血常规的组间分析显示，术后1年与2年、术后1年与3年及术后2年与3年之间，血小板、白细胞和血红蛋白差异均无统计学意义，表明Rex术后1年即可恢复至较好结局。结合本研究中术后血管并发症出现的中位时间为5个月(最短为1 d，最长达4年)，且93.33%(28/30)发生在1年及以内，故可将术后1年作为Rex手术远期随访的最短时间节点。
Rex手术成功的关键包括充分的术前评估、精湛的手术技巧、科学的围术期管理以及规范的术后随访。术前行腹部增强CT检查加门静脉三维重建，还有WHVP检查，对于评估肝内外门静脉系统发育情况至关重要[15,16,17,18]。在所有因素中，发育良好的肝内门静脉系统尤其是通畅的门静脉左支是最重要的影响因素。其次是肠系膜上静脉和脾静脉通畅无血栓，有符合条件的搭桥血管，并排除先天性血液高凝状态。另外，成熟的、经验丰富的手术团队联合优秀的影像科、介入科、病理科和重症医学科等打造的儿童EHPVO多学科管理团队也是顺利开展Rex手术、保证手术疗效不可或缺的因素。术后早期静脉用普通肝素抗凝，随后口服抗血小板或抗凝药物，对于预防搭桥血管血栓形成有积极意义[13,19]。术后定期随访对监测是否发生血管并发症极其重要。搭桥血管栓塞是Rex术后最严重的并发症，可直接导致手术失败，发生率为4%~25%[20,21,22]。本研究中搭桥血管栓塞率为9.23%(12/130)，与文献报道相符。搭桥血管栓塞与血管选择、血管吻合操作、搭桥血管的角度与张力等多种因素有关。尽管目前国际共识并未明确推荐使用何种搭桥血管，但大多数中心更倾向于应用经典Rex术式中的颈内静脉作为搭桥血管。相比于其他血管，颈内静脉更粗更直，且血管内无瓣膜，是较为理想的搭桥血管。不过，如果术中探查发现有合适的腹腔内血管(直径>5 mm且长度达到无张力吻合)，也可作为搭桥血管的选择，即所谓的改良Rex手术，其具有简化手术步骤、减少手术创伤等优点[23]。本研究中腹腔内血管的并发症相较文献报道要更高[14]，可能与本研究中使用腹腔内血管搭桥的病例数较少有关，对腹腔内血管的应用仍需进一步的研究和探讨。吻合口狭窄是Rex术后的另一大血管并发症，文献报道发生率为7.2%~17.4%，多位于Rex窝端的吻合口，与非闭塞性血栓形成、内膜增生有关[24,25,26]。本研究中吻合口狭窄发生率为13.85%(18/130)，与文献报道一致。介入治疗是Rex术后吻合口狭窄的有效治疗方法，本文中17例患儿接受介入球囊扩张治疗，其中治疗成功16例，术后患儿消化道出血及脾亢、脾大症状缓解。
对于吻合口狭窄介入治疗失败和搭桥血管栓塞的患儿，再次Rex手术仍是安全有效的治疗措施。本研究中再次Rex手术共16例，12例采用颈内静脉做搭桥血管。术后再发栓塞2例，吻合口狭窄4例，狭窄患儿经介入治疗后恢复良好。总体血管通畅率为87.50%，其中颈内静脉达91.67%。再次Rex术后大部分患儿脾大、脾亢及食管静脉曲张均得到缓解。当前对于Rex手术失败后的治疗策略仍存在争议，主要原因之一是研究病例数少，文献报道不多。对于Rex术后早期血栓形成的患儿，可行介入溶栓治疗，但效果并不理想[13]。对于晚期血栓栓塞的患儿，手术治疗是更合适的选择。文献中再次Rex手术成功率为50.00%~66.67%[13,27]，因而有学者认为并发症更少的Warren手术应作为Rex手术失败后的首选手术治疗方式[27]。然而，本研究表明再次Rex手术依旧是行之有效的一种治疗策略。从原理上讲，对于EHPVO患儿，Rex手术可以重建入肝血流，符合人体生理状态，是一种根治性手术方式，而Warren手术并不能解除门静脉梗阻和恢复肝脏正常灌注，仅用于降低脾胃区静脉压力，减少上消化道出血风险。因而本团队的观点是支持再次Rex手术作为Rex手术失败后的首选手术治疗方式，若再次Rex手术不可行，比如Rex窝闭锁或无合适的搭桥血管，则可选择Warren手术或肝移植。EHPVO患儿管理流程见图1。
注：EHPVO，肝外门静脉梗阻；CTA/MRA，计算机体层血管成像/磁共振血管成像；WHVP，楔入法经肝静脉逆行门静脉造影
总之，通过大宗病例研究，本团队进一步证实了Rex手术对于儿童EHPVO具有良好的远期疗效。精准的术前评估、成熟的多学科团队配合、合理的围手术期管理以及规范的术后随访是Rex手术成功的关键。此外，本团队推荐将颈内静脉作为搭桥血管的优先选择，以保证更高的血管通畅率及更少的血管并发症。介入治疗是Rex术后吻合口狭窄的有效治疗方法。对于吻合口狭窄介入治疗失败和搭桥血管栓塞的患儿，再次Rex手术仍是安全有效的治疗措施。
所有作者均声明不存在利益冲突
