探讨ABO血型不相容的亲属活体肾移植的临床疗效和安全性。
ABO血型不相容亲属活体肾移植14例，均为成人供者，其中AB型供给A型者4例，AB型供给B型者1例，A型供给O型者4例，A型供给B型者1例，B型供给O型者3例，B型供给A型者1例，根据受者的初始血型抗体效价，采取单用口服免疫抑制剂，或口服免疫抑制剂联合血浆置换、血浆双重滤过、利妥昔单抗等方法来个体化预处理受者，并监测预处理前、预处理后、肾移植术前及术后的血型抗体效价和其他相关指标。
经个体化预处理后，14例受者在肾移植术当天血型抗体IgM、IgG效价均≤1∶16，术后2周内无血型抗体效价的反弹(即未超过1∶16)。移植术后并发症发生情况：超急性排斥反应致移植肾功能丧失1例，急性抗体介导的排斥反应1例，急性细胞性排斥反应1例，切口脂肪液化2例，急性肾小管坏死1例，骨髓抑制2例，肺部感染2例，泌尿道感染1例。所有受者围手术期均未出现凝血功能障碍(出血倾向或血栓形成)。14例受者术后随访时间为2～18.5个月，中位时间为7个月，移植肾存活率为92.9%，受者存活率为100%，末次随访血清肌酐中位值为92 μmol/L(n＝14，56～652 μmol/L)。
术前根据受者的初始血型抗体效价水平来制定个体化预处理方案，ABO血型不相容的活体肾移植是安全可行的。
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供肾短缺严重阻碍了肾移植的发展，很多终末期肾病患者在等待供肾的过程中死亡。亲属活体供肾移植一定程度上缓解了日益增长的供肾需求矛盾。任意两个体间出现ABO血型不相容的概率约为36%，因此，每3名供者中将有1名供者与受者的ABO血型不相容[1]，这限制了活体供者的选择范围，许多家庭中亲属活体供肾移植也将出现供者与受者的ABO血型不相容的情况。经过几十年的探索和研究，国外建立了数种预处理方案以降低血型抗体效价，跨血型障碍的亲属活体供肾移植已经成为现实，这有效地扩大了活体供肾来源[2]。2014年9月至2016年1月期间，我院采用基于受者初始血型抗体效价的个体化预处理方案，施行了14例ABO血型不相容亲属活体供肾移植，现将我院的初步经验总结如下。
14例ABO血型不相容的供、受者基本信息见表1。
14例ABO血型不相容亲属活体肾移植的供、受者资料
14例ABO血型不相容亲属活体肾移植的供、受者资料
| 病例 | 供者 | 受者 | 供受者关系 | HLA错配数 | 术前透析时间 | 热缺血时间 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 年龄(岁) | 血型 | 性别 | 年龄(岁) | 血型 | 原发病 | |||||
| 1 | 男 | 52 | AB | 男 | 50 | B | 慢性肾小球肾炎 | 兄弟 | 3 | 12个月 | 3分01秒 |
| 2 | 女 | 62 | B | 女 | 38 | O | 慢性肾小球肾炎 | 母女 | 3 | 8个月 | 2分42秒 |
| 3 | 女 | 37 | A | 男 | 41 | O | 慢性肾小球肾炎 | 兄妹 | 4 | 2年 | 2分22秒 |
| 4 | 女 | 45 | AB | 男 | 49 | A | 慢性肾小球肾炎 | 夫妻 | 2 | 2年 | 2分50秒 |
| 5 | 男 | 54 | B | 男 | 29 | O | 慢性肾小球肾炎 | 父子 | 3 | 8年 | 2分35秒 |
| 6 | 男 | 48 | B | 男 | 24 | O | 梗阻性肾病 | 父子 | 3 | 6年 | 2分59秒 |
| 7 | 女 | 50 | A | 男 | 29 | B | 慢性肾小球肾炎 | 母子 | 3 | 8个月 | 2分31秒 |
| 8 | 女 | 58 | A | 男 | 52 | O | 糖尿病肾病 | 姐弟 | 3 | 12个月 | 2分47秒 |
| 9 | 女 | 42 | AB | 女 | 15 | A | 慢性肾小球肾炎 | 母女 | 3 | 8个月 | 1分54秒 |
| 10 | 男 | 50 | A | 男 | 24 | O | 不详 | 父子 | 3 | 16个月 | 4分04秒 |
| 11 | 女 | 39 | AB | 男 | 41 | A | 慢性肾小球肾炎 | 夫妻 | 5 | 2年 | 4分14秒 |
| 12 | 女 | 58 | B | 女 | 34 | A | 慢性肾小球肾炎 | 母女 | 3 | 3年 | 2分50秒 |
| 13 | 男 | 46 | A | 女 | 47 | O | 多囊肾 | 夫妻 | 5 | 3个月 | 3分37秒 |
| 14 | 女 | 57 | AB | 女 | 28 | A | 狼疮肾炎 | 母女 | 2 | 18个月 | 2分59秒 |
14例供者均为成人(>18岁)，其中男性5名，女性9名，年龄为37～62岁，平均49.9岁。供者均为受者的直系亲属或配偶，其中8例为父母供给子女；3例为兄弟姐妹间供肾；3例为夫妻间供肾。AB型供给A型者4例，AB型供给B型者1例，A型供给O型者4例，A型供给B型者1例，B型供给O型者3例，B型供给A型者1例。供、受者间HLA抗原错配数2～5个。所有供者系自愿、无偿捐献其单侧肾脏，并经四川大学华西医院伦理委员会和四川省卫生和计划生育委员会批准。供肾的获取均采用经后腹腔的腹腔镜供肾切取术。
14例受者中，男性9例，女性5例，年龄为15～52岁，平均35.8岁。所有供肾均移植于受者的髂窝，供肾静脉均与受者的髂外静脉端侧吻合，供肾动脉均与受者的髂外动脉端侧吻合。
ABO血型不相容亲属活体供肾移植的个体化预处理方案见参考文献[3]，具体如下：术前1～2周，根据受者的初始血型抗体效价水平，选用AB型血浆置换、血浆双重滤过、利妥昔单抗及免疫抑制剂等相互组合而成的不同方案，以清除体内预存的血型抗体，并且抑制血型抗体重新产生，确保肾移植手术当天血型抗体效价≤1∶16。术前1～2周开始口服他克莫司(Tac)＋吗替麦考酚酯(MMF)或麦考酚钠＋泼尼松，Tac的起始剂量为3 mg/d，MMF的起始剂量为2 000 mg/d，麦考酚钠起始剂量为1 440 mg/d，之后根据血Tac及霉酚酸的浓度调整Tac、MMF和麦考酚钠的剂量。受者肾移植手术当天开始停用Tac和泼尼松。对于免疫低危性受者(群体反应性抗体水平为0)，可不行免疫诱导，但除外初始血型抗体效价高而使用利妥昔单抗者；对于免疫高危性受者(群体反应性抗体水平>0)，给予抗胸腺细胞球蛋白或抗CD25单克隆抗体行免疫诱导，若受者的初始血型抗体效价高而已使用利妥昔单抗，则不再用其他的免疫诱导药物。肾移植术中静脉注射甲泼尼龙500 mg，术后第1～3天继续静脉注射甲泼尼龙200 mg/d，术后第4天改为口服泼尼松60 mg/d，逐渐减量，减至0～10 mg/d长期维持。移植术后第2天起恢复使用Tac。14例受者的个体化预处理方案见表2。
14例ABO血型不相容亲属活体肾移植受者的预处理方案
14例ABO血型不相容亲属活体肾移植受者的预处理方案
| 病例 | 初始血型抗体效价 | 预处理方案 | 手术当天血型抗体效价 | 术后2周血型抗体效价 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IgM | IgG | 抗体类型 | 血浆置换 | 血浆双重滤过 | 利妥昔单抗 | 免疫抑制剂 | IgM | IgG | IgM | IgG | |
| 1 | 1∶32 | 1∶16 | 抗A | 术前第3、1天各1次 | 术前第5天1次 | 术前第2、1周各200 mg，手术当天100 mg | 术前第1周开始口服 | 1∶8 | 1∶4 | 1∶4 | 1∶2 |
| 2 | 1∶256 | 1∶32 | 抗B | 术前第3、1天各1次 | － | 术前第2、1周各200 mg | 术前第1周开始口服 | 1∶1 | 1∶2 | 1∶1 | 1∶1 |
| 3 | 1∶16 | 1∶8 | 抗A | 术前第1天1次 | － | 术前第10天200 mg | 术前第1周开始口服 | 1∶1 | 0 | 1∶1 | 1∶1 |
| 4 | 1∶8 | 1∶8 | 抗B | － | － | － | 术前第1周开始口服 | 0 | 1∶2 | 1∶1 | 1∶1 |
| 5 | 1∶64 | 1∶32 | 抗B | 术前第1天1次 | － | 术前第2周200 mg | 术前第2周开始口服 | 1∶8 | 1∶4 | 1∶1 | 1∶1 |
| 6 | 1∶16 | 1∶16 | 抗B | － | － | － | 术前第2周开始口服 | 1∶1 | 0 | 1∶1 | 0 |
| 7 | 1∶16 | 0 | 抗A | － | － | － | 术前第1周开始口服 | 1∶2 | 0 | 1∶2 | 0 |
| 8 | 1∶16 | 1∶64 | 抗A | 术前第1天1次 | － | 术前第10天300 mg | 术前第2周开始口服 | 1∶4 | 1∶16 | 1∶1 | 1∶2 |
| 9 | 1∶256 | 0 | 抗B | 术前第3天1次 | 术前第1天1次 | 术前第2周200 mg | 术前第2周开始口服 | 1∶4 | 0 | 1∶2 | 0 |
| 10 | 1∶32 | 1∶16 | 抗A | － | 术前第2天1次 | 术前第2周300 mg | 术前第2周开始口服 | 1∶8 | 1∶4 | 1∶8 | 0 |
| 11 | 1∶8 | 0 | 抗B | － | － | － | 术前第10天开始口服 | 1∶2 | 0 | 1∶4 | 0 |
| 12 | 1∶32 | 0 | 抗B | 术前第1天1次 | 术前第3天1次 | － | 术前第10天开始口服 | 1∶2 | 0 | 1∶1 | 0 |
| 13 | 1∶64 | 0 | 抗B | 术前第2、1天各1次 | － | 术前第10天300 mg | 术前第2周开始口服 | 1∶16 | 0 | 1∶2 | 0 |
| 14 | 1∶8 | 0 | 抗B | － | － | － | 术前第1周开始口服 | 1∶4 | 0 | 1∶4 | 0 |
术后密切监测受者的生命体征、尿量及引流量；常规监测血常规、血生化指标、凝血功能、血型抗体效价以及血Tac和MMF的浓度；彩色多普勒血流显像了解移植肾血流情况，必要时行超声引导下经皮移植肾穿刺活组织检查。根据监测指标调整受者的治疗方案。
经个体化预处理后，14例受者在肾移植手术当天血型抗体IgM、IgG效价水平均≤1∶16，术后2周内均无血型抗体效价的反弹(即未超过1∶16)。
14例供者均于术后第4天顺利出院，现健康状况良好，已恢复正常的工作和生活。
14例受者术后随访2～18.5个月，中位值为7个月，由超急性排斥反应导致移植肾功能丧失1例，移植肾存活率为92.9%(13/14)，受者存活率为100%(14/14)。14例受者术前血清肌酐为713～1 216 μmol/L，中位值为890 μmol/L，移植术后1周、1个月、3个月、6个月、1年时的血清肌酐中位值分别为106 μmol/L(n＝14，55～661.8 μmol/L)、95.2 μmol/L(n＝14，68～931 μmol/L)、117 μmol/L(n＝11，88～345 μmol/L)、104 μmol/L(n＝9，75～142 μmol/L)、81 μmol/L(n＝4，72～109.7 μmol/L)，末次随访血清肌酐中位值为92 μmol/L(n＝14，56～652 μmol/L)。
术后并发症包括超急性排斥反应1例，急性抗体介导的排斥反应1例，急性细胞性排斥反应1例，切口脂肪液化2例，急性肾小管坏死1例，骨髓抑制2例，肺部感染2例，泌尿道感染1例。所有受者围手术期均未出现凝血功能障碍(出血倾向或血栓形成)。例1和例6的并发症具体情况见参考文献[3]。
例8移植术后第2天出现尿量减少，由3 300 ml/d降至470 ml/d，术后第3天行移植肾穿刺活组织检查提示急性抗体介导的排斥反应，立即行血浆置换2次，术后第1周尿量逐渐增加至1 500 ml/d。移植后第2周受者的尿量又逐渐减少至390 ml/d，再次行移植肾穿刺活组织检查仍提示急性抗体介导的排斥反应，行血浆置换4次，并联合静脉注射人免疫球蛋白10 g/d(疗程10 d)，移植后第5周尿量逐渐恢复至2 000 ml/d，血清肌酐下降至184 μmol/L。受者于移植后第10天出现手术切口脂肪液化，加强切口换药并行清创缝合后完全愈合。受者于移植后第2周血小板计数为66×109/L，白细胞计数为1.8×109/L，考虑由骨髓抑制所致，通过减少免疫抑制剂的剂量和口服升血小板、白细胞的药物，白细胞和血小板逐渐恢复正常。受者移植后第2周出现咳嗽，并伴咳痰，痰培养检查结果发现铜绿假单胞菌，给予静脉滴注头孢美唑后，受者痊愈。
例10的移植肾在开放循环半小时后逐渐变为紫黑色，术中移植肾穿刺活组织检查发现肾小管毛细血管腔、入球小动脉及肾小管旁毛细血管腔内见大量微血栓形成，符合超急性排斥反应的病理改变。术后当天、术后第2天分别行血浆置换各1次，术后第1天急诊行经皮移植肾动脉造影及尿激酶溶栓术，并在介入治疗后持续4 d泵入尿激酶。该受者肾移植术前尿量为50 ml/d，术后一直无尿液排出，经规律性血液透析2周后尿量逐渐增加至2 500 ml/d，但血清肌酐水平一直维持在600 μmol/L以上。移植后第3周再次行移植肾穿刺活组织检查，提示约2/3的肾小球、肾小管、间质及血管呈梗死改变。受者移植后第2周出现尿频、尿急、尿痛，尿中白细胞65个/高倍视野，脓细胞＋＋，尿培养检查结果发现铜绿假单胞菌，静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠后痊愈。受者目前已恢复规律性血液透析，并继续服用免疫抑制剂，等待第2次肾移植。
有经验的移植中心施行的ABO血型不相容肾移植可以取得与ABO血型相容肾移植相同的效果。1989年至2011年，日本完成了89例儿童(<16岁)ABO血型不相容肾移植，移植肾1年、3年、5年、10年及20年的存活率分别为94%、93%、90%、80%及68%，1年、3年、5年、10年及20年的受者存活率分别为99%、99%、97%、97%及81%；在此期间，日本还完成了2 129例成人(≥16岁)ABO血型不相容肾移植，移植肾1年、3年、5年、10年及20年的存活率分别为93%、89%、85%、70%及50%[4]。尽管受者、移植肾的存活率与ABO血型相容者相似，但接受ABO血型不相容肾移植的受者在围手术期并发症发生率更高。Weerd等[5]研究发现，ABO血型不相容组受者术中出血量(544 ml)显著高于ABO血型相容组(355 ml)，ABO血型不相容组受者在术后48 h内需要输血的比例(29%)显著高于ABO血型相容组(12%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，多因素分析提示这归因于免疫吸附所致的凝血功能障碍。Lentine等[6]报告，术后第0～90天，血型不相容组切口感染(12.7%)、肺部感染(7.6%)、泌尿道感染(24.5%)的发生率均显著高于血型相容组的7.3%、3.8%、15.3%；而移植后第91～365天，血型不相容组仅切口感染的发生率(10.4%)显著高于血型相容组(2.9%)。本研究中14例ABO血型不相容肾移植受者目前随访的中位时间为7个月，其中1例受者由超急性排斥反应导致移植肾功能丧失，其余13例受者目前健康状况良好，生活质量较肾移植术前明显提高。
ABO血型抗原不仅分布于红细胞表面，也广泛分布于包括肾脏在内的实体器官的血管内皮细胞表面。若接受ABO血型不相容肾移植的受者术前不进行预处理，容易发生超急性排斥反应而导致移植肾功能丧失。因此，ABO血型不相容肾移植成功的关键是移植前清除受者体内针对供者血型的抗体，并抑制血型抗体重新产生，清除的措施有血浆置换、血浆双重滤过、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白等，抑制抗体产生可采用利妥昔单抗和免疫抑制剂。目前国外各医疗中心采取的预处理方案尽管不甚相同，但均是按照固定的模式进行预处理[2]，其中有代表性的方案为日本东京女子大学的预处理方案[7]。受者在术前7 d使用利妥昔单抗1次，同时口服Tac、MMF及泼尼松，随后每天进行血浆双重滤过直至移植前1 d，移植当天与术后第4天分别使用1次巴利昔单抗行免疫诱导。我们的初步经验表明，可以根据受者的初始血型抗体效价制定个体化预处理方案，对于初始血型抗体效价≤1∶8的受者，可采取单用免疫抑制剂进行预处理；初始血型抗体效价＝1∶16，采用血浆置换联合免疫抑制剂进行预处理；初始血型抗体效价≥1∶32，采用利妥昔单抗＋血浆置换＋免疫抑制剂进行预处理。个体化预处理不仅临床效果较好，还可以减少并发症，节约费用和医疗资源。但由于例数偏少，我们仍需进一步积累样本，继续深入研究。
本研究14例病例中1例受者发生了超急性排斥反应而导致移植肾功能丧失。该例受者移植当天的血型抗体IgM、IgG效价分别为1∶8、1∶4(试管法检测)，移植肾恢复血流后约半小时肾表面颜色变为紫黑色。事后我们再次复核移植当天受者血液标本的血型抗体效价，发现IgM的实际效价>1∶16，这说明试管法检测结果发生了偏差，超急性排斥反应的发生可能与移植时的血型抗体IgM效价未达标有关。因此，准确测定血型抗体效价是ABO血型不相容肾移植成功的关键。血型抗体效价能反映肾移植前预处理的效果，决定何时能进行肾移植。此外，移植后动态监测血型抗体效价有助于早期发现急性抗体介导的排斥反应。目前常用检测血型抗体效价的方法包括试管法、凝胶法及流式细胞仪法。Kobayashi和Saito等[8]将血液样本送至日本的29个医疗中心，运用试管法检测，结果同一份样本在不同中心的血型抗体IgM效价测定值波动范围为1∶8至1∶32，而血型抗体IgG效价则为1∶16至1∶256，说明试管法由于采用肉眼观察导致可重复性差。这一结论得到了多个临床研究的进一步验证，Kumlien等[9]和Tanabe[10]发现，凝胶法的可重复性优于试管法，而流式细胞仪法的可重复性又优于凝胶法，流式细胞仪法被推荐为最佳检测方法。但由于流式细胞仪法检测复杂且价格昂贵，目前未能得到普及。
一个有趣的现象是，在肾移植2周以后，受者的免疫系统会对移植肾产生"适应"，血型抗体介导的排斥反应便不会发生。Ishida等[11]观察了191例ABO血型不相容肾移植受者术后1年内血型抗体效价的反弹情况，其中有21例(11.0%)出现了明显的反弹(≥1∶64)。高反弹组(≥1∶64)和低反弹组(≤1∶32)均未采取任何措施抑制血型抗体效价的反弹，两组抗体介导的排斥反应的发生率相近(P＝0.898)，分别是10%(2/21)和9%(15/170)。因此，他们认为移植2周以后出现血型抗体效价的反弹无需治疗，也不会影响移植肾存活。
我们的初步经验表明，应当采用一种准确、可重复性好的方法检测血型抗体效价，术前根据受者的初始血型抗体效价水平来制定个体化预处理方案，可安全、有效地实施ABO血型不相容活体肾移植。
