尿道下裂是男性常见的先天性畸形之一，典型特征为尿道开口异位、阴茎下弯和包皮分布异常^[1]。手术是治疗尿道下裂的唯一方式，手术方式包括保留尿道板的尿道板纵切卷管尿道成形术(tubularized incised plat urethroplasty，TIP)、包皮内板背嵌尿道成形术(dorsal inlay graft urethroplasty，DIGU)与横断尿道板的横裁带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术(transverse preputial island flap，Duckett)等。目前尚无一种完美的手术方式可以治疗所有类型的尿道下裂，需根据个体化情况挑选合适的术式^[2]。尿道下裂术后并发症包括尿道皮肤瘘、尿道狭窄、尿道憩室样扩张、阴茎头裂开等，其发生率是评估手术治愈最重要的指标^[3]。据统计，远端型尿道下裂术后并发症发生率为23.4%，中间型为29.0%，近端型为43.7%^[4]。不同并发症的处理方式有所不同，尤其尿道狭窄治疗较为困难。本研究通过探究尿道下裂患儿行TIP术后发生尿道狭窄的危险因素，为尿道下裂患儿选择治疗方案提供理论依据。

自1994年引入的尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP或Snodgrass手术)是目前最常用的一期尿道下裂修复术，最早由Snodgrass提出，用于矫正远端型尿道下裂，此手术方法在过去20年中取得了很大的进步，该术式也被广泛的应用和不断的改良，其他术式也陆续出现并应用于患儿，现多达300余种^[2,5]。Snodgrass和Elmore^[6]指出垂直的、狭缝状的尿道口是TIP术式的显著优点且不需要用皮瓣来成形新尿道。但TIP术后并发症的发生一直无法避免，随着医疗水平及术者手术技术能力的提高，并发症的发生率有所下降。尿道皮肤瘘及尿道狭窄依然是TIP术后最常见的并发症，尿道狭窄是指新成形尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，导致尿道阻力发生一定程度的增加，进而发生排尿障碍的病症^[7]。通常以尿道吻合口狭窄和尿道外口狭窄较多见。尿道狭窄虽然发生率仅次于尿道皮肤瘘，但仍然是外科医生治疗尿道下裂术后最具挑战性和争议的并发症之一。Spinoit等^[8]认为TIP术后患儿普遍出现尿道梗阻情况，但是随着年龄的增长，尿道梗阻症状会明显改善。

尿道下裂术后尿道狭窄确诊依赖于尿路造影，尿路造影包括逆行尿路造影术和排尿性膀胱尿路造影术，排尿性膀胱尿路造影检查被认为是诊断尿道狭窄的金标准^[9]。目前临床诊断尿道狭窄的方法主要是通过了解患儿术后排尿情况，尿道狭窄者临床症状常表现梗阻性排尿症状，如排尿费力、排尿疼痛、滴沥、尿线进行性变细、排尿时间进行性延长等，除有梗阻性排尿症状外，还有部分患儿存在刺激性症状，如尿急、夜尿增多等^[10]。但此方法受主观、人为因素及医生个人经验影响较大。现在常应用的评估方法有自由尿流率检测，是一项非侵入性、简便、客观、可重复操作的检查，但此法能否准确评估诊断尿道狭窄有待进一步探究。

尿道板由不同于阴茎头和阴茎皮肤的组织构成，是正常的尿道黏膜组织，其伸缩性与相容性较好，且耐尿液浸泡，取材便捷，不另外增加创面，因此尿道板可作为尿道成形的材料。有学者对尿道板的发育情况进行了分析研究，认为尿道板宽度<8 mm会增加TIP术后并发症的发生，较尿道板板宽度≥8 mm的患儿，尿道皮肤瘘发生率更高，且自由尿流率检测数据更低^[11]。而Bush和Snodgrass^[12]持相反态度，认为尿道板宽度并不是TIP术后并发症的危险因素，不会增加尿道狭窄的发生，术前无需测量尿道板宽度，尤其在远端型尿道下裂患儿中，仅需将尿道板切开至阴茎体深部。李昌佩等^[13]认为尿道板的狭窄、浅、无凹槽是大多数行TIP术式尿道下裂患儿术后发生尿道狭窄的重要原因之一。本研究将尿道板平整度分为平整和欠光滑，结果显示尿道板欠光滑患儿术后尿道狭窄发生率明显高于尿道板平整的患儿，是TIP术后尿道狭窄的危险因素，尿道板发育情况越好，术后尿道狭窄发生的可能性就越低。阴茎下弯是尿道下裂的典型特征之一，通常包皮脱套后阴茎下弯程度可能会有所改善或消失。Snodgrass^[14]认为阴茎下弯程度影响TIP术后并发症主要是因为矫正重度阴茎下弯时导致尿道板发生相应变化，因此阴茎下弯程度严重的患儿应考虑是否采取此术式。本研究结果分析显示，下弯较重者(>35°)术后发生狭窄的可能性较大，矫正阴茎下弯后的尿道缺损长度为术后狭窄的重要危险因素。刘愉等^[15]首次报道了舟状窝宽度是TIP术式术后发生并发症的独立危险因素，其临界值为4.25 mm，舟状窝是阴茎头处的尿道扩大而形成，虽为扩大，但是容易形成尿道狭窄，本研究参考其临界值进行分析，得出的结果与其一致。

目前，越来越多的学者认为阴茎头直径是尿道下裂术后并发症的危险因素，Bush等^[16]在之前的研究中也指出，阴茎头直径是尿道下裂并发症的独立危险因素，当阴茎头直径<14 mm时会增加术后并发症的发生，而本研究同样将阴茎头直径纳入研究分析，以14 mm为临界值，结果显示阴茎头直径并非TIP术后尿道狭窄的危险因素，但可能是术后其他并发症如阴茎头裂开的危险因素，待后续研究进一步分析。Sarhan等^[17]指出尿道开口位置对术后并发症有潜在影响，随着尿道开口位置越靠近近端，术后并发症会显著增加。但本研究中尿道开口位置并非术后尿道狭窄的危险因素。有许多研究表明，患儿术后并发症会随着年龄的增加而增加，但是风险增加的发生时间点尚不明确^[18]。本研究分析患儿手术时年龄以18个月为时间点，结果表明手术时年龄并非TIP术后尿道狭窄的危险因素。Jairam和Eswara^[19]指出尿道下裂术后尿道狭窄通常是由于严重的尿道吻合口处瘢痕化所导致。王学军等^[20]也提出术后尿道狭窄可能多为拔管时损伤尿道或者尿液外渗，导致尿道出现炎性水肿或局部组织发生缺血挛缩，甚至出现瘢痕性增生及远期萎缩性硬化性苔藓等。刘奎等^[21]则认为可能还存在诱发尿道狭窄的因素，如排尿不顺畅、尿液外渗、尿路感染等，这些因素同样会导致术后尿道狭窄的发生。

尿道狭窄的预防和治疗一直困扰着小儿外科医生，不断改进手术方式可减少尿道下裂术后尿道狭窄发生率，改善排尿功能。本研究中，单因素分析发现尿道板平整度欠佳者发生尿道狭窄的可能性较高(P＝0.017)，多因素logistic回归分析发现术中测量矫正阴茎下弯后尿道缺损长度越长，其发生尿道狭窄的可能性就越大。因此术中应在充分矫正阴茎下弯的基础上测量尿道缺损长度，若术中发现缺损较长，或尿道板平整度欠佳，应考虑更换术式以减少尿道狭窄的发生，同时术中应进行更精细的操作，避免损伤尿道板血供。

关于术后预防方法，有报道称增加留置尿管时间和术后涂抹糠酸莫米松乳膏等能有效预防尿道下裂术后尿道狭窄的发生^[22]。本研究中纳入研究的患儿术后留置尿管时长多为21 d，无法准确评估术后留置尿管的时间对术后尿道狭窄的影响，待后续进一步分析研究。狭窄一旦发生，应及时采取尿道扩张等措施，当保守治疗无效时，应及时采取手术方式进行治疗，至于采取何种手术类型，Talab等^[23]认为可通过尿道板的状态判断决定，建议对于剩余尿道板状况良好的患儿，无论尿道如何狭窄，采用黏膜移植一期修复是一种可行的方法，成功率较高，对于尿道板有瘢痕或缺失的，或者存在硬化性苔藓的患儿，建议行二期手术。

综上所述，矫正阴茎下弯后尿道缺损长度是TIP术后尿道狭窄发生的独立危险因素，对于尿道缺损较大者需谨慎选择TIP术式。

本研究中也存在不足之处，首先尿道下裂手术是由同一治疗组的不同术者完成，可能存在术者经验技术差异；其次本研究随访时间较短，后续可增加随访时间及次数进行远期随访，以了解TIP术式的远期治疗效果。