探讨挽救性异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗难治/复发急性髓系白血病(AML)的疗效及影响疗效的因素。
回顾性分析2006年1月至2016年12月接受allo-HSCT治疗的39例难治/复发AML患者的临床资料，分析移植后总存活率、无病存活率及复发率，并对影响预后的危险因素进行统计学分析。
移植后所有患者均获得造血重建，中性粒细胞植入时间数为13(11～20)天，血小板植入时间中位数为16(10～58)天。移植后25例(64.1%)受者发生急性移植物抗宿主病(aGVHD)，11例(31.4%)发生慢性GVHD。随访时间中位数为9.1(1.6～93.8)个月，11例(28.9%)受者存活，10例(26.3%)无病生存，21例(53.8%)复发。移植后预期2年总存活率为(30.0±8.0)%，2年无病存活率为(26.7±7.7)%，2年累积复发率为56.63%(95%CI 37.84%～71.71%)，2年移植相关死亡率为19.7%(95%CI 8.3%～34.5%)。多因素分析显示：预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞的患者移植后总存活率(HR＝11.91，P＝0.003)、无病存活率(HR＝10.75，P＝0.002)明显较低，而复发率(70.83% 与20.22%，P＝0.002)明显较高。移植后发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的患者移植后总存活率(HR＝3.18，P＝0.039)也较差。
挽救性allo-HSCT可使部分难治/复发AML患者获得长期生存。移植前降低肿瘤负荷对减少复发和提高疗效至关重要。
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难治/复发急性髓系白血病(AML)患者生存期短，预后差，治疗极为困难。除临床试验外，目前的治疗方法包括：挽救性化疗、异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)、使用耐药逆转剂及新的靶向药物治疗等，其中allo-HSCT是唯一可能治愈的手段。多项研究证实，难治/复发AML患者在完全缓解(CR)期接受allo-HSCT疗效优于在未缓解(NR)状态下移植[1,2]。然而，该类患者往往存在白血病细胞耐药，再诱导化疗完全缓解率低。也有研究发现，在未缓解状态下移植也可使部分难治/复发AML患者获益，3年总存活率为14%～40%[3,4,5,6]。为探讨我院移植中心挽救性allo-HSCT治疗难治/复发AML的疗效及影响移植疗效的因素，我们对39例在未缓解状态下接受allo-HSCT的患者的临床资料进行回顾性研究，并进行危险因素分析。
2006年1月至2016年12月在我院接受allo-HSCT的39例难治/复发AML患者，其中男性24例，女性15例，年龄中位数为34岁(6～54岁)。原发AML 35例，骨髓纤维化继发AML 2例，骨髓增生异常综合征继发AML 2例。
入组病例满足下列条件：(1)初发AML经标准方案诱导化疗2个疗程未缓解：共15例；(2)AML第1次CR后6个月内复发：共16例，其中9例经再诱导化疗失败后进行allo-HSCT，7例直接行allo-HSCT；(3)AML第1次完全缓解后6个月后复发：共5例，其中3例经再诱导化疗失败后进行allo-HSCT，2例直接行allo-HSCT；(4)2次或2次以上复发共3例。
HLA匹配同胞供者(MSD)移植24例，HLA匹配无关供者(MUD)移植3例，半相合移植12例。男性供给男性15例，男性供给女性6例，女性供给女性9例，女性供给男性9例。供受者ABO血型相合19例，不相合20例。3例患者接受单倍体骨髓联合外周血造血干细胞移植，余36例均接受外周血造血干细胞移植。
所有患者均采用清髓性预处理方案。采用白消安(Bu)＋环磷酰胺(Cy)＋氟达拉滨(Flu)＋阿糖胞苷(Ara-C)18例，Bu为3.2 mg·kg－1·d－1，连续3 d，Cy为40 mg·kg－1·d－1，连续2 d，Flu为30 mg·m2·d－1，连续3 d，Ara-C为2 g·m2·d－1，连续3 d; Bu＋Cy＋Flu＋Ara-C＋盐酸伊达比星(IDA)或地西他滨(DAC)21例，Bu为3.2 mg·kg－1·d－1，连续3 d，Cy为40 mg·kg－1·d－1，连续2 d，Flu为30 mg·m2·d－1，连续3 d，Ara-C为2 g·m2·d－1，连续3 d，IDA为15 mg·m2·d－1，连续3 d，地西他滨为20 mg·m2·d－1，连续5 d。
MSD移植采用短疗程甲氨蝶呤联合他克莫司或环孢素A为主的方案，MUD移植和半相合移植在此基础上加用吗替麦考酚酯及抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)2.5 mg·kg－1·d－1，连续4 d预防GVHD。
采用SPSS(22.0版)软件和R软件进行统计学分析。总存活率、无病存活率的分析应用Kaplan-Meier生存分析，组间比较应用log-rank检验。RR、移植相关死亡(TRM)率采用竞争风险计算累积发生率。危险因素分析应用COX回归，单因素分析P值<0.10的危险因素纳入多因素分析。分类变量的组间比较应用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。
AML患者预处理前骨髓原始细胞比例中位数为16.3%(6%～90%)，其中13例预处理前骨髓原始细胞比例<20%且外周血无原始细胞，24例预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞。根据NCCN指南(2016版)对29例患者的遗传学特征进行危险度分组，其中预后良好组5例，预后中等组16例，预后不良组8例。在预后不良组中7例患者伴有FLT3-ITD突变。患者移植前接受总化疗疗程中位数为4(2～14)，其中7例患者移植前接受2疗程化疗，6例移植前接受3疗程化疗，余26例接受≥4疗程化疗。39例患者回输单个核细胞(MNC)中位数为8.89(3.53～19.36)×108/kg，CD34＋细胞中位数为2.93(1.90～9.82)×106/kg。移植后11例患者在无活动性GVHD和严重感染情况下接受预防性供者淋巴细胞输注(DLI)，其中7例输注1次，2例输注2次，2例输注3次，输注时间中位数为移植后第52(27～107)天。
移植后所有患者均获得造血重建，ANC植入中位时间为13(11～20)天。1例患者在血小板植入前因肺部感染死亡，有38例患者血小板成功植入，中位时间为16(10～58)天。移植后所有患者均达到完全供者嵌合状态。
急性GVHD的总体发生率为64.1%，其中8例(20.5%)发生Ⅰ度急性GVHD，8例(20.5%)发生Ⅱ度急性GVHD，9例(23.1%)发生Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD。接受MSD移植、MUD/半相合移植的患者急性GVHD的发生率分别为58.3%、73.3%(P＝0.342)，差异无统计学意义。接受男性供者移植组与女性供者移植组急性GVHD的发生率也无明显差异(66.7%与60.0%，P＝0.673)。存活时间>100天的35例患者中，11例(31.4%)发生慢性GVHD，其中7例(20.0%)发生广泛型慢性GVHD。供者来源(P＝0.443)、供者性别(P＝0.314)及回输CD34＋细胞数(P＝0.325)对慢性GVHD的发生均无显著影响。
随访至2017年8月1日，随访时间中位数为9.1个月(1.6～93.8个月)。11例(28.9%)患者存活，10例(26.3%)患者无病生存，存活病例的中位随访时间数为25个月(7.2～57.7个月)。移植后预期2年总存活率为(30.0±8.0)%，2年无病存活率为(26.7±7.7)%(图1)。单因素变量分析发现，伴有以下危险因素：预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞，预后不良遗传学分组、移植后发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的患者移植后总存活率和长期无病存活率较差。而患者的年龄、性别、疾病阶段、供者来源、回输CD34＋细胞数、预处理方案、移植后有无发生慢性GVHD、预防性DLI与否等对移植后总存活率、无病存活率均无显著影响(表1)。多因素分析显示：预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞的患者移植后总存活率(HR＝11.91，P＝0.003)、无病存活率(HR＝10.75，P＝0.002)明显较低。多因素变量分析还发现，移植后发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD也是影响总存活率(HR＝3.18，P＝0.039)的独立危险因素(表2)。
单因素变量分析
单因素变量分析
| 危险因素 | 例数 | 2年总存活率(%) | P值 | 2年无病存活率(%) | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 0.549 | 0.500 | ||||
| ≤34岁 | 20 | 28.1 | 20.2 | |||
| >34岁 | 19 | 31.9 | 34.1 | |||
| 性别 | 0.530 | 0.617 | ||||
| 男性 | 24 | 25.9 | 28.5 | |||
| 女性 | 15 | 35.7 | 26.7 | |||
| 遗传学分组 | 0.015 | 0.007 | ||||
| 预后良好/中等组 | 21 | 40.4 | 33.7 | |||
| 预后不良组 | 8 | 0 | 0 | |||
| 预处理前原始细胞 | <0.001 | <0.001 | ||||
| 骨髓<20%且外周血无 | 13 | 73.8 | 62.7 | |||
| 骨髓≥20%或外周血可见 | 23 | 10.9 | 12.5 | |||
| 移植前总化疗疗程数 | 0.052 | 0.057 | ||||
| <3 | 7 | 71.4 | 71.4 | |||
| ≥3 | 32 | 19.7 | 15.8 | |||
| 供者来源 | 0.927 | 0.967 | ||||
| MSD | 24 | 26.2 | 26.5 | |||
| MUD/半相合 | 15 | 36.0 | 28.0 | |||
| 预处理方案 | 0.742 | 0.880 | ||||
| Bu ＋Cy＋Flu ＋Ara-C | 18 | 27.8 | 27.8 | |||
| Bu ＋Cy＋Flu＋Ara-C＋IDA或DAC | 21 | 31.5 | 22.2 | |||
| CD34＋细胞数(×106/kg) | 0.993 | 0.804 | ||||
| >2.93 | 20 | 31.6 | 23.1 | |||
| ≤2.93 | 19 | 29.5 | 30.7 | |||
| 急性移植物抗宿主病 | 0.022 | 0.032 | ||||
| 无或Ⅰ度 | 23 | 44.4 | 43.6 | |||
| Ⅱ～Ⅳ度 | 16 | 7.6 | 0 | |||
| 慢性移植物抗宿主病 | 0.063 | 0.087 | ||||
| 有 | 9 | 61.7 | 58.4 | |||
| 无 | 22 | 27.3 | 20.5 | |||
| 预防性DLI | 0.670 | 0.402 | ||||
| 有 | 11 | 20.0 | 9.1 | |||
| 无 | 28 | 34.7 | 36.5 | |||
注：MSD为HLA匹配同胞供者，MUD为HLA匹配无关供者，DLI为供者淋巴细胞输注，Bu为白消安，Cy为环磷酰胺，Flu为氟达拉滨，Ara-C为阿糖胞苷，IDA为盐酸伊达比星，DAC为地西他滨
多因素变量分析
多因素变量分析
| 危险因素 | 总存活率 | 无病存活率 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| HR(95%CI) | P值 | HR(95%CI) | P值 | ||
| 预处理前原始细胞 | 0.003 | 0.002 | |||
| 骨髓<20%且外周血无 | 1 | 1 | |||
| 骨髓≥20%或外周血可见 | 11.91(2.38～57.48) | 10.75(2.33～49.68) | |||
| 急性移植物抗宿主病 | 0.039 | 0.086 | |||
| 无或Ⅰ度 | 1 | 1 | |||
| Ⅱ～Ⅳ度 | 3.18(1.06～9.54) | 2.43(0.88～6.68) | |||
至随访终点，21例(53.8%)患者复发，复发中位时间为移植后3.7个月(1.4～37.1个月)，其中17例(81.0%)患者在移植后1年内复发。髓外复发5例，其中3例合并血液学复发，至随访终点1例存活，4例死亡；余16例均为血液学复发，至随访终点无一例存活。移植后2年累积复发率为56.63%(95%CI 37.84%～71.71%)(图2)。单因素分析发现预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞的患者移植后2年累积复发率明显较高(70.83%与20.22%，P＝0.002)(图3A)。此外，伴有预后不良遗传学特征的患者移植后复发率也较高(P＝0.047，图3B)。多因素分析显示，预处理前高肿瘤负荷(HR＝13.3，P＝0.018)是影响移植后复发的独立危险因素。
8例(21.1%)患者因复发以外的原因死亡，其中7例死于肺感染，1例死于Ⅳ度急性GVHD合并感染，移植后2年累积TRM率为19.71%(图2)。
难治/复发AML未缓解状态的治疗是一个棘手的问题，绝大多数标准或大剂量化疗方案无法延长患者无病存活率，allo-HSCT是目前唯一可能治愈这类疾病的方法。多项研究发现，难治/复发, AML患者在完全缓解期接受allo-HSCT疗效优于在未缓解状态下移植[1,2]。然而，难治/复发AML患者往往存在白血病细胞耐药问题，再诱导化疗完全缓解率低。目前已有研究发现在未缓解状态下移植也可使部分难治/复发AML患者获益，3年总存活率为14%～40%[3,4,5,6]。我们回顾性分析了39例难治/复发AML患者在未缓解状态下移植的疗效，结果显示移植后预期2年总存活率为(30.0±8.0)%，2年无病存活率为(26.7±7.7)%，这与其他研究结果类似。
在本研究中，我们发现与难治/复发AML患者移植预后最相关的因素是移植前肿瘤负荷。多因素分析发现，预处理前骨髓原始细胞比例≥20%或外周血可见原始细胞的患者移植后总存活率(HR＝11.91，P＝0.003)、无病存活率(HR＝10.75，P＝0.002)明显较低，而复发率(70.83%与20.22%，P＝0.002)明显较高。Todisco等[3]和Hemmati等[7]的研究也证实，难治/复发AML患者移植前肿瘤负荷越高，移植疗效越差。因此，移植前将骨髓原始细胞降至20%以下且外周血无原始细胞是降低移植后复发、改善预后的关键。此外，多因素分析还发现移植后发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的患者移植后总存活率较差。这与目前多项研究结果一致，这些研究中难治/复发AML患者移植后发生轻度急性GVHD可以提高疗效，而重度急性GVHD由于增加TRM而降低疗效[2,8,9]。关于慢性GVHD，多数学者认为，难治/复发AML患者移植后发生慢性GVHD可以降低复发率，改善预后[5,7,10]。我们的研究也发现，移植后发生慢性GVHD的患者2年总存活率略优(61.7%与27.3%，P＝0.063)，但可能因为病例数较少而无显著差异。
对于难治/复发AML患者，遗传学特征对移植预后有显著影响。Todisco等[3]对227例难治性AML患者的移植疗效进行分析，结果发现，预后良好/中危-1组患者移植后3年总存活率较中危-2/高危组患者高(20%与11%，P＝0.0142)。Schneidawind等[11]的研究也发现，中危-1组患者移植后2年总存活率高于中危-2组(70%与34%，P＝0.03)及高危组患者(70%与38%，P＝0.06)。在我们的研究中，预后良好/中等组患者移植后2年总存活率明显优于预后不良组患者(40.4%与0%，P＝0.015)。因此，难治/复发AML患者的遗传学危险度分组也是影响移植预后的因素。此外，我们的研究还发现，移植前接受≥3疗程化疗的患者移植后2年总存活率(19.7%与71.4%，P＝0.052)较低。这与Schmid等[8]的研究结果一致，他们分析了103例难治性AML患者的移植疗效，发现移植前接受总化疗疗程数≥3的患者移植后总存活率(HR＝3.01，P＝0.007)、无病存活率(HR＝3.25，P＝0.002)较低，而白血病相关死亡率较高(HR＝7.4，P＝0.002)。其他研究也发现，难治/复发AML患者移植前接受化疗疗程数越多移植疗效越差[3,12,13]。因此，我们认为对化疗耐药的难治/复发AML患者应早期进行allo-HSCT，避免接受更多疗程化疗从而降低移植疗效。
在进行危险因素分析时，我们比较了供者来源对移植疗效的影响，结果发现，接受MSD移植、MUD/半相合移植的患者移植后总存活率、无病存活率及复发率无显著差异。这与Liu等[4]和Schmid等[8]的研究结果一致。此外，尚有研究认为无关供者移植可以降低复发率，进而提高移植疗效。Denz等[14]研究了54例难治/复发AML或MDS患者在非完全缓解1期移植的疗效，结果发现，无关供者组移植后5年累积复发死亡率较同胞供者组低(23%与53%，P＝0.031)，而非复发存活率较高(46%与22%，P＝0.04)。而关于单倍体移植，有研究认为对于高危白血病患者，单倍体移植比同胞相合移植有更好的抗白血病作用[15]。国内已有多个研究证实难治/复发AML患者可以获益于单倍体allo-HSCT。王昱等[5]回顾性分析了61例难治/复发AML患者在未缓解状态下行单倍体allo-HSCT的疗效，移植后3年总存活率达39.2%。董征等[16]的研究纳入30例难治/复发白血病患者，接受单倍体非清髓allo-HSCT，移植后3年复发率仅16.7%，而总存活率高达50%。综合上述研究可以看出，MSD、MUD及单倍体移植均是难治/复发AML患者可选择的治疗手段。
对于接受allo-HSCT的难治/复发AML患者，移植后复发是治疗失败的主要原因。目前研究认为移植后给予预防性DLI诱导移植物抗白血病效应可以降低复发率，提高移植疗效。Jaiswal等[17]对41例难治/复发AML患者进行allo-HSCT，其中21例患者移植后接受预防性DLI，余20例患者未接受预防性DLI。结果显示，接受预防性DLI的患者移植后18个月的无进展存活率(61.9%与25%，P＝0.02)、总存活率(70.5%与35%，P＝0.03)明显较高，而疾病进展率明显较低(21.4%与66%，P＝0.01)。王昱等[5]也发现，接受预防性DLI的患者移植后3年总存活率较高(38.0%与11.8%，P<0.05)。在本研究中，11例患者移植后给予预防性DLI，输注中位时间为移植后第52(27～107)天。预防性DLI与否患者移植后2年总存活率(20.0%与34.7%，P＝0.67)、无病存活率(9.1%与36.5%，P＝0.402)无显著差异，可能与本研究中接受预防性DLI的病例数较少有关，还有待更多大样本前瞻性研究证实。
总之，对于难治/复发AML患者，在未缓解状态接受挽救性allo-HSCT治疗可使部分患者获益。移植后复发是治疗失败的主要原因，移植前降低肿瘤负荷对降低复发率、提高疗效至关重要。
