分析我国公共脐血库提供的脐血用于移植治疗恶性血液病的疗效和安全性，并探讨我国公共脐血库脐血的质量控制体系。
回顾性分析2008年5月至2016年12月因恶性血液病接受单份非血缘脐血移植(sUCBT)治疗的409例受者的临床资料，对各脐血库脐血在冷冻前、复苏后的总有核细胞数(TNC)、CD34＋细胞数、细胞回收率与移植效果进行对比分析。
409份脐血分别来自我国7家(8个)公共脐血库。409份脐血TNC在冷冻前、小管复苏后及大袋复苏后的均数分别为18.5×108/L、16.34×108/L和15.86×108/L，小管复苏后及大袋复苏后的TNC数量较冷冻前均显著减少(P＝0.000)。小管复苏后和大袋复苏后的TNC平均回收率分别为88.5%和85.9%，各脐血库间回收率的比较，差异均有显著统计学意义(P＝0.000)。冷冻前与小管复苏后的CD34＋细胞数均数分别为11.18×106/L和8.68×106/L(P＝0.000)，小管复苏后CD34＋细胞的平均回收率为80.75%，各脐血库间的CD34＋细胞数回收率的差异均有显著统计学意义(P＝0.000)。409例受者移植后42 d粒系累积植入率为95.4%，植入时间中位数为17 d(11～38 d)，移植后120 d血小板累积植入率为84.6%，植入时间中位数为36 d(14～93 d)，移植后60 d红系累积植入率为92%，植入时间中位数为22 d(9～60 d)，各脐血库脐血在移植后粒系、血小板和红系累积植入率比较，差异均有统计学意义(P＝0.004，P＝0.01，P＝0.0002)。移植后100 d受者Ⅱ～Ⅳ度和Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病(aGVHD)发生率分别为28.63%和15.7%，各脐血库脐血在移植后aGVHD发生率的差异均无统计学意义(P＝0.809，P＝0.68)；409例受者移植后3年白血病复发率为15.89%，总体存活率(OS)为66.7%，无白血病复发存活率(DFS)为59%，无GVHD及白血病复发存活率(GRFS)为54.3%，各脐血库脐血移植后白血病复发率、OS、DFS及GRFS的差异均无统计学意义(P＝0.898，P＝0.566，P＝0.703，P＝0.449)。
我国公共脐血库提供的脐血用于移植治疗恶性血液病的安全性较高，移植效果良好，但需要建立我国公共脐血库标准化、规范化的脐血质量控制体系。
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1992年9月美国纽约血液中心建立了世界上第一个脐血库，也是迄今全球规模最大的国家公共脐血库，同年意大利米兰大学建立了欧洲第一个公共脐血库[1]。1998年，我国第一家公共脐血库在广州建立[2]，目前国家卫计委已批准成立了7家(8个)公共脐血库，截止2015年8月共冻存脐血约8.5万份。本研究中，我们回顾性分析了由我国公共脐血库提供的脐血在我科行单份非血缘脐血移植(sUCBT)治疗恶性血液病409例的临床资料，探讨其安全性和疗效及脐血库脐血的质量控制体系。
2008年5月至2016年12月因恶性血液病在我院血液科接受sUCBT的受者共409例。409例受者中，男性259例，女性150例，年龄中位数12岁(1.5～50岁)，0～14岁者260例，15～40岁者139例，>40岁者10例；原发病分别为急性淋巴细胞白血病193例，急性髓系白血病140例，慢性髓性白血病28例，骨髓增生异常综合征25例，慢性粒单细胞白血病和幼年慢性粒-单核细胞白血病各1例，恶性淋巴瘤9例，以及混合细胞白血病12例。供、受者ABO血型相合170例，不相合239例；供、受者HLA-A、-B、-DR(3个位点6个抗原)配型：3/6相合2例，4/6相合132例，5/6相合211例，6/6相合64例。所有受者均采用强化清髓(不含ATG)的预处理方案，145例受者采用全身照射(TBI)为主的方案，264例接受化疗为主方案，其中215例受者采用氟达拉滨(Flu)＋白消安(Bu)＋环磷酰胺(CY)方案，49例采用阿糖胞苷(Ara-C)＋白消安＋环磷酰胺方案。
409份脐血来自我国8个公共脐血库，分别是：广东省脐带血造血干细胞库99份，上海市脐带血造血干细胞库82份，北京市脐带血造血干细胞库73份，广东省脐带血造血干细胞库广州分库51份，四川省脐带血造血干细胞库47份，浙江省脐带血造血干细胞库29份，山东省脐带血造血干细胞库19份，以及天津市脐带血造血干细胞库9份。所有脐血均在－196 ℃液氮罐中保存，回输前于42 ℃恒温水浴箱中复温。复温后从脐血袋中抽取脐血0.4 ml，由本院检验科及中心实验室检测总有核细胞数(TNC)及CD34＋细胞数量。冷冻前和小管复苏后的TNC和CD34＋细胞数均由各脐血库提供。
HH-42电热恒温水浴箱(常州国华公司)；XC-800i型血细胞分析仪及其配套的血细胞分析仪试剂(日本Sysmex公司)；FACSCanto™Ⅱ型流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司)，抗体为同公司的藻红蛋白(PE)标记抗CD34抗体。
以连续3 d中性粒细胞(ANC)绝对值≥0.5×109/L的第1天为粒系植入时间；以连续7 d未输注血小板而血小板≥20×109/L的第1天为血小板植入时间；以网织红细胞百分比≥1%的第1天为红系植入时间。
采用SPSS(22.0版)和R软件进行统计学处理；移植病例基本特征用描述性统计分析；细胞回收率采用非参数分析统计；三系(粒系、红系、血小板)累计植入率、Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病(aGVHD)发生率和白血病复发率采用竞争事件的累积发病率和灰度检验；总体存活率(OS)、无白血病复发存活率(DFS)、无GVHD和白血病复发存活率(GRFS)采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。
409份脐血TNC在冷冻前、小管复苏后及大袋复苏后的均数分别为18.5×108/L、16.34×108/L和15.86×108/L，与冷冻前脐血TNC数量比较，小管复苏后及大袋复苏后的TNC数量均显著减少，差异均有统计学意义(P＝0.000)，小管复苏后与大袋复苏后TNC数量的差异无统计学意义(P＝0.142)。小管复苏后的TNC平均回收率为88.5%，大袋复苏后的TNC平均回收率为85.9%，且各脐血库间回收率的比较，差异均有显著统计学意义(P＝0.000，P＝0.000，表1)。冷冻前与小管复苏后的CD34＋细胞数均数分别为11.18×106/L和8.68×106/L，二者比较，差异有显著统计学意义(P＝0.000)，小管复苏后CD34＋细胞的平均回收率为80.75%，各脐血库间的CD34＋细胞数回收率比较，差异均有显著统计学意义(P＝0.000，表1)。
各脐血库的细胞回收率与移植后三系植入率
各脐血库的细胞回收率与移植后三系植入率
| 脐血库 | 例数 | 小管TNC回收率(%) | 大袋TNC回收率(%) | CD34＋细胞回收率(%) | 移植后42 d粒系累积植入率(%) | 移植后120 d血小板累积植入率(%) | 移植后60 d红系累积植入率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 广东脐血库 | 99 | 88.4 | 89.3 | 74.77 | 98 | 87.9 | 96 |
| 上海脐血库 | 82 | 86.1 | 83.9 | 85.31 | 93.9 | 79.3 | 90.2 |
| 北京脐血库 | 73 | 90.0 | 81.3 | 90.91 | 90.4 | 80.8 | 87.7 |
| 广州脐血库 | 51 | 88.9 | 94.3 | 79.11 | 98 | 92.2 | 98 |
| 四川脐血库 | 47 | 85.0 | 85.2 | 75.26 | 95.7 | 83 | 91.5 |
| 浙江脐血库 | 29 | 91.6 | 85.5 | 67.87 | 96.6 | 96.6 | 96.6 |
| 山东脐血库 | 19 | 94.9 | 94.6 | 66.62 | 94.7 | 73.7 | 84.2 |
| 天津脐血库 | 9 | 93.8 | 81.5 | 107.4 | 100 | 77.8 | 66.7 |
| 总计 | 409 | 88.5 | 85.9 | 80.75 | 95.4 | 84.6 | 92 |
409例受者移植后42 d粒系累计植入率为95.4%，移植后120 d血小板累计植入率为84.6%，移植后60 d红系累计植入率为92%，粒系植入时间中位数为17 d(11～38 d)，血小板植入时间中位数为36 d(14～93 d)，红系植入时间中位数为22 d(9～60 d)，各脐血库提供的脐血移植后粒系、血小板和红系植入率的比较，差异均有显著统计学意义(P值分别为0.004、0.01和0.0002，表1)。
移植后100 d时，409例受者Ⅱ～Ⅳ度、Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率分别为28.63%和15.7%，各脐血库提供的脐血移植后Ⅱ～Ⅳ度和Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率相比，差异均无统计学意义(P值分别为0.809和0.68，图1、图2)。
截止至2017年2月10日，409例受者随访时间中位数为472 d(27～1 080 d)。移植后3年的白血病复发率为15.89%，各脐血库提供的脐血移植后3年白血病复发率的比较，差异均无统计学意义(P＝0.898，图3)。移植后3年时，409例受者的OS为66.7%，DFS为59%，GRFS为54.35%，各脐血库间提供的脐血移植后3年的OS、DFS和GRFS的比较，差异均无统计学意义(P值分别为0.566、0.703和0.449，图4、图5、图6)。
由于脐血来源丰富，采集方便，HLA配型要求相对较低，移植后发生GVHD风险低，以及移植物抗白血病(GVL)效应较强等诸多优势，自1988年脐血移植开始在临床应用后越来越多的用于治疗恶性及非恶性血液病。目前全球已完成超过40 000例的同胞或非血缘脐血造血干细胞移植病例[3]。
截止2016年8月，全世界30多个国家100多家公共脐血库已冻存备用脐血超过69万份[4]。截止2015年8月，我国8个公共脐血库共冻存脐血约8.5万份，与欧美相比脐血冻存数量严重不足。由于我国是多民族国家，HLA受区域和种族分布的差异，现有8个公共脐血库分布较局限，从而寻找到1份用于移植HLA 6个抗原全相合的脐血比例很低。我中心409例脐血移植供、受者HLA 6个抗原全相合(6/6)仅占15.6%，4/6相合占32.8%，因为供、受者HLA相合与移植的疗效相关[5]，特别是先天性和遗传性疾病需要HLA配型相合的脐血，从而大大限制了脐血移植的广泛开展。同时用于移植的脐血均需要人员护送并通过空运或铁路，伴有较大的医疗隐患并增加了成本。
本研究中，我们首次分析了我国公共脐血库提供的脐血在我中心进行sUCBT治疗恶性血液病的安全性和疗效。8个公共脐血库提供的脐血在大袋复苏后TNC和CD34＋细胞的回收率均≥80%，但是各脐血库间脐血在冻存前、小管复苏和大袋复苏后的细胞回收率均有明显差异，同时，各脐血库提供的脐血进行sUCBT后受者的粒系、血小板和红系植入率也有明显的统计学差异，显示出各脐血库在脐血总体质量上仍存在较大的差别。研究表明，回输脐血的TNC与CD34＋细胞对评价脐血质量有重要作用[6]。我国1999年颁布了《血站管理办法》、《脐带血造血干细胞治疗技术管理规范》等多项规范性管理文件。各脐血库在日常运行中，也都制定了各自可行的质量管理办法。但是在选择孕妇、采集至冻存的时间、冻存脐血的细胞数量、CD34＋细胞的检测方法、粒巨噬细胞集落形成单位(CFU-GM)的试剂及检测方法、HLA配型、提供给临床初筛的项目和数据均不统一，各脐血库在各环节质量的控制和监管不一，可能是出现以上结果的原因。
各脐血库提供的脐血移植后100 d时受者Ⅱ～Ⅳ度和Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率、3年白血病复发率、3年OS、3年DFS和3年GRFS的差异均无统计学意义。各脐血库提供的脐血移植总体疗效之间没有差异，我们的技术体系中对没有植入的受者进行及时的二次移植，降低了移植相关死亡，弥补了由于植入失败而至存活率下降的问题。可见，建立标准化、规范化国家公共脐血库的质量管理体系是非常必要的，同时建立常态的临床医师评价体系，以促进脐血质量体系的完善和不断的提高，推动我国脐血移植的发展。
近年来，脐血与受者的HLA相合程度对于sUCBT的疗效受到重视。2016年英国血液和骨髓移植协会脐血工作组(UK-CBWG)推出UCBT脐血选择的指南，建议脐血进行HLA-A、-B、-C、-DRB1高分配型，对于选择脐血：(1)HLA相合8/8个位点，脐血TNC>3×107/kg；(2)没有8/8相合的脐血，选择7/8相合者，优先选择HLA-DRB1相合且TNC>5×107/kg；(3)没有8/8和7/8相合者，选择5/8或6/8相合的脐血，避免HLA-DRB1不合；(4)尽量少选HLA 4/8相合者作为单份移植物，除非没有其他选择，此时要求TNC>5×107/kg；(5)不推荐选3/8相合的脐血[7]。目前我国一些公共脐血库仍然提供HLA-A、-B、-DRB1的6个抗原配型的筛查，不能满足临床需求，也影响移植的疗效。非遗传性母系抗原(NIMA)在UCBT中的作用已被证实[8]，这也是UCBT后原发病复发率低的原因之一。本研究中409例移植后3年白血病复发率仅为15.89%，其中有5例是NIMA相合的脐血移植。目前我国仅有四川脐血库提供NIMA配型，如果将NIMA配型在各个脐血库推广，因其允许错配，等于间接增加了脐血库冻存脐血的数量，降低脐血库的成本，提高临床移植效果，建议推广至各脐血库。
综上所述，我国公共脐血库提供的脐血在我中心进行单份非血缘脐血造血干细胞移植治疗恶性血液病的临床效果良好、安全性较高，但各脐血库在细胞回收率、三系累计植入率间的差异有统计学意义，表明脐血库质量控制体系的尚不完善。同时，我国公共脐血库及其冻存脐血的数量均不足，增加公共脐血库及其脐血冻存的数量，改进冷冻技术，提供高质量的脐血，将更有助于脐血造血干细胞移植在临床中的应用和推广，为更多的患者带来福音。
