探讨肾移植后导致尿路感染(UTI)的危险因素，为临床有效预防UTI提供依据。
检索1995年1月至2015年12月间CNKI、VIP、万方等数据库以及Pubmed、Embase、Ovid、EBSCO等数据库文献。英文检索关键词为renal transplantation、kidney transplantation、urinary tract infection、risk factors和Meta analysis，中文检索关键词为肾移植、尿路感染、泌尿系统感染、危险因素。收集所有公开发表的关于肾移植后UTI危险因素的研究文献，采用RevMan软件进行统计分析。
共纳入15篇文献，UTI组累计1 236例，非UTI组2 729例。荟萃分析结果提示，受者年龄，糖尿病史，术前腹膜透析，巨细胞病毒感染，急性排斥反应，使用吗替麦考酚酯、他克莫司和环孢素A，二次肾移植等，对术后发生UTI无明显影响(P>0.05)；女性受者UTI发生率高于男性受者[比值比(OR)为2.69；95%可信区间(CI)为1.92～3.77；P<0.000 01]；尸体供肾移植后UTI发生率高于活体供肾移植(OR为1.51；95%CI为1.71～1.95；P＝0.002)；留置输尿管内支架管(D-J管)较不留置D-J管者术后更易发生UTI(OR为1.51；95%CI为1.07～2.13；P＝0.02)；术前长时间透析导致UTI发病率增高(加权均数差为1.48；95%CI为0.22～2.74；P＝0.02)。
女性受者、尸体供肾移植、留置D-J管及术前长时间透析是肾移植后发生UTI的危险因素。
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肾移植后1年内约有80%受者至少有过一次感染，其中泌尿系统感染占50%左右，严重影响移植物功能和受者预后[1,2,3]。因此，肾移植后尿路感染(UTI)的防治已引起全球肾移植界的高度关注。我们应用荟萃分析对肾移植后导致UTI的危险因素进行评价，以期为临床防治UTI提供参考。
检索1995年1月至2015年12月间CNKI、VIP、万方等数据库以及Pubmed、Embase、Ovid、EBSCO等数据库文献。英文检索关键词为renal transplantation、kidney transplantation、urinary tract infection、risk factors和Meta analysis，中文检索关键词为肾移植、尿路感染、泌尿系统感染、危险因素。搜集所有肾移植术后UTI和无UTI的随机对照试验、病例对照研究、回顾性队列分析等资料。
(1)国内外公开发表的关于肾移植术后UTI的危险因素的研究文献；(2)符合普遍认可的UTI诊断标准[4]，如尿袋中清洁尿液或晨起清洁中段尿培养提示细菌数>105/ml或受者出现泌尿系感染症状(尿频、尿急、排尿困难、发热等)，伴离心尿沉渣白细胞计数>10个/高倍视野或细菌>1个/油镜视野；(3)各文献资料完整，研究方法相似，至少有一组独立性研究，且可提取统计学所需的研究数据。
(1)动物实验；(2)包含肾脏的多器官联合移植；(3)综述、无对照组文献、病案报告或者文献质量差；(4)重复报道的病例资料，无法提取统计学资料的文献。
数据由双人依照统一标准提取，筛除数据矛盾或不全的文献，采用有全文、统计数据有效及近20年发表的文献。
采用RevMan软件(5.2版)进行处理。计数资料取二分变量结果的比值比(OR)，计量资料取加权均数差(WMD)，合并值以95%可信区间(CI)表示，绘制森林图。P<0.05为差异有统计学意义。异质性检验估计值从固定模型获得，组间有统计学同质性(P≥0.1)，采用固定效应模型；组间存在统计学异质性(P<0.1)，则采用随机效应模型。
按关键词检索文献462篇，其中中文文献124篇，英文文献338篇，依据纳入和排除标准，通过阅读摘要和全文，最终纳入研究文献共15篇[1,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]，纳入文献基本信息见表1。
纳入文献基本信息
纳入文献基本信息
| 作者 | 发表年限 | 研究年限 | 研究类型 | UTI(例) | 非UTI(例) | 病例来源 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pourmand等[1] | 2007 | 2002年2月至2004年2月 | 回顾性队列研究 | 59 | 83 | 伊朗 |
| Gondos等[5] | 2015 | 2010年6月至2011年1月 | 横断面研究 | 50 | 100 | 也门 |
| Silva等[6] | 2010 | 2001年7月至2006年7月 | 回顾性队列研究 | 28 | 59 | 美国 |
| Ariza-Heredia等[7] | 2013 | 2007年6月至2009年6月 | 回顾性队列研究 | 101 | 200 | 美国 |
| Goezbiewska等[8] | 2014 | 2007年1月至2009年12月 | 回顾性队列研究 | 98 | 111 | 波兰 |
| Lee等[9] | 2013 | 2005年1月至2010年12月 | 回顾性队列研究 | 247 | 919 | 美国 |
| Takai等[10] | 1998 | 1990年1月至1996年3月 | 回顾性队列研究 | 96 | 267 | 美国 |
| Memikoğlu等[11] | 2007 | 1991年1月至2006年12月 | 回顾性队列研究 | 56 | 80 | 土耳其 |
| Lim等[12] | 2013 | 2000年1月至2012年12月 | 病例对照研究 | 50 | 50 | 朝鲜 |
| Camargo等[13] | 2014 | 2010年1月至2010年12月 | 回顾性队列研究 | 36 | 69 | 巴西 |
| Sorto等[14] | 2010 | 2013年1月至2007年12月 | 回顾性队列研究 | 63 | 113 | 墨西哥 |
| Barbouch等[15] | 2012 | 1986年6月至2009年12月 | 回顾性队列研究 | 211 | 182 | 沙特阿拉伯 |
| 曹建奎等[16] | 2015 | 2006年1月至2012年12月 | 回顾性队列研究 | 84 | 339 | 中国 |
| 黄正宇等[17] | 2012 | 2009年1月至2009年12月 | 回顾性队列研究 | 25 | 13 | 中国 |
| 石利平等[18] | 2009 | 2004年1月至2008年7月 | 回顾性队列研究 | 32 | 144 | 中国 |
对纳入评价的危险因素，如受者年龄、女性受者、尸体供肾、留置输尿管内支架管(D-J管)、术前透析时间、糖尿病史、术前腹膜透析、巨细胞病毒感染、术后急性排斥反应、使用吗替麦考酚酯(MMF)、他克莫司(Tac)、环孢素A(CsA)、二次肾移植等进行探讨；对其他可能影响因素，如冷缺血时间、热缺血时间、导尿管留置时间、术前肌酐水平、女性术前怀孕次数、男性移植前前列腺特异性抗原(PSA)水平、术前1个月反复尿路感染、术中免疫诱导等，因报道较少，为避免产生结果偏倚而予以剔除。
1．UTI组和无UTI组差异无统计学意义的部分危险因素荟萃分析结果见表2。
肾移植后部分导致UTI的危险因素荟萃分析
肾移植后部分导致UTI的危险因素荟萃分析
| 危险因素 | 文献数 | 异质性P值 | 分析类型 | 合并效应量 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 7 | <0.0001 | 随机模型 | 1.56 | 0.93～2.60 |
| CMV感染 | 8 | <0.0001 | 随机模型 | 1.09 | 0.54～2.21 |
| AR | 7 | 0.01 | 随机模型 | 1.05 | 0.82～1.34 |
| 腹膜透析 | 6 | 0.09 | 随机模型 | 0.95 | 0.57～1.59 |
| 使用MMF | 4 | 0.28 | 固定模型 | 1.20 | 0.89～1.61 |
| 使用CsA | 4 | 0.25 | 固定模型 | 0.90 | 0.78～1.04 |
| 使用Tac | 5 | 0.12 | 固定模型 | 1.29 | 0.97～1.70 |
| 二次移植 | 3 | 0.91 | 固定模型 | 1.54 | 0.78～3.05 |
| 受者年龄 | 8 | 0.04 | 随机模型 | 1.21 | －0.19～2.60 |
注：CMV为巨细胞病毒，AR为急性排斥反应
2．进一步统计对UTI发生有影响的危险因素。(1)性别因素：15篇文献均报道了不同性别人群中UTI的发病率，研究间有显著异质性(P<0.000 01，I2＝79%)，采取随机效应模型进行分析，合并分析结果显示女性受者术后UTI的发病率明显高于男性受者(OR为2.69；95%CI为1.92～3.77；P<0.000 01，图1)。(2)尸体供肾与活体供肾移植对术后UTI的影响：各研究间无异质性(P＝0.11，I2＝42%)，采取固定效应模型进行分析，结果显示尸体供肾移植后UTI发生率明显高于活体供肾移植，其差异有统计学意义(OR为1.51；95%CI为1.71～1.95；P＝0.002，图2)。(3)留置D-J管对术后UTI的影响：各研究间无显著异质性(P＝0.65，I2＝0)，采取固定效应模型分析，结果显示留置D-J管者术后UTI发生率明显高于不留置D-J管者，其差异有统计学意义(OR为1.48；95%CI为1.05～2.10；P＝0.03，图3)。(4)术前透析时间对于术后UTI的影响：各研究间无显著异质性(P＝0.5，I2＝0)，采取固定效应模型分析，结果显示UTI组术前透析时间明显长于无UTI组，其差异有统计学意义(WMD为1.49；95%CI为0.13～2.86；P＝0.03，图4)。
本研究查阅近20年国内外肾移植后尿路感染研究相关文献，共收集肾移植术后病例3 965例，发生UTI 1 236例，发生率为31.2%，与Ariza-Heredia等[7]报道肾移植后UTI的发病率为26%～76%基本相符。各中心对肾移植后UTI发病率报道差别较大，可能与诊断标准不一，术后随访时间、预防方案以及医疗水平不同等因素有关。肾移植后前6个月UTI的发病率可高达70%，其中2.9%～27%受者存在反复尿路感染[19,20]。荟萃分析结果提示，女性受者、尸体供肾移植、留置D-J管、术前长时间透析极易导致肾移植后UTI，而受者年龄、糖尿病史、术前腹膜透析、巨细胞病毒感染、术后急性排斥反应、二次肾移植、免疫抑制剂等对术后UTI无明显影响。而其他一些可能影响因素，如术中免疫诱导、冷缺血时间、热缺血时间、导尿管留置时间、术前肌酐水平、女性术前怀孕次数、男性移植前PSA水平、术前1个月反复尿路感染等对肾移植后UTI发病的影响都只有少数研究文献，并无确定结论。
本研究纳入女性受者1 594例，男性受者2 391例，排除了因女性受者较多而导致女性肾移植后UTI发病率较高这一可能。Memikoğlu等[11]、曹建奎等[16]报告女性特殊的尿道解剖结构是肾移植后UTI发生的独立危险因素，而Camargo等[13]也证实女性在肾移植前多次怀孕更易导致术后UTI。因此，应给予女性受者更多重视，对于出现发热症状的女性，行痰培养及肺部CT检测的同时，更应多次行尿培养排除尿路感染的可能。
活体肾移植可根据供、受者的身体状况来进行充分的术前准备，充分保障供肾质量，同时也有利于选择合适的手术时机及手术方式。肾移植受者术前身体条件的改善可提高手术耐受力及术后抗感染能力。活体供肾移植的最大优势就是缩短患者等待时间，避免患者错过最佳治疗时机。亲属活体供肾移植由于遗传学的特点，HLA位点匹配率较高，组织相容性较好，术后免疫抑制剂用量较少，理论上有可能降低肾移植后UTI的发生[21]。活体供肾移植后UTI发病率较尸体供肾移植更低，可能受术后恢复状况、免疫抑制剂用量、术后排斥反应等多方面因素的影响。
肾移植术中放置D-J管，可对膀胱输尿管吻合口近侧尿道进行充分引流，使肾移植术后尿漏和尿道梗阻发病率得到降低，从而减少了因尿潴留导致早期UTI。多数移植中心已将放置D-J管作为常规，尽管肾移植术是否常规放置D-J管仍存在争议。有文献认为留置D-J管可使输尿管自身抗反流机制发生障碍，易造成膀胱输尿管反流，而膀胱输尿管反流极易诱发术后UTI[8,22]。长期留置D-J管易使尿液中的晶体吸附于尿管壁表面造成尿盐沉积，导致尿液引流不畅。王显丁等[23]研究发现D-J管留置时间≤4周者与>4周者术后UTI的发生率有显著差异(P<0.01)。鉴于以上考虑，肾移植后受者恢复良好情况下及早拔出D-J管是合理的。
随着对透析和肾移植认识的逐步深入，终末期肾病患者应尽早行肾移植已成为专家共识[24]。终末期肾病患者在等待肾移植期间需血液透析或腹膜透析来维持生命。已有研究表明，长时间透析会增加肾移植受者术后感染的概率，长期预后较差。血液透析往往是许多患者共用一台透析机，可造成患者间的交叉感染。另外，血液透析可大量释放氧自由基，加重移植肾的缺血再灌注损伤，可能造成术后UTI。腹膜透析由于腹腔内长期持续存在的大量游离液体，可能导致腹膜腔感染，同时也增加了尿路感染的可能性。
本研究存在一些不足：(1)本研究纳入近20年国内外不同肾移植中心的病例资料，各中心医疗水平和治疗方案存在差异，对研究质量和结果会产生一定影响；(2)本研究只纳入了公开发表的文献，部分会议论文及部分灰色文献无法获取，存在潜在的发表偏倚；(3)本研究纳入的多为回顾性队列研究，缺乏随机对照研究，存在较多偏倚因素。尽管存在上述不足，但本次研究也克服了研究样本小、种族差异、区域局限的不足，更能客观地反映部分危险因素与肾移植后UTI的关系。
