探讨弹性髓内钉去弹性化精准塑形在儿童桡骨远端骨干-干骺端交界区骨折中的可行性及早期临床效果。
回顾性分析安徽医科大学附属阜阳人民医院骨科2020年2月至2022年4月应用弹性髓内钉去弹性化精准塑形治疗患儿21例的临床资料，其中男15例，女6例；平均年龄9岁，范围在4~14岁；所有骨折为闭合性骨折，骨折部位均位于桡骨骨干-干骺端交界区，左侧10例，右侧11例；单纯桡骨骨折2例，合并尺骨骨折19例；受伤至接受手术的平均时间为3.8 d，范围在1~15 d。所有患儿均行闭合复位弹性髓内钉远端精准塑形去弹性化内固定，术后常规长臂石膏托外固定4周。记录手术时间、术中出血量、透视次数、切口长度、骨折复位内固定术后X线正侧位骨折对位率与残余成角，末次随访时采用Gartland和Werley腕关节评分标准评估腕关节功能。
所有患儿均顺利完成手术，平均手术时间为33.9 min，范围在20.0~63.0 min；术中平均出血量为10.5 ml，范围在5.0~25.0 ml，患儿的术中平均X线透视次数为4.6次，范围在2~8次，平均切口长度为1.65 cm，范围在1.24~1.92 cm。所有患儿均获随访，平均随访时间为19.2个月，范围在6.0~31.0个月。患儿术后骨折正位对位率为(91.1±4.4)%，侧位对位率为(95.0±5.8)%，术后骨折正位成角为(2.8±1.2)°，侧位成角为(1.9±0.8)°。所有患儿前臂旋转功能完全恢复，无手术相关并发症，末次随访时Gartland和Werley腕关节评分为优20例，良1例，优良率为100%。
弹性髓内钉精准塑形去弹性化可提高骨折部位复位质量，临床效果确切，可作为此部位骨折的有效选择，值得临床推广应用。
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桡骨是儿童最常见的骨质损伤部位之一，桡骨骨折首选治疗方式为手法复位石膏外固定[1]。对于骨折端不稳定、复位后对位不佳、反复调整后再移位的患儿，则需手术治疗。儿童桡骨远端1/3处的骨干-干骺端交界区(metaphyseal-diaphyseal junction，MDJ)骨折由于解剖上的特殊性，近端髓腔向远端逐渐增宽，治疗上比桡骨远端干骺端骨折及骨干骨折更加困难，易引起并发症[2]。桡骨远端MDJ骨折克氏针经皮固定穿针困难，反复经骺穿针易导致骨骺早闭，且克氏针对骨折端把持能力有限；闭合复位顺行弹性髓内钉内固定易引起桡神经损伤，且容易并发旋后功能障碍。逆行穿针因骨折端距进钉点较近，插钉时极易导致骨折端再移位，甚至造成医源性骨折；且远端插钉后有效把持距离较短，若骨折对位差则易再次移位[3]。外固定架固定费用高，不易护理，外观可见明显的针眼。因此，本研究采用弹性髓内钉去弹性化精准塑形闭合复位治疗桡骨远端MDJ骨折，现报道如下。
桡骨远端MDJ定义为桡骨远端1/3部位去除远端干骺端部位(图1)。纳入标准：①患儿年龄≤14岁；②确诊为桡骨远端MDJ骨折且经手法复位失败的患儿；③患儿家属签署知情同意书；④随访时间大于6个月。排除标准：①陈旧性骨折；②同侧肢体多发多处骨折；③开放性骨折。
共纳入21例患儿，其中男15例，女6例；平均年龄为9岁，范围在4~14岁；受伤至接受手术的平均时间为3.8 d，范围在1~15 d。骨折位于左侧10例，右侧11例；单纯桡骨骨折2例，19例合并尺骨青枝骨折。
本研究已获得安徽医科大学附属阜阳人民医院医学伦理委员会批准(FYSRMLL-2020-29)，患儿家属均签署知情同意书。
插入未经塑形的弹性髓内钉时常造成断端移位加重(图2A)，故测量X线片桡骨最细处直径，选择直径合适的髓内钉(临床上一般为髓腔最狭窄处直径的2/3，但本组考虑后续的预弯和置钉，所用弹性髓内钉的直径一般偏小)。术前在影像归档和通信系统上准确测量出骨折线最近端与桡骨近端骺线的距离a，骨折线相对于桡骨干纵轴方向的长度b，骨折部位髓腔的宽度c(图2B)。无菌刻度尺准确测量并预弯弹性髓内钉，测量钉头至头侧预弯顶点的距离a1，头侧预弯顶点与尾侧预弯顶点的纵向距离b1及横向距离c1(图2C)。为避免损伤骺板且尽量达到满意的复位，需满足以下条件：a1略小于a，b1略大于b，c1等于或略大于c。注意两预弯处处于同一平面，避免插钉时骨折端产生轴移现象。
患儿全身麻醉，常规铅衣防护重要腺体，消毒铺巾后，取桡骨远端桡侧切口，长约1.5 cm，经C/G型臂X射线机透视确定桡骨远端骺板近端1~2 cm为进钉点，插入提前预弯的弹性髓内钉至骨折端0.5~1 cm。手法复位骨折，力求侧位骨折复位后对线良好，助手维持复位，保持肘关节伸直位。术者一手维持复位的骨折断端，一手握持手柄缓慢进钉，直至弹性髓内钉头侧预弯顶点通过骨折端且尾侧预弯顶点位于骨折线远端，此时透视可见骨折自然复位，后检查骨折端稳定性，确定骨折端弹性髓内钉把持良好，骨折端稳定(图2D)。剪断针尾，缝合，无菌敷料包扎，长臂石膏固定于肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位。术后抬高患肢，4周去除石膏，行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。典型病例：患儿，女，7岁，经X线检查显示左侧桡骨远端MDJ骨折，术中操作见图3。
记录手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、切口长度复位次数及骨折对位对线情况。X线正侧位骨折对位率＝断端复位后实际接触面长度/断端骨干直径×100%。复查均行X线片检查，骨折愈合满意后取出弹性髓内钉，记录是否发生骨折再移位、畸形愈合等。末次随访以Gartland和Werley腕关节评分为标准，评估腕关节活动度及前臂旋转受限情况[4]。
所有患儿均顺利完成手术，平均手术时间为33.9 min，范围在20.0~63.0 min；术中平均出血量为10.5 ml，范围在5.0~25.0 ml；平均透视次数为4.6次，范围在2~8次；切口平均长度为1.65 cm，范围在1.24~1.92 cm。所有患儿均获得解剖学或接近解剖学复位，均未发生医源性桡神经损伤，未发生浅表或深部感染。患儿平均随访时间为19.2个月，范围在6.0~31.0个月，骨折愈合满意后取出弹性髓内钉。随访中无患儿出现骨折再移位、畸形愈合、异位骨化及前臂旋转受限等，拇指背伸活动不受限，无拇长屈肌腱断裂。末次随访时Gartland和Werley腕关节评分为优20例，良1例，优良率为100%。所有患儿术后骨折正位对位率为(91.1±4.4)%，侧位对位率为(95.0±5.8)%，术后骨折正位成角为(2.8±1.2)°，侧位成角为(1.9±0.8)°。典型病例术后治疗结果见图4。
儿童前臂骨折首选手法复位石膏外固定，因其骨骼具有一定的自我塑形能力，多可获得良好的临床预后[5]。对于手法复位骨折对位对线不佳的患儿，尤其是自我塑形能力有限的大龄儿童以及保守治疗影响前臂旋转功能的患儿，多需行手术治疗[6,7]。另外，复位后骨折端石膏调整后多次移位，尤其是前臂同一平面双骨折，断端无稳定支撑的患儿，以及同侧肢体多处骨折患儿，也需行手术治疗[8]。
对于儿童而言，内固定物的选择应慎重。切开复位钢板内固定现已较少选择，因骨折端切开，软组织及骨膜的过度剥离，易造成骨折延迟愈合、甚至不愈合；且术后残留的手术瘢痕较大[9]。克氏针在儿童骨折的复位及固定中应用广泛，其只需经皮置入，二次取出亦较方便，经济且相对安全。对于桡骨远端骨折需手术的患儿，闭合复位经皮克氏针固定已成为此类骨折治疗的最优方式。对于桡骨中下段骨折，尤其是位于MDJ近端的骨折，该部位髓腔相对较细，交叉克氏针直接固定骨折端难度极大，当骨折端距骺板越远时，置钉越困难，且克氏针对骨折端的把持力随距离延长逐渐降低[10,11]。大部分术者被迫选择克氏针穿过骺板行髓内固定，或者改用其他固定方式。置钉困难的情况下，术者需反复穿针、多次透视，增加患儿辐射暴露及骨折端周围软组织损伤，易造成桡骨远端骨骺医源性早闭[12]。近年来，随着微创理念的深入及对儿童四肢骨折特点掌握，弹性髓内钉获得广泛的临床应用[13]。弹性髓内钉手术切口小，置钉时主动避开骺板，且于长管状骨髓内多点固定，利于维持骨折端复位后形态和骨痂形成，非常适合于儿童长骨骨折的治疗。
对于桡骨远端MDJ骨折，传统技术使用弹性髓内钉仍存在一些弊端：①骨折端过于靠近进钉点，即使骨折复位满意，插钉时极易导致骨折端再次移位[14]。这是因为弹性钉自身携带的弹性应力加持于骨折远端，但骨折远端残留的把持力臂较短，骨折端会随着弹性钉自身的弹性应力而移位，且无法做到弹性钉传统意义上的"三点支撑"，不利于骨折端稳定性、长度及旋转形变的把持[15]。②弹性髓内钉置入后，桡骨中下段生理弧度会随之消失，尺桡骨骨间膜无法撑开，造成一定程度的前臂旋转功能受限[16]。部分学者采用由桡骨近端进钉，但存在桡神经深支损伤的风险，且进钉及二次取钉也相对不易，软组织损伤大，术后旋后功能较对侧差[17]。
本技术的优势在于：①依据患儿术前X线片进行精密规划，测得各数值后术前精确预弯，术中复位骨折后直接置入，缩短手术时间，减小患儿辐射暴露。②预弯髓内钉避免插钉时骨折端移位，髓内钉完全进入桡骨后两处预弯位置紧抱桡骨髓腔，预弯处紧贴髓腔，加之弹性髓内钉远近两端，做到"四点支撑"，避免后期骨折再移位。③有利于骨折愈合，缩短患肢制动时间，早期行功能锻炼及内固定取出，缩短治疗周期。④骨折端良好的对位，可极大程度减轻患儿家属术后焦虑情绪，利于医患沟通，增强患儿家属对医务人员的信任感。⑤内固定材料临床常见，符合微创理念，进针相对简单。⑥亦可应用于其他四肢长管状骨的骨折。
本技术应用时应注意：①在弹性髓内钉直径的选择上宁小勿大，避免预弯后置钉困难及直径过粗通过骨折端后产生切割现象，失去均衡支撑作用。②弹性髓内钉进钉点尽量选择桡侧正中或稍偏背侧接近桡骨髓腔矢状位的轴线上，使弹性钉置入后侧位像上骨折断端自然复位，这样才能保证单平面骨折复位维持稳定的同时，另一平面骨折端不产生移位。③进钉点距骺板一定要保持足够的安全距离，在此安全距离内二者的距离可根据骨折线的部位适当调整。④钉尾预留一般需大于0.5 cm，取钉时间不宜过长。⑤应秉持"稀疏内固定，坚强外固定"的原则；积极予以石膏辅助固定，且石膏固定应过肘过腕，减少骨折端外力干扰[11]。一旦骨折端有连续骨痂形成，应去除长臂石膏外固定或更换为前臂石膏，积极行肘关节功能锻炼，避免长期石膏制动造成肘关节僵硬。
综上所述，桡骨远端MDJ骨折具有自身特点，弹性髓内钉去弹性化精准塑形技术充分利用了弹性钉的良好塑形能力及力学特点，在治疗此部位骨折时可提供良好的骨折复位和稳定的内固定，获得满意的早期临床疗效，可作为该部位骨折常规手术方式的一种有效补充。本研究有一定的局限性，研究为单中心研究，纳入样本量偏少，缺乏对照组，且随访时间较短。后期需扩大样本量并长期随访，以及开展前瞻性随机对照研究明确远期疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
