造血干细胞移植(HSCT)是治疗白血病等恶性血液疾病有效乃至唯一的治愈方式^[1]。由于免疫排斥反应的原因，长期以来，以免疫抑制药物诱导免疫耐受，HSCT仅局限于HLA全相合同胞或非血缘供者。供者来源缺乏一直是限制HSCT推广和应用的重大临床问题。另一方面，几乎所有患者均有单倍型相合供者。单倍型相合移植供者指的是：供、受者二倍体细胞之间有一条全长DNA单倍体相同，父母和子女一条单倍体相合的几率为100%，而同胞之间一条单倍体相合的几率则为75%。采用单倍型相合供者进行的HSCT即为单倍型相合HSCT。单倍型相合HSCT后排斥反应和移植物抗宿主病(GVHD)的发生率较高，导致移植后总体存活率明显低于全相合HSCT，使得单倍型相合HSCT一度成为HSCT的"禁区"。因此，提高单倍型相合HSCT的疗效，使之替代同胞全相合HSCT，对实现人人都有供者的梦想，具有重要的理论意义及临床价值。

T淋巴细胞的激活是导致排斥反应及GVHD发生的主要原因，因此上世纪90年代国际上学者尝试了多种体外去除T淋巴细胞的方法^[2,3,4,5,6]，这些方法有效地解决了GVHD，却导致排斥反应发生率的升高或移植后免疫重建延迟。Averasa等^[7]采用大量回输CD34^＋造血干细胞的方式，使得植入率得到了一定的提高，达95.3%(41/43)，未发现急性或者慢性GVHD的发生，但是移植后感染和白血病复发率增加：与白血病无关的死亡因素中感染为主要诱发死亡因素，占64.7%(11/17)，30.2%(13/43)的白血病患者移植后出现白血病复发；移植后18个月的无白血病复发存活率为27.9%(12/43)，移植后总体存活率并没有得到有效提高。加之体外去除T淋巴细胞操作复杂，且费用昂贵，单倍型相合HSCT的广泛应用于临床仍是梦想。

T淋巴细胞具有双重作用：一方面促进植入的同时可诱导GVHD的发生^[8,9,10,11]，因而简单的去T淋巴细胞无法跨越HLA屏障并形成良好的免疫耐受。探索改变T淋巴细胞功能进而形成免疫耐受，使得单倍型相合造血干细胞在获得良好植入的同时GVHD的发生率并不增加，是解决以上临床困境的关键。

粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是有效的干细胞动员剂，外周血造血干细胞移植采集物T淋巴细胞约为骨髓采集物的10倍^[12]，但外周血HSCT后慢性GVHD和骨髓移植相比未见明显上升，提示G-CSF对T淋巴细胞功能具有调节作用。北京大学人民医院黄晓军自1996年始对G-CSF与免疫系统，尤其是G-CSF对T淋巴细胞的功能影响进行了系统研究，结果发现，G-CSF具有以下作用：(1)可以在体内促使T淋巴细胞由T_H1细胞向T_H2细胞极化；(2)诱导T淋巴细胞发生免疫低反应性^[13,14]；(3)G-CSF动员的健康供者骨髓和外周血不同比例混合，可以维持T淋巴细胞免疫低反应性，并促使T_H1细胞向T_H2细胞极化；(4)进一步的小鼠移植模型证实，G-CSF通过诱导T淋巴细胞免疫耐受，降低移植后GVHD的发生率^[12,15]。提示G-CSF不仅是干细胞动员剂，也是免疫调节剂，为非体外去除T淋巴细胞的单倍型相合HSCT创造了可能。

在前期研究结果的基础上，黄晓军团队利用G-CSF的免疫调节作用，联合抗胸腺细胞球蛋白(ATG)尝试非体外去除T淋巴细胞的单倍型相合HSCT。在2004年首次报告了对58例病例的研究结果，所有受者均获得植入，Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的发生率为37.9%，Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的发生率为5.2%(3/58)，慢性GVHD的发生率为65.4%，移植后1年随访中的总体存活率为75.7%(44/58)、无白血病复发存活率为72.4%(42/58)^[15]，结果表明G-CSF联合ATG可保证造血干细胞的植入。随后黄晓军等^[16,17]在2013年报告了752例HLA半相合HSCT病例的9年长期随访资料证实，髓系植入率达到99%，Ⅱ～Ⅳ度GVHD的发生率为43%，HLA不合程度与GVHD的发生无关，提示G-CSF联合ATG跨越了HLA屏障。进一步的临床研究证实，ATG 10 mg/kg组移植后Ⅲ～Ⅳ度GVHD的发生率明显低于ATG 6 mg/kg组，其发生率分别为4.5%和16.1%^[18]。这些资料表明，G-CSF与ATG是单倍型移植植入与GVHD发生率降低的关键。随后的研究发现，G-CSF可以促进调节性B淋巴细胞(Breg细胞)的增加，Breg细胞可以降低GVHD发生率而不影响移植物抗白血病效应(GVL)，证实Breg细胞是ATG联合G-CSF诱导免疫耐受的关键性细胞^[19]。

免疫调节剂G-CSF与ATG联合诱导免疫耐受，可以促进单倍体造血干细胞的植入，并降低GVHD的发生率，但是GVHD发生率仍高于HLA全相合移植。常英军、黄晓军等^[20]通过对228例病例的大型随机对照临床试验，根据CD4与CD8的比率，将受者分成3组：低危组A和高危组，进一步将高危组分成B(使用低剂量激素预防)和C(未使用低剂量激素预防)，结果显示，移植后100 d时Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的发生率分别为26%、21%和48%，A组和B组之间的差异无统计学意义，表明生物学标记(CD4与CD8的比率)可以"精准预测"GVHD，基于危险分层的GVHD预防策略可以进一步降低GVHD。

如何提高高龄患者、复发难治白血病及重型再生障碍性贫血(SAA)患者的HSCT疗效，是尚未解决的临床问题。对此，黄晓军团队进行了系列的临床研究，针对这些关键难点进行了系列优化，实现了个性化单倍型HSCT方案，提高了移植疗效。(1)通过减低预处理强度的移植方案，使高龄患者(≥50岁)较年轻患者(<50岁)的3年总体存活率[(67.0±9.3)%和(75.3±3.4)%]和无白血病复发存活率[(60.5±9.6)%和(72.5±3.5)%]无差异^[21,22]。(2)SAA患者进行单倍型相合骨髓移植面临的最大挑战是植入失败。许兰平等^[23,24]使用强化免疫的预处理方案，使得所有19例SAA患者移植后均成功获得供者移植物，髓系植入时间中位数为12 d，血小板植入时间中位数为18 d，植入率达(84.21±10.53)%，Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为(42.1±11.3)%，慢性GVHD发生率为(56.2±12.4)%，存活时间中位数为746 d，总体存活率为(64.6±12.4)%。进一步的多中心前瞻性研究证明，SSA患者中89例单倍体供者与69例全相合供者相比较，植入率分别为97.8%和97.1%(P＝0.528)，移植后3年总体存活率分别为86.1%和96.3%(P＝0.358)，使单倍型移植成为治愈SAA的有效方案。(3)采用G-CSF诱导的淋巴细胞回输(DLI)的方式，结合短程免疫抑制剂，治疗20例移植后白血病复发的患者，在HSCT后中位时间177 d时予以DLI，8例患者得到了中位时间为1118 d的完全缓解，2年无白血病复发存活率为40%，仅6例患者在DLI后发生了Ⅲ～Ⅳ度GVHD^[19]。证明此种方案用于治疗单倍型HSCT后白血病复发的患者，不影响GVL的同时能够有效地降低GVHD的发生。此外，通过队列研究证实，单倍型HSCT后白血病复发的患者，化疗＋DLI组具有更好的抗白血病效应以及良好的预后^[25,26]。

单倍型相合造血干细胞的完善，使得患者有多个可供选择的供者，谁是更好的供者？北京大学人民医院通过长期系统病例研究证明，接受HLA抗体阴性、年轻、男性供者的HSCT受者移植后GVHD发生率较低，且存活率较高。年轻(<30岁)与年龄较大(>30岁)供者，其移植后急性GVHD的发生率分别为12%和40%，而3年总体存活率分别为70%和67%。系列研究形成了"首选供者特异性HLA抗体阴性、年轻、男性供者"的优化选择原则^[27,28]，这一原则成为国际广泛应用的单倍型供者优化选择原则，被写入《英国遗传免疫学会供者选择指南》，"全球50%以上单倍型移植采用黄等建立的体系，供者选择原则将使众多患者受益"。

总之，多项关键技术的完善，使基于G-CSF联合ATG诱导免疫耐受的非体外去除T淋巴细胞的单倍型相合HSCT形成一个完善的体系，成为被国际同行公认的"北京方案"。"北京方案"治疗急性白血病和重型再生障碍性贫血等取得与同胞全合HSCT一致的疗效，使单倍型相合供者可以替代同胞全合供者，迎来了人人都有供者的新时代。"北京方案"成为全球应用最广、疗效最好的单倍型移植方案，促进了全球单倍型移植方案的进展，写入美国骨髓移植协会《自体与异基因造血干细胞移植适应证指南》及国际权威教科书《Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation第4/第5版》、《Clinical Transplants 2011/2014版》。被世界骨髓移植协会前主席Kodera推荐为"缺乏相合供者的可靠方案"，并在全球得到推广，改变了全球HSCT的格局，迎来HSCT快速发展的新时代。

非体外去除T淋巴细胞单倍型相合HSCT的"北京方案"的实践，也带动了其他非体外去除T淋巴细胞方案的发展。2005年McCurdy等^[29]报道，372例病例移植后采用高剂量环磷酰胺(PTCy)方案，移植后6个月受者的非白血病复发死亡率和GVHD发生率分别为8%和4%，在4.1年的中位随访时间中，其3年白血病复发率为46%，无进展存活率为40%，总体存活率为50%。采用PTCy方案的白血病复发率高达46%^[29,30]，如何降低白血病复发率是PTCy方案所面临的重要挑战。

单倍型相合HSCT技术的完善，使得人人都有供者。单倍型相合HSCT已成为临床治疗白血病的常规，随着单倍型相合HSCT疗效与HLA全相合HSCT疗效的一致，未来将要回答的问题包括：