郭中印; 曾括; 董芳永; 徐钰; 陈建斌; 彭鹏; 张晓琳; 陈籽荣; 董民海; 万锋

doi:10.3760/cma.j.cn421158-20220915-00578

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• 临床研究 •

儿童幕下脑肿瘤术后脑积水行脑室腹腔分流术的危险因素分析

中华小儿外科杂志, 2023,44(6) : 514-518. DOI: 10.3760/cma.j.cn421158-20220915-00578

摘要

目的

研究儿童幕下脑肿瘤切除术后因脑积水进展或新发脑积水而需再行脑室-腹腔分流术的危险因素。

方法

收集2010年11月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科行肿瘤切除术的217例14岁以下幕下脑肿瘤患儿的临床资料，其中男130例，女87例，患儿平均年龄为7.5岁，分析术后需行脑室-腹腔分流术(VP分流术)患儿的临床特征，总结术后行VP分流术的影响因素。连续变量以±s表示，组间比较使用独立样本t检验；分类变量采用例数及百分比表示，组间比较使用χ²检验和Fisher精确检验。将单因素分析有统计学意义(P<0.05)的因素纳入多因素logistic回归分析确定术后行VP分流术的独立危险因素。

结果

217例患儿中，术前合并脑积水有167例(77.0%，167/217)，28例(16.8%，28/167)术后需行VP分流术；术前未合并脑积水50例(23.0%，50/217)中仅有1例(2.0%，1/50)术后新发脑积水需行VP分流术。术后需行VP分流的29例患儿中21例(72.4%，21/29)术后2周内出现脑积水进展。术前合并脑积水患儿中有40例肿瘤切除术前先行脑室外引流缓解脑积水，7例(17.5%，7/40)需行VP分流术；127例行保守脱水治疗，21例(16.5%，21/127)行VP分流术，比较术后行VP分流率差异并无统计学意义(P＝0.887)。单因素及多因素logistic回归分析结果显示：患儿年龄>3岁(OR＝0.187，P＝0.005)、肿瘤位于第四脑室内(OR＝5.814，P＝0.001)和术中出血量(OR＝1.480，P＝0.021)，即年龄≤3岁、肿瘤位于第四脑室内和术中出血量是儿童幕下脑肿瘤术后行VP分流术的独立危险因素。术前合并脑积水不是术后行VP分流术的独立危险因素。

结论

幕下脑肿瘤合并脑积水患儿在肿瘤切除术前行保守治疗或钻孔引流术对术后是否需VP分流术无明确影响，儿童幕下脑肿瘤切除术后脑积水多在术后2周内发生或进展而需行VP分流术，对于≤3岁、肿瘤位于第四脑室内和术中出血量大的患儿应警惕术后脑积水的发生，术中出血量是一个新的危险因素。

引用本文: 郭中印, 曾括, 董芳永, 等. 儿童幕下脑肿瘤术后脑积水行脑室腹腔分流术的危险因素分析 [J] . 中华小儿外科杂志, 2023, 44(6) : 514-518. DOI: 10.3760/cma.j.cn421158-20220915-00578.

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儿童脑肿瘤在儿童实体肿瘤中发病率最高，其发病率仅次于白血病，而病死率远高于白血病^[1,2]。由于儿童处于神经系统快速生长发育阶段，放疗的使用受限，手术治疗往往是儿童脑肿瘤最主要的治疗手段^[3]。相比于幕上脑肿瘤，儿童幕下脑肿瘤手术难度较高、手术时间长，且发生术后出血、感染、脑积水、脑脊液漏等并发症的风险较高。既往研究显示，幕下脑肿瘤患儿术后脑积水发生率高达15%~35%^{[4,5,6,7,8,9,10,11,12]}，而成人后颅窝肿瘤术前合并脑积水、术后发生脑积水或脑积水进展的比例均明显低于儿童^[5,13]。本文对幕下脑肿瘤切除术后因脑积水进展或新发脑积水而需再行脑室-腹腔分流术患儿的临床特征及危险因素进行分析，以期对儿童幕下脑肿瘤术后脑积水的发生或进展有所预判，为其临床处置提供参考意义。

资料与方法

一、一般资料

本研究纳入2010年11月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科行肿瘤切除手术的217例14岁以下的幕下脑肿瘤患儿，其中男130例(59.9%，130/217)，女87例(40.1%，87/217)，年龄范围为6个月至14岁，平均年龄为7.5岁。纳入标准：①于本院神经外科诊断为幕下肿瘤并行开颅肿瘤切除术的患儿；②患儿年龄为0~14岁；③病历及影像学检查资料齐全。排除标准：①幕下其他病变的患儿，如蛛网膜囊肿、动静脉畸形等；②14岁前出现症状或确诊，但于14岁后行手术治疗的患儿；③未行手术治疗或单纯行活检手术的患儿；④肿瘤切除术前行脑室-腹腔分流的患儿；⑤肿瘤切除术后死亡或昏迷2周内放弃治疗的患儿。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患儿监护人均知情同意，并且通过了华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审核(TJ-JRB20211271)。

二、数据收集和分组

根据患儿的病历及影像学检查获得以下资料：性别、年龄(≤3岁、>3岁)、是否复发、病程长短(术前出现症状的时间分为≤1个月、>1个月)、术前有无脑积水、术前是否行脑室外引流、肿瘤位置、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、术者年资、肿瘤切除范围、手术时间、术中出血量(依据麻醉单的术中输血量进行量化)、肿瘤大小、肿瘤病理类型(髓母细胞瘤、星型细胞胶质瘤、室管膜瘤及其他肿瘤)、肿瘤WHO分级(WHO Ⅰ~Ⅱ级为低级别肿瘤、WHO Ⅲ~Ⅳ为高级别肿瘤)、肿瘤Ki-67指数(≤5、>5)、肿瘤切除术后到行分流术的时间。

脑积水诊断结合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像表现、临床症状及侧脑室前角最大间距/同一层面颅腔最大内径(Evans指数>0.3)。

根据术后脑积水(包括术前无脑积水、术后发生脑积水，以及术前合并脑积水、术后脑积水未缓解或加重)是否需行脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt)分为VP分流组和未VP分流组。VP分流术指征：术后新发脑积水、术前合并脑积水术后未能缓解或进展且保守治疗不能缓解。

肿瘤大小根据MRI三个平面最大直径分为≤30 mm和>30 mm。根据ASA分级将Ⅰ~Ⅱ级分为低风险，Ⅲ~Ⅳ级为高风险(本研究中无Ⅴ~Ⅵ级行手术患儿)。术者年资根据术者年龄是否大于40岁分为高年资和低年资。肿瘤位置根据肿瘤主体是否位于第四脑室内分为第四脑室内或第四脑室外。术前是否行脑室外引流：术前合并显著脑积水患儿中，术前先行脑室外引流者为术前外引流，保守治疗者为术前未外引流。

三、统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件行统计学分析。连续变量以±s表示，组间比较使用独立样本t检验；分类变量采用例数及百分比表示，组间比较使用χ²检验和Fisher精确检验。将单因素分析有统计学意义(P<0.05)的因素纳入多因素logistic回归分析确定术后行VP分流术的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

217例幕下脑肿瘤患儿中有167例(77.0%，167/217)术前合并脑积水，29例(13.4%，29/217)需行VP分流，其中21例(72.4%，21/29)是术后2周内出现脑积水进展加重而行VP分流术，4例(1例术后新发脑积水)是术后2周至2个月，2例是术后2个月，1例是术后6个月，1例是术后12个月。术后的病理结果示髓母细胞瘤86例(39.6%，86/217)，星形细胞胶质瘤74例(34.1%，74/217)，室管膜瘤30例(13.8%，30/217)，其他类型肿瘤27例(12.5%，27/217)(包括原始神经外胚层肿瘤、少突胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、血管母细胞瘤和非典型横纹肌肉瘤等)。

幕下脑肿瘤术前未合并脑积水患儿50例中仅有1例术后行VP分流术；术前合并脑积水167例中VP分流28例。167例术前合并脑积水患儿中，40例肿瘤切除术前先行脑室外引流缓解脑积水，术后7例(17.5%，7/40)行VP分流术；127例行保守脱水治疗，术后21例(16.5%，21/127)行VP分流术，比较术后行VP分流率差异无统计学意义(P＝0.887)。

幕下脑肿瘤术后VP分流组与未VP分流组间的单因素分析结果显示，患儿性别、是否复发、术前病程、术前是否行脑室外引流、肿瘤大小、是否全切、术者年资、肿瘤病理类型均无统计学意义(P>0.05)；而患儿年龄、术前有无脑积水、肿瘤位置、ASA分级、肿瘤级别、肿瘤Ki-67指数、手术时间、术中出血量的差异存在统计学意义(P<0.05)，VP分流组患儿手术时间、术中出血量分为别(6.248±2.093)h、(3.275±1.730)u，未VP分流组为(5.281±1.439)h、(1.896±1.381)u。(表1)

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表1

幕下脑肿瘤患儿术后VP分流与未VP分流组间单因素分析(例)

表1

幕下脑肿瘤患儿术后VP分流与未VP分流组间单因素分析(例)

分组	例数	性别		年龄		是否复发		术前病程		术前脑积水
分组	例数	男	女	≤3岁	>3岁	否	是	1个月内	>1个月	无	有
VP分流	29	19	9	10	19	27	2	17	11	1	28
未VP分流	188	111	77	24	164	170	18	91	76	49	139
P值	-	0.508		0.007		0.905		0.540		0.007

分组	例数	术前外引流		是否位于第四脑室		肿瘤大小		ASA分级		术者年资
分组	例数	无	有	否	是	≤30 mm	>30 mm	低风险	高风险	低	高
VP分流	29	21	7	6	23	6	23	18	11	4	25
未VP分流	188	106	33	126	62	63	125	152	36	23	165
P值	-	0.887		<0.001		0.168		0.022		1

分组	例数	是否全切		肿瘤级别		Ki-67指数		肿瘤病理
分组	例数	否	是	低级别	高级别	≤5	>5	髓母细胞瘤	星形细胞瘤	室管膜瘤	其他
VP分流	29	3	26	7	22	7	22	14	6	7	2
未VP分流	188	8	180	93	95	88	100	72	68	23	25
P值	-	0.349		0.011		0.022		0.122

注：VP分流，脑室-腹腔分流；ASA分级，美国麻醉医师协会分级

影响儿童幕下脑肿瘤术后行VP分流术的多因素logistic回归分析结果显示，患儿年龄(OR＝0.187，95%CI：0.059~0.595，P＝0.005)、肿瘤位置(OR＝5.814，95%CI：1.971~17.149，P＝0.001)、术中出血量(OR＝1.480，95%CI：1.060~2.065，P＝0.021)是影响儿童幕下脑肿瘤术后行VP分流术的独立危险因素；输血400 ml、800 ml以上病例较未输血病例的比值比分别达到2.19和4.68；符合全部独立危险因素的患儿有12例，术后需行VP分流术的比例达50%。

讨论

儿童颅内肿瘤较多发生在中线及后颅窝，由于后颅窝有脑干等重要结构，且又是脑脊液循环的必经之路，加之后颅窝的空间狭小，容积代偿能力有限，使得儿童幕下肿瘤术后容易出现脑积液循环受阻，从而发生脑积水或脑积水进展加重表现。据文献报道，约50%~95%后颅窝肿瘤患儿伴有脑积水，15%~35%的患儿在肿瘤切除术后脑积水持续或进展而需要进一步处理(表2)，占比均远高于成人^{[5,6,7,8,9,10,11,12,13]}。对于肿瘤切除术后需再行VP分流术的患儿，已有临床研究发现有多种好发因素，包括年龄、术前脑积水的严重程度、围手术期脑室外引流、肿瘤部位、病理类型等，不同文献报告结果不尽一致(表2)，可能与纳入病例数普遍较少、纳入患儿年龄较大、单因素和多因素分析不一等相关，且已有文献未纳入手术时间、术中出血量、ASA分级等^{[6,7,8,9,10,11,12]}。本研究纳入上述各种可能相关因素，并将患儿年龄纳入标准设定在14岁以下，因为14岁以上大龄儿童在脑脊液循环、后颅窝解剖以及好发肿瘤类型等方面已经接近成人患者。以往相关文献报道结果不一致可能和这些研究的患者年龄定义在16~20岁有关^{[6,7,8,9,10,11,12]}。此外，根据临床经验，患儿手术时间、术中出血量和ASA分级可能与患儿术后脑积水相关，因此本研究同时纳入上述因素，进行了单因素和多因素分析。

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表2

既往相关文献系统回顾

表2

既往相关文献系统回顾

参考文献	统计分析	年龄(岁)	数量(例)	术前合并脑积水(例)	术前外引流(例)	术后脑积水率(%)	影响因素
Bognár等^[6]	多因素分析	≤16	180	137	13	15.50	<3岁；肿瘤病理类型；围手术期外引流；肿瘤位置(-)；肿瘤切除程度(-)
Foreman等^[7]	多因素分析	<18	76	57	无记录	21.00	<2岁；脑积水严重程度；肿瘤病理类型；脑间质水肿；肿瘤位置(-)
Helmbold等^[8]	单因素分析	≤20.8	70	51	15	21.40	<3岁；围手术期外引流；术后脑积水；额枕角比>0.46；脑室内出血；术后脑脊液漏；脑膜膨出；C反应蛋白>40 mg/l；肿瘤切除程度(-)
Riva-Cambrin等^[9]	多因素分析	≤17	343	180	无记录	31.20	<2岁；脑积水严重程度；肿瘤病理类型；肿瘤位置(-)
Gopalakrishnan等^[10]	单因素分析	<18	84	80	19	29.80	<3岁；病程<3个月；脑积水严重程度；肿瘤病理类型；脑膜膨出；脑膜炎；肿瘤位置；肿瘤切除程度(-)
Santos de Oliveira等^[11]	单因素分析	<18	102	97	38	34.00	手术治疗的低年龄患儿；术前Evans指数；肿瘤位置；肿瘤切除程度(-)
林佳平等^[12]	多因素分析	≤18	63	63	15	34.90	术前Evans指数；肿瘤位置；肿瘤切除程度

注：(-)表示纳入分析无统计学意义

本研究多因素分析结果显示患儿年龄、肿瘤位于四脑室、术中出血量是影响儿童幕下脑肿瘤术后行脑室-腹腔分流术的独立危险因素。患儿年龄在多数文献中均为单因素或多因素分析的相关危险因素，年龄越小越容易发生术后脑积水或脑积水进展^{[6,7,8,9,10,11]}(表2)，和本研究结果一致。但肿瘤部位在不同研究中结果并不一致，多数文献报道肿瘤位置与术后脑积水并无相关，本团队认为可能是相关报道纳入者年龄较大所致^{[6,7,9,10,11,12]}(表2)。本研究以年龄≤14岁作为纳入标准，比较符合医学上对儿童的定义，且病例数在200以上，多因素分析显示肿瘤位于四脑室是独立危险因素，与本团队临床工作中的经验较为一致。值得一提的是，肿瘤切除程度作为可能相关因素，在本研究和既往包含了该指标的研究分析中，均显示与术后脑积水并无相关^[6,8,10,11](表2)。

本研究结果发现术中出血量(按术中输血量计算)是影响儿童幕下脑肿瘤术后行VP分流术的独立危险因素，出血量越多则术后脑积水行VP分流的概率越大，输血400 ml、800 ml以上病例较未输血病例的风险比分别达到2.19和4.68，既往研究未见相关报道。术中出血量通过术中输血量可以相对客观地量化，是可以反映肿瘤血供、手术时间和手术难度、肿瘤大小和深浅等诸多因素的临床变量。此外，异体输血可通过输血相关免疫调节机制和Th2/Th1通路引起免疫反应，与许多免疫相关副作用和术后并发症有一定联系^[14]。术中出血导致的周围组织的炎性反应和粘连也可能增加术后脑积水概率。

综上所述，幕下脑肿瘤合并脑积水患儿在肿瘤切除术前行保守治疗或钻孔引流术对术后是否需VP分流术无明确影响，术后脑积水多数在2周内呈急性进展，年龄≤3岁、肿瘤位于第四脑室和术中出血量大的患儿，术后应密切关注患儿颅内高压症状且及时进行影像复查。更大样本的队列研究、谨慎选择纳入年龄标准(如14岁以下)以及充分考虑可能相关因素的多因素分析，可以得到更为可靠结果。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

郭中印