子宫移植主要用于治疗没有子宫或无功能子宫等子宫性不孕患者。前者(没有子宫)包括患有先天性阴道缺失(MRKH)综合征(是由于胚胎发育时期副中肾管发育障碍而引起的一种女性先天性生殖道畸形，主要表现为先天性无阴道、无子宫，而输卵管和卵巢发育正常)^[1]而导致先天性子宫缺如，以及因为子宫恶性肿瘤和产后出血或子宫良性肿瘤(如子宫肌瘤、子宫腺肌病) 而行子宫切除的患者；后者(无功能子宫)包括宫腔粘连(如Asherman综合征，系指子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产等为临床表现的一系列综合征)、子宫肌瘤、子宫腺肌病以及先天性子宫异常患者，以上几类患者均为子宫移植的潜在需要者。

子宫移植最根本的目的和意义在于为子宫性不孕的女性患者提供真正成为母亲的机会，虽然子宫移植不像心、肝、肾等重要器官的移植关系患者的生存，但是随着器官移植技术、抗排斥反应药物的不断进步，子宫移植就如同脸、四肢、角膜等器官移植一样，对于其适用患者仍有重大的治疗意义。子宫移植后的受者可以像正常女性一样周期性月经来潮，孕育1～2个胎儿，这些都是单纯代孕无法解决的。

由于子宫这一器官位于人体盆腔深部、血管纤细，术中血管切取、缝合难度极大，加之排斥反应强烈以及围手术期护理和治疗均面临严峻挑战等原因，在器官移植领域，子宫移植至今仍是一个世界性医学难题。

在2000年之前，子宫移植都是在哺乳动物，如狒狒、恒河猴、羊、狗等动物上进行实验，而世界首例人类子宫移植术于2000年在沙特阿拉伯开展，第2例子宫移植于2011年在土耳其开展，算上2015年西京医院完成的国内首例，目前全球范围内一共仅完成了12例子宫移植术^[2,3]。

2012—2014年，一项多中心前瞻性研究^[4]对9例子宫移植受体术后进行了为期6个月的随访，其中8例患有MRKH综合征，1例因为子宫颈癌行子宫切除术。9例子宫移植受者中有7例6个月后子宫保持正常的月经周期，其中有4例期间发生了轻微的排斥反应，但都被大剂量糖皮质激素冲击治疗7～10 d后逆转，9例中有2例因子宫双侧血管栓塞以及宫内持续感染最后行子宫摘除术。

继续对剩余的7例受者进行了跟踪随访，2014年全球首例移植子宫孕育的婴儿在瑞典哥德堡大学医院顺利出生。该受者35岁，移植的子宫来自其61岁的亲属，移植术后43 d首次出现月经，术后反复发生排斥反应，但均被糖皮质激素逆转。术后1年，向受者子宫内植入胚胎，3周后，妊娠试验阳性。妊娠到31周＋5 d的时候，因出现先兆子痫，经保守治疗无效后，行剖腹产，最终产下一名男婴，体重为1 775 g，健康状况良好^[5]。

虽然目前多个国家都在积极尝试子宫移植技术，并已有1例成功分娩的案例，但该项技术并不成熟，不仅手术过程复杂，而且术后还有很多复杂问题需要考虑，如移植后的排斥反应、子宫动静脉血栓的预防，移植后能否成功受孕，胎儿能否正常发育等，因此，应该把胎儿安全出生作为子宫移植的终极目标。相对于手术过程而言，子宫移植术后的治疗方案对于终极目标的实现同样至关重要，多个研究中心报道的治疗方案不尽相同，现将这些治疗方案进行详细阐述。

2000年世界第一例子宫移植术在沙特阿拉伯进行，受者为一例26岁因产后出血切除子宫的女性，供者为一位46岁多发性卵巢囊肿的子宫捐献患者。受者术前6 h给予环孢素A口服，剂量为4 mg/kg，麻醉诱导期静脉推注甲泼尼龙500 mg。术后免疫抑制维持方案为：口服环孢素A 4 mg·kg^－1·d^－1(分2次服用)，浓度谷值(C₀)维持在200 μg/L，口服硫唑嘌呤1 mg/kg，口服泼尼松龙0.2 mg/kg^[2]。遗憾的是移植子宫在存活3个月后因血栓形成导致急性子宫坏死。

2011年土耳其开展了世界第2例子宫移植术，受者21岁，患有MRKH综合征，供者为一名22岁因交通事故导致脑死亡，未经生产的女性。初始免疫抑制方案为：兔抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)，2.0 mg·kg^－1·d^－1联合泼尼松龙1 000 mg/d诱导治疗，1周后将泼尼松龙剂量逐渐减至20 mg/d，ATG连用10 d；为减少免疫抑制过度引起相关并发症的发生，移植术后7 d才开始使用他克莫司，0.2 mg·kg^－1·d^－1。感染预防方案：术后10 d内静脉滴注氟康唑(200 mg/d)，静脉滴注哌拉西林他唑巴坦(13.5 g/d，每8 h一次)，复方磺胺甲噁唑注射液(2 mg·kg^－1·d^－1，以甲氧苄啶计)，口服制霉素和伐昔洛韦预防感染。维持治疗方案为：他克莫司(0.2 mg·kg^－1·d^－1，C₀靶值为15～20 μg/L)，吗替麦考酚酯(MMF，2 g/d)，泼尼松龙(20 mg/d)，复方磺胺甲噁唑(2.5 mg·kg^－1·d^－1，以甲氧苄啶计)持续使用6个月，同时皮下注射肝素预防血栓形成^[6]。移植术后未发现排斥反应，术后20 d恢复月经，进行了2次胚胎植入，但均以流产告终。

2013年该研究机构又对上述受者的怀孕情况进行了后续相关报道^[7]，该受者于移植前进行了不孕不育相关检测，包括体内激素水平、窦卵泡数目和卵巢功能等，同时对其丈夫活性精子数量进行了检测。另外还检查了受者的狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、凝血因子Ⅴ、蛋白C和S、凝血酶原G20210A、MTHFR 677位点这些指标，以排除血栓形成风险和高同型半胱氨酸血症。该受者为MTHFR纯合子突变型，每天给予低分子肝素钠预防血栓形成(伊诺肝素，4 000 IU/d)。由于MTHFR C677T是同型半胱氨酸的预测指标，纯合子突变易导致高同型半胱氨酸血症，而高同型半胱氨酸是多种疾病的危险因子，特别是动脉粥样硬化、老年痴呆、中风、静脉栓塞等心脑血管疾病。此外，血浆中同型半胱氨酸升高还可导致新生儿缺陷和习惯性流产。通过补充维生素B₆、B₁₂和叶酸可以降低血浆中同型半胱氨酸水平。为了提高术后的妊娠成功率，目前均建议采用辅助生殖技术(体外受精)帮助受者受孕，在子宫移植前取患者的卵子行体外受精，然后进行胚胎玻璃化冻存受精卵。

在移植前还需要对供者和受者进行HLA配型(主要检查A、B、DR 3个位点抗原的错配情况)和TORCH系列筛查[包括弓形虫IgG、IgM抗体，风疹病毒IgG、IgM抗体，单纯疱疹病毒(Ⅰ、Ⅱ型混合IgM)抗体、巨细胞病毒IgM抗体、柯萨奇病毒IgM抗体]。移植后常规检查肝功能、肾功能、电解质、血细胞分析、凝血功能全套、尿常规＋沉渣、T淋巴细胞亚群相对计数(包括辅助T淋巴细胞CD3^＋CD4^＋，抑制T淋巴细胞CD3^＋CD8^＋以及辅助T淋巴细胞/抑制T淋巴细胞)、免疫抑制剂血药浓度、基因型、痰液/咽拭子/分泌物/尿液/引流液涂片或培养以及移植子宫彩色超声检查等指标或项目。

移植术后免疫抑制维持方案为：他克莫司0.2 mg·kg^－1·d^－1，MMF 2 g/d，最初12个月内泼尼松龙维持剂量为20 mg/d。考虑到MMF的致畸风险较大，欧洲肾移植指南将MMF列为肾移植术后妊娠期的禁忌用药，可使用硫唑嘌呤替代MMF。该指南推荐准备妊娠时泼尼松用量<15 mg/d，硫唑嘌呤用量<2 mg·kg^－1·d^－1，他克莫司的C₀治疗窗为5～15 μg/L，并且每周监测2次这些指标。该受者胚胎植入后免疫抑制推荐方案为泼尼松龙10 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d，他克莫司3 mg/d，虽然该受者子宫移植术后未能实现成功分娩，但是却向成功妊娠的路上迈出了一大步。

瑞典哥德堡大学组织的一项多中心前瞻性研究对9例子宫移植后的受者进行了长期随访^[8,9]，参与机构包括瑞典、西班牙、澳大利亚、美国的研究大学及附属医院。术后药物治疗方案为：(1)抗生素。哌拉西林他唑巴坦4.5 g，术前给予1剂；术后给药频次为每天3次，供者疗程为1 d，受者疗程为3 d。(2)血栓预防。供者术后1～21 d内给予达肝素钠(5 000 IU)；受者术后1～42 d内给予达肝素钠(5 000 IU/d)，术后6个月内给予阿司匹林，75 mg/d。(3)免疫抑制诱导方案。术前单次给予MMF 1 g，术中恢复灌注前给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500 mg以及兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(剂量2.5 mg/kg，赛诺菲公司产品；剂量5 mg/kg，费森尤斯公司产品)，12 h后重复给予1剂。(4)免疫抑制维持方案。他克莫司1～5周内C₀靶值为10～15 μg/L，6周后C₀靶值为5～10 μg/L；MMF曲线下面积靶值40～60 mg·h·L^－1；口服糖皮质激素甲泼尼龙，手术当天给药1次，术后再连续给药4 d(具体剂量文献中未给出)，之后撤除糖皮质激素，但该方案免疫抑制强度值得商榷。(5)预防病毒感染。根据巨细胞病毒感染状态选择缬更昔洛韦的疗程(剂量为450 mg/d)是3个月还是6个月(当供者和受者IgG检测都为阳性时给药疗程为3个月；当供者为阳性，受者为阴性时，给药疗程为6个月)。当供者和受者检测都为阴性时则不需要预防性给予抗病毒药。

受者术后需要常规检查子宫存活情况和排斥反应，第1个月每周检查2次，第2～3个月每周检查1次，而后每隔1周检查1次，检查内容包括：阴道和腹部二维超声(检查子宫和子宫内膜)，彩色多普勒超声(检查子宫动脉血流)。临床检查不仅包括子宫、子宫颈的可视化检查，还包括子宫颈细胞培养和活检。活检取样时间点为第1、2和4周以及随后的每个月，如果临床检查怀疑可能有排斥反应发生时，如子宫颈脱色、阴道有不正常排出物、子宫扩大、发烧、腹部疼痛等也可以取活组织检查。

一般情况下如果子宫移植后12～18个月受者情况稳定，并且期间长达4～6个月未发生急性排斥反应，则可以考虑胚胎植入，待成功妊娠分娩1～2次后可考虑将子宫切除。子宫移植术后不建议患者长期保有移植子宫，一般最多在移植术后生育2个孩子后，医生会建议切除子宫，以减少长期服用抗排斥药物的经济负担和不良反应，但如果子宫移植受者完成1次分娩后子宫出现异常，可能就会考虑将其切除。

虽然子宫移植术给无子宫患者带来希望，但必须考虑伦理与医学问题，对于供者要尽到风险告知，如术后出血、血栓栓塞、感染、骨盆损伤、可能需要二次手术，完全丧失生育能力等。对受者更要充分告知风险，如移植排斥反应，免疫抑制剂对胎儿的致畸作用，感染、先兆子痫、早产、术后心理精神压力等并发症的发生，以及怀孕后还要面临子宫再切除的额外风险。最后，为促进子宫移植术进一步发展，必须有外部监督的机制。子宫移植还处于探索阶段，多学科的意见陈述对保护供者、受者及后代的利益非常重要^{[10,11,12,13,14]}。对于子宫移植术的进一步临床应用和接受，关键是需要充分评估术后受者怀孕的安全性和生育孩子的长期健康生存，因此让无子宫患者普遍受益仍然任重而道远。