探讨原发性肝细胞性肝癌、失代偿期肝硬化和急性肝功能衰竭患者肝移植后乙型肝炎复发的因素。
回顾性收集、随访、分析因原发性肝细胞性肝癌、失代偿期肝硬化和急性肝功能衰竭而首次接受肝移植患者的资料。入组599例受者，移植后存活至少12个月并没有失随访。对其围手术期及移植术后预防乙型肝炎复发的治疗方案、移植术后乙型肝炎复发的发生及时间，移植术后乙型肝炎复发的影响因素，以及预后进行分析。
599例中，36例肝移植后乙型肝炎复发，其中肝移植原发病为原发性肝细胞性肝癌者复发23例[复发率为7.2%(23/319)]，失代偿期肝硬化者复发13例[复发率为5.6%(13/232)]，急性肝功能肝衰竭者移植后无乙型肝炎复发(复发率为0)。599例受者肝移植后1年内的乙型肝炎累积复发率为2.3%，5年累积复发率为5.5%，8年累积复发率为6%。移植后使用恩替卡韦单药者和两种核苷酸类似物(NAs)联合用药者的乙型肝炎累积复发率明显低于使用拉米夫定者，复发率分别为2.9%(8/280)、3.2%(6/186)和16.5%(22/133)(P<0.05)。
原发性肝细胞性肝癌和失代偿期肝硬化是肝移植后乙型肝炎复发的高危原发疾病。恩替卡韦单药或两种NAs抗病毒药物联合用药方案对于预防肝移植术后乙型肝炎复发的疗效优于拉米夫定单药。
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虽然乙型病毒性肝炎的药物治疗取得了跨越式的进展，但对于乙型肝炎所导致的终末期肝病，肝移植仍是唯一的治愈方案。乙型肝炎相关性肝病肝移植术临床开展的初期，术后移植物再感染乙型肝炎病毒(HBV)率高达80%～100%。由于移植术后乙型肝炎复发的病程相比乙型肝炎的自然病程进展更快，病情更危重，受者与移植物的2年存活率仅为50%(同时期，其他原因导致的慢性肝病患者肝移植术后两年存活率为80%)[1,2]。随着乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)与核苷酸类似物(NAs)抗病毒药物的相继发明，乙型肝炎相关性肝病肝移植受者的术后存活率取得了跨越式的发展[3,4,5]，但是受者预防乙型肝炎复发的治疗方案在国际肝移植界仍存在争议。如何在考虑经济条件下，根据肝移植受者的原发病、实验室检查等数据设计个体化术后预防乙型肝炎复发治疗方案，从而最大程度地降低受者术后乙型肝炎复发的概率，减少由乙型肝炎复发所引发的并发症、二次肝移植甚至死亡的发生率并且减轻药品费用负担，是本项研究的目标。本研究对于围手术期及移植后预防乙型肝炎复发的治疗方案，移植后乙型肝炎复发的发生与否以及发生时间，移植后乙型肝炎复发的影响因素，补救性抗病毒治疗方案以及预后进行分析，现报告如下。
对2007年12月30日至2014年1月1日间在我院首次接受肝移植，合并乙型肝炎相关性肝病(包括原发性肝细胞性肝癌、失代偿期肝硬化和急性肝功能衰竭)，移植后存活至少12个月并且没有失随访的599例受者作为研究对象。599例中男性532例，女性67例。受者移植时年龄为(47±9)岁，移植后随访时间中位数为45个月(12～96个月)。肝移植后使用抗排斥反应方案为他克莫司或环孢素A＋吗替麦考酚酯＋皮质激素[6]。
术后随访行肝功能、HBV表面抗原(HBsAg)、HBV表面抗体(HBsAb)、HBVe抗原(HBeAg)、HBVe抗体(HBeAb)和HBV DNA检测。根据患者的临床状态，肝移植出院后每周随访1次、每两周1次、每月1次，如果受者临床状态稳定，可以每3个月随访1次。
根据2001年7月中华医学会器官移植分会主办的"肝脏移植术后预防乙型肝炎复发专题研讨会"制定的标准以及相关文献[7,8,9]，肝移植术后HBV再感染或乙型肝炎复发的诊断标准为：具备由HBV所致的肝脏炎症改变，且同时满足以下任意1条：(1)术后血清HBsAg阳性和(或)HBV DNA阳性；(2)术后活组织检查证实肝组织HBsAg、HBV核心抗原(HBcAg)、HBV DNA阳性1种及以上者。
根据术前评估乙型肝炎复发危险因素，选择性的使用不同剂量的HBIG于术中及术后注射。对于NAs抗病毒药物的使用选择，本移植中心采用以下原则：移植前未使用过NAs抗病毒药物或使用疗程较短的受者，术后采用拉米夫定单药预防乙型肝炎复发；对于术前确认或可疑HBV产生拉米夫定耐药突变的受者，采用恩替卡韦，或者拉米夫定联合阿德福韦酯(或替诺福韦)。
接受拉米夫定治疗后乙型肝炎复发的受者，加抗耐拉米夫定HBV的NAs，首选替诺福韦。接受阿德福韦酯治疗后乙型肝炎复发的受者，加恩替卡韦。对于产生拉米夫定耐药性后服用阿德福韦酯作为补救性疗法的受者，治疗初期可能会对阿德福韦酯应答，但耐阿德福韦酯基因会在几个月内重新出现。对这类受者行耐药基因检测，大多数受者需要接受替诺福韦与恩替卡韦联合用药。
HBV DNA>103拷贝/ml时为HBV复制活动状态(检测试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司)。HBV DNA测序用于发现乙型肝炎复发的受者，针对病毒常见耐药突变rt204位点。HBV抗原抗体检测采取化学发光微粒子免疫法。
肝组织HBsAg和(或)HBcAg检测采用S-P免疫组织化学方法(试剂由Dako公司提供)，乙型肝炎相关性肝病患者接受肝移植后，根据患者本人意愿与临床情况选择接受肝脏活组织检查。
采用SPSS(16.0版，Chicago，IL)进行数据分析。利用行×列Pearson Chi-Square检验和四格表Pearson Chi-Square检验进行分类变量的分析。P<0.05为差异有统计学意义。
599例肝移植受者中，36例术后乙型肝炎复发。在肝移植后1年内累积乙型肝炎复发率为2.3%，5年累积复发率为5.5%，8年累积复发率为6%。对2例肝移植术后乙型肝炎复发受者行肝脏穿刺组织病理学检查，均提示肝脏炎症改变。
599例肝移植后预防乙型肝炎复发的受者中，280例使用恩替卡韦单药，133例使用拉米夫定单药，186例使用一种以上NAs联合用药(其中159例使用拉米夫定联合阿德福韦酯)。36例发生乙型肝炎复发的受者中，8例使用恩替卡韦单药，使用恩替卡韦者乙型肝炎复发率为2.9%(8/280)；22例使用拉米夫定单药，使用拉米夫定者乙型肝炎复发率为16.5%(22/133)；6例使用一种以上NAs(均为拉米夫定联合阿德福韦酯)，使用一种以上NAs者乙型肝炎复发率为3.2%(6/186)。恩替卡韦单药治疗组和联合用药组的乙型肝炎复发率均明显低于拉米夫定组(P＝0.000)。
599例肝移植受者中，原发病为原发性肝细胞性肝癌319例，失代偿期肝硬化232例，急性肝功能肝衰竭48例。36例发生肝移植术后乙型肝炎复发的患者中，原发病为原发性肝细胞性肝癌23例[复发率为7.2%(23/319)]，失代偿期肝硬化13例[复发率为5.6%(13/232)]，急性肝功能肝衰竭为0例[复发率为0(0/48)]。虽然原发性肝细胞性肝癌患者肝移植后乙型肝炎复发率高于失代偿期肝硬化患者，但差异没有统计学意义(P＝0.451)；与急性肝功能肝衰竭患者比较，原发性肝细胞性肝癌和失代偿期肝硬化患者是肝移植后乙型肝炎复发的高危原发疾病。
乙型肝炎复发的36例肝移植受者中，死亡16例。死亡受者原发病均为原发性肝细胞性肝癌，死亡原因均为肝癌复发。无受者因乙型肝炎复发而导致移植物功能丧失、再次移植或者死亡。
在HBIG与NAs抗病毒药物发明之前，肝移植受者乙型肝炎复发常预示着更加危重、进展更加快速的肝病，未经治疗的患者，常在1～2年内发展到肝硬化。上世纪90年代，乙型肝炎肝移植后受者发生严重胆汁淤积、快速进展型肝病——纤维化淤胆型肝炎(FCH)是HBV直接作用于肝脏细胞的细胞毒反应[10,11]。因肝移植术后乙型肝炎复发的早期诊断与有效的抗病毒药物的使用，前FCH已极为罕见。
HBIG和NAs联合用药曾经被国际肝移植届广泛接受作为乙型肝炎相关性肝病肝移植后预防乙型肝炎复发的通用方案[12]。近年来随着新一代药效更强、耐药性更低、肾脏毒性更小的NAs抗病毒药物的发明，一些中心开始探索不用HBIG作为预防乙型肝炎复发的药物。香港大学报道362例因乙型肝炎相关性肝病接受肝移植的患者，术后均没有使用HBIG，平均随访53个月后发现，口服1种或2种NAs可以有效的预防由乙型肝炎复发所导致的移植物功能丧失[8]。澳大利亚和新西兰的一项研究结果显示，无HBIG的拉米夫定与阿德福韦酯联合预防乙型肝炎复发能有效地降低乙型肝炎相关性肝病肝移植术后乙型肝炎复发的概率以及因乙型肝炎复发而造成的死亡率。据此，本研究没有把HBIG使用与否、使用剂量、使用方式及停药时间等条件作为考察乙型肝炎复发的影响因素。
本研究发现，乙型肝炎相关性肝病患者肝移植术后接受拉米夫定单药组的乙型肝炎复发率显著高于恩替卡韦组与联合用药组，复发率分别为16.5%(22/133)、2.9%(8/280)、3.2%(6/186)(P<0.05)。此结果与其他同类研究相似。拉米夫定组较高的乙型肝炎复发率可能是拉米夫定在治疗乙型肝炎时容易诱导HBV产生耐药性突变的特性所致。有研究指出，一部分肝移植术后采用拉米夫定和HBIG联合疗法的患者会发生HBIG与拉米夫定同时耐药的HBV突变，这部分患者体内的HBV复制会增强，预后不良[13]。临床工作者不但要及时为感染耐药突变HBV的患者更换抗病毒方案，而且要重视一些抗病毒药物的不良反应，如阿德福韦酯的肾脏毒性。
乙型肝炎相关性肝病肝移植术后HBV再感染和乙型肝炎复发出现的时间段通常为肝移植术后6～12个月左右，病理过程首先为肝组织内HBV阳性，继之血清HBsAg阳性，最后成为携带者或肝炎复发状态。临床表现为恶心呕吐、乏力、低热、食欲不振、黄疸等。血清中的HBV DNA先于血清HBsAg和转氨酶升高出现，血清HBsAg阳性、HBV DNA阴性的肝硬化患者肝组织中检测到HBV复制的证据，提示乙型肝炎复发的临床诊断标准以及补救治疗方案的指证有待更新与修改[14]。通过病毒耐药基因突变检测及调整NAs抗病毒用药方案后，大部分乙型肝炎复发患者血液HBV DNA转为阴性，但血清HBsAg会长期阳性。这些患者与HBsAg阴性患者相比较，长期存活率并没有明显区别。提示我们需重新考虑HBsAg作为评价肝移植术后乙型肝炎复发与疾病预后的价值。
拉米夫定和HBIG预防肝移植术后乙型肝炎复发的早期报道显示，血清HBV DNA>105拷贝/ml会显著增加术后乙型肝炎复发的风险[15]。然而，在新一代NAs抗病毒药物的应用后，肝移植前血清HBV DNA拷贝数在评估术后乙型肝炎复发风险上意义降低。本研究发现，没有对移植术前血清HBV DNA拷贝数进行分层的肝移植受者，采用恩替卡韦单药预防乙型肝炎复发组移植后乙型肝炎复发率仅为2.9%，并且无因乙型肝炎复发而导致的移植物功能丧失、二次移植以及死亡。
本研究中，原发疾病是原发性肝细胞性肝癌和失代偿期肝硬化的患者，术后乙型肝炎复发率明显高于急性肝功能衰竭者；原发性肝细胞性肝癌患者肝移植后乙型肝炎复发率略高于失代偿期肝硬化患者。这个结果与此前其他移植中心的研究结果相仿[8]，造成这种相关性的内在机制目前尚不明了。分析原发性肝细胞性肝癌且移植后乙型肝炎复发患者的数据可知，发生乙型肝炎复发的23例中有16例同时发现了肝癌复发。癌症复发与乙型肝炎复发之间似乎存在联系，需要进一步的研究证实。
综上所述，采用恩替卡韦单药或两种NAs抗病毒药物联合用药对于预防肝移植术后乙型肝炎复发的疗效明显优于拉米夫定单药。原发性肝细胞性肝癌患者肝移植术后乙型肝炎复发的风险高于失代偿期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。肝移植术后乙型肝炎复发仍是肝移植后需要长期警惕的并发症，它的诊断标准、预防用药与治疗原则仍需要更多研究。
