观察芦可替尼在造血干细胞移植后抗移植物抗宿主病(GVHD)和抗白血病复发的平衡作用及其不良反应。
回顾性收集、分析4例造血干细胞移植后因复发而减停免疫抑制剂出现GVHD受者的临床资料，根据GVHD程度、GVHD治疗策略和疗效、疾病残留情况，给予芦可替尼治疗；依据美国国立卫生研究院(NIH)慢性GVHD评分及NIH治疗反应评估标准评价GVHD程度及疗效，依据骨髓细胞形态学、MRD、染色体、融合基因检查及外周血涂片、包块穿刺活检诊断原发病复发并评估其转归情况，依据常见不良反应事件评价标准(CTCAE)3.0版评价芦可替尼治疗的不良反应。评估周期为每月1次。
经芦可替尼治疗后，原发病转归情况：3例基因阳性者2例全部转为阴性且随访至今持续阴性，其中1例最终出现细胞学复发，现仍存活，1例多次复发者接受治疗8个月后再次复发。GVHD缓解情况：4例受者均表现为持续部分缓解(PR)。不良反应：4例受者均未观察到明显不良反应。
芦可替尼用于治疗HSCT后GVHD的疗效明显，在控制GVHD的过程中不影响移植物抗白血病(GVL)效应，未发生明显不良反应，体现了抗GVHD治疗和GVL效应之间的平衡。
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移植物抗宿主病(GVHD)是接受造血干细胞移植(HSCT)受者的主要并发症及死亡原因，激素作为其一线治疗方案已达成共识，然而关于二线治疗药物不同治疗中心差异很大，且大多为免疫抑制剂[1,2]。现行GVHD治疗策略，一方面疗效不尽如人意，另一方面抗GVHD治疗本身会导致不同程度的免疫缺陷状态，增加了感染和复发的风险[3]。因此，对于GVHD患者，亟须一种新的治疗策略或手段，能够提高GVHD疗效，同时不影响机体的免疫反应，通过保留移植物抗白血病(GVL)效应降低复发风险。随着近期研究揭示JAK-STAT信号通路在炎症反应、免疫应答、血液系统肿瘤及实体瘤形成中的重要作用[4]，以及最近国外学者报告JAK1/2抑制剂成功用于治疗激素难治性GVHD[5]或复发难治性白血病[6]，我们推测对于HSCT后出现复发和(或)GVHD的受者，芦可替尼(ruxolitinib)可能发挥抗GVHD和抗白血病的双重作用，有望为临床提供一种新的治疗手段，实现抗GVHD与GVL效应之间的平衡。我们回顾性收集并整理4例移植后白血病复发伴严重GVHD而口服芦可替尼治疗受者的临床资料，对其病情特点、诊疗经过、经验体会以及相关基础和临床研究进展，进行分析和总结。
4例受者中女性1例，男性3例，原发病为慢性粒细胞白血病(CML)3例、急性髓系白血病(AML)1例。4例受者全部为血缘异基因外周血造血干细胞移植(PBSCT)，1例4个点相合，3例6个点相合，中位年龄40岁(17～50岁)。移植后全相合者给予环孢素A联合吗替麦考酚酯预防GVHD，不全相合者给予他克莫司联合吗替麦考酚酯预防GVHD，并根据原发病残留情况、GVHD情况调整免疫抑制剂。
受者1为女性，年龄50岁，2015年5月确诊慢性粒细胞白血病-慢性期(CML-CP)，口服甲磺酸伊马替尼治疗；2016年4月进展至急变期，口服达沙替尼治疗，70 mg，每日两次。恢复慢性期后于2015年10月行HSCT治疗。移植后3个月内BCR-ABL融合基因阳性且持续升高，给予达沙替尼治疗，50 mg，每日一次，3个月后BCR-ABL融合基因转阴，后因并发心包积液于2017年5月停用达沙替尼；2017年4月他克莫司减量后出现皮肤、口腔、眼睛部位的广泛慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，加用甲泼尼龙(40 mg/d)，2周后好转，激素用量递减。2017年8月骨髓BCR-ABL基因再次转阳，停用免疫抑制剂，加用芦可替尼(5 mg/d)控制和治疗GVHD，给予达沙替尼50 mg/d治疗原发病。
受者2为男性，年龄37岁，2014年11月确诊CML-CP，因自行购药、剂量不规范、治疗中断等原因，导致疗效不佳、药物耐药和疾病进展，先后曾接受多种药物治疗，包括伊马替尼、达沙替尼、CAG＋亚砷酸化疗以及普纳替尼治疗，再次恢复到慢性期后，于2016年12月行血缘PBSCT。移植后1个月复查骨髓穿刺示BCR-ABL融合基因阳性，快速递减环孢素A用量后转阴；2017年4月起出现严重皮肤cGVHD，4月至6月期间先后加用激素、吗替麦考酚酯治疗GVHD，6月至11月期间外周血BCR-ABL融合基因反复阳性，免疫抑制剂未能成功减量，其后外周血融合基因持续阳性。2017年7月加用芦可替尼5 mg/d，后因无法减停免疫抑制剂于9月加量至10 mg/d治疗GVHD。
受者3为男性，年龄44岁，2014年10月确诊CML-CP，口服伊马替尼治疗，2015年5月急淋变，行DVCP方案化疗完全缓解(CR)后行HSCT，移植后口服伊马替尼预防复发，2016年3月停用免疫抑制剂。2016年12月出现右下肢包块，穿刺病检确诊髓外复发，给予地西他滨、米托蒽醌、阿糖胞苷三药联合化疗，并联合尼洛替尼、供者淋巴细胞输注(DLI)获得CR。其后逐渐出现广泛性皮肤(脱屑、角化、苔藓样斑块)GVHD和筋膜炎，间断给予激素治疗效果不佳。2017年5月外周血BCR-ABL转阳，右侧大腿皮肤结节，穿刺细胞学提示髓外复发。给予地西他滨、脂质体阿霉素、达沙替尼治疗复发，芦可替尼(10 mg/d)控制GVHD。1个月后包块消失，基因转阴，但GVHD加重，给予甲泼尼龙40 mg/d冲击治疗4 d，维持芦可替尼10 mg/d控制GVHD。
受者4为男性，年龄19岁，2016年6月确诊为"AML-M2，AML1/ETO阳性"，化疗CR后于2016年9月行HSCT。2016年10月—2017年6月，AML1/ETO融合基因持续阳性；环孢素A减量，出现Ⅲ度皮肤aGVHD，加用激素(40 mg/d)治疗后好转，但无法减量，并逐渐出现多部位广泛性(皮肤，眼睛、口腔、关节、筋膜、肺)cGVHD表现。激素、环孢素A、吗替麦考酚酯治疗效果不理想，融合基因持续阳性。2017年6月底加用芦可替尼(5 mg/d)，半个月后加量(10 mg/d)维持，2017年7月底融合基因转阴，GVHD好转。
受者1：服用芦可替尼1个月(2017年9月20日)后，皮肤、口腔GVHD均达部分缓解(PR)，眼部GVHD有好转，遂停用芦可替尼；停用芦可替尼后持续好转，停药后2个月皮肤和口腔GVHD达CR，半个月后眼部GVHD获得PR，随访至今保持稳定。给予达沙替尼治疗2个月后BCR-ABL融合基因转阴，随访至今持续阴性。接受芦可替尼治疗期间没有服用任何抗真菌药，也没有出现肺部感染；停用芦可替尼2个月后曾有头部带状疱疹和EB病毒DNA阳性血症，均在给予相应治疗后好转；服用芦可替尼后血象较基线无明显下降，无明显不良反应。
受者2：芦可替尼5 mg/d联合环孢素A、吗替麦考酚酯、激素治疗GVHD效果不理想，2017年9月将芦可替尼加量至10 mg/d，加量1个月后明显好转，在随后激素、环孢素A、吗替麦考酚酯逐渐减量，11月份受者皮肤、口腔GVHD均达CR；随访期间外周血BCR-ABL持续阳性但无增长趋势。12月受者因严重肺部感染，接受大剂量激素治疗2周，并停用芦可替尼。2018年1月骨髓穿刺细胞学原始细胞54%，服用尼洛替尼治疗2周后达CR。服用芦可替尼期间，未观察到明显不良反应。
受者3：服用芦可替尼治疗3个月后皮肤GVHD达PR，4个月后达CR，筋膜炎未减轻；2017年12月自行停用芦可替尼，维持达沙替尼和中药治疗。2018年2月GVHD明显缓解，但骨髓复查示"CML急淋变"，放弃治疗后死亡；复发前未出现严重感染或芦可替尼明显相关的不良反应；2017年6月因血小板明显降低停用芦可替尼1周，停药后未见明显回升。
受者4：服用芦可替尼1个月后AML1/ETO融合基因转阴。2017年10月因皮肤GVHD控制不佳，且融合基因持续阴性，环孢素A换为他克莫司加强抗GVHD治疗。2018年1月GVHD获得PR，AML1/ETO融合基因再次转阳，他克莫司减半量维持，1个月后基因转阴，GVHD仍持续减轻。治疗期间EBV-DNA及CMV DNA持续阴性，未出现血象异常，口服维持抗真菌药物治疗，肺部感染病灶呈好转趋势。
JAK/STAT信号转导通路主要由细胞因子受体(包括30余种跨膜蛋白的超家族)、JAK非受体酪氨酸激酶(JAK1、JAK2、JAK3和TYK2)以及STAT转录因子(STAT1、STAT2、STAT3、STAT4、STAT5A、STAT5B和STAT6)组成，转导抗凋亡、增殖及分化相关信号，并且在血细胞生成及免疫反应过程中发挥重要作用[4,7]。该通路异常活化与多种实体瘤、血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植术后GVHD的发生发展密切相关[7,8]。芦可替尼是一种三磷酸腺苷类似物，已被批准用于治疗中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)，可选择性抑制野生型及突变型的JAK1/2激酶，进而抑制STAT3过度活化，抑制炎症细胞因子及成纤维因子的产生[9]。
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治愈血液系统恶性肿瘤的唯一方法。GVHD和恶性病复发是移植后死亡的主要原因，其治疗相互矛盾，一直是临床上的两大难题。移植后受者本就处于免疫缺陷状态，应用激素等免疫抑制剂预防或治疗GVHD，造成受者免疫功能极度低下，使移植物抗白血病效应(GVL)显著降低，在很大程度上增加了移植后受者感染和复发的风险，然而不用或免疫抑制剂减量又会诱发严重的GVHD，严重降低受者生活质量，甚至导致死亡[3,10]。因此，获取新的治疗药物，一方面能抑制GVHD发生，另一方面又不影响甚至兼具抗肿瘤效应则是当前基础研究和临床工作面临的重大挑战。
目前认为GVHD的发生不仅与受者体内异基因反应性淋巴细胞过度活化密切相关，而且发生GVHD的受者体内免疫细胞及炎症细胞因子比例严重失调[11,12]。芦可替尼是JAK-STAT信号传导通路的选择性抑制剂，可以抑制炎症细胞因子的产生、调节免疫反应[9,13,14]，不仅奠定了对GVHD强大的治疗潜能，且对多种血液系统恶性肿瘤及实体瘤均有直接的抑制作用，有望在治疗GVHD的同时保留GVL效应[5,6,15]。在既往基础上，Zeise领导了第一项国际多中心研究，再次开创性的成功证实，芦可替尼对于急、慢性激素难治性GVHD(SR-GVHD)均有显著疗效[5]，总缓解率(ORR)高达80%。
经典的GVHD治疗药物往往造成机体免疫缺陷状态，进而带来机会感染和恶性血液病移植后复发风险。理想的抗GVHD治疗，在抗GVHD的同时，应该尽可能的减少对GVL效应和抗感染能力的影响，甚至具备直接的抗白血病作用，降低恶性病复发风险[1,2,3]。鉴于血液恶性疾病中普遍存在JAK1/2-STAT通路异常激活，许多文献证实芦可替尼具有直接的抗白血病作用，并且与其他分子靶向药物之间的协同抗肿瘤作用也已被证实。有研究表明[16]，芦可替尼能够恢复酪氨酸激酶抑制剂和BCL2抑制剂对AML细胞的杀伤作用。有研究显示，由于AML1-ETO融合基因阳性的AML细胞中酪氨酸磷酸酶CD45(JAK-STAT通路的抑制分子)表达水平下降，导致JAK-STAT通路过度活化[17]，而进一步的研究证实芦可替尼能够促进AML1-ETO融合基因阳性白血病细胞凋亡，提高小鼠存活率[18]。此外，JAK2过度活化是BCR-ABL恶性转化造血细胞，以及抵抗酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的重要因素，芦可替尼联用TKI，能增强对BCR-ABL阳性白血病干细胞的清除作用[19,20]。尽管国外有动物实验表明芦可替尼抗GVHD同时不影响GVT效应[15]，但至今国内外均还没有得到临床研究的证实。通过文中介绍的4例代表性的临床病例和研究结果，首次从临床上观察和证实了芦可替尼可能具有的独特双重作用，即在治疗GVHD的同时，有效保留GVL效应。这一独特作用，尤其在上述2例MRD阳性受者的治疗过程中得到了深刻体现(受者1和受者4)。受者1在第二次基因转阳后，尽管GVHD未明显控制，仍停用免疫抑制剂以强化GVL效应，同时联合应用芦可替尼和TKI药物，最终GVHD显著好转，且MRD转阴，体现了JAK-STAT通路抑制剂联合TKI药物，在控制GVHD的同时，可能发挥了协同抗白血病作用，促进MRD转阴[19,20]。受者4在接受芦可替尼治疗后1个月AML1/ETO基因持续转阴，且GVHD部分控制，除了不直接过度抑制T淋巴细胞功能而尽可能保留GVL效应外，可能与直接对抗白血病细胞JAK-STAT信号通路有关[18]。受者后来为进一步尝试控制GVHD，采用他克莫司替换环孢素A这种经典的更强有力的免疫抑制策略，虽然对控制GVHD产生了一定疗效，但不久受者骨髓AML1/ETO基因再次转阳，反应了经典抗GVHD药物带来的治疗弊端。随后快速将他克莫司减量以解除对GVL的干扰，同时维持芦可替尼控制GVHD，不仅使AML1/ETO基因最终转阴，GVHD表现也得到继续缓解，体现了芦可替尼不仅有抗GVHD作用，而且有助于抗白血病效应的充分发挥[17,18]。
受者2和受者3，病程中虽然GVHD得到了较好的控制，但血液病最终仍复发。其中受者2接受芦可替尼治疗GVHD获得CR后，虽然MRD持续阳性，但一直处于低水平状态，因经费原因未使用TKI药物，后因肺部感染接受大剂量激素治疗后骨髓细胞学复发，推测激素的应用造成进一步免疫缺陷，降低了GVL效应导致白血病全面复发，接受TKI药物治疗后疾病不仅血液学缓解，且MRD转阴，至今持续缓解，同时GVHD也未再发生。因此，受者2的治疗成功，在一定程度上体现了抗GVHD与抗白血病两种新型小分子药物的协同作用，并取得了抗GVHD与抗复发之间的良好平衡。受者3二次髓外复发后，经过芦可替尼和TKI治疗，GVHD明显缓解，原发病达完全缓解，其后停用芦可替尼，维持TKI药物和中药治疗，2个月后骨髓全面复发，分析其原因，一方面是疾病本身存在复发的高危因素，另一方面不排除与失去小分子靶向药物和芦可替尼之间的协同抗白血病作用有关。对于白血病复发风险较高的难治性GVHD，在尽量减少或停用免疫抑制剂恢复或增强GVL效应的同时，应用芦可替尼，有助于控制或预防GVHD，避免经典抗GVHD策略带来免疫抑制过度的不足。
通过文中4例典型临床病例诊疗经过的总结和分析，以及最近国内外相关领域研究进展的回顾，一方面体现了在国内率先观察到JAK抑制剂对GVHD的治疗作用，另一方面也在临床上初步揭示以JAK抑制剂为代表的阻断信号通路的治疗新策略，对于造血干细胞移植后出现GVHD和(或)复发的复杂状态下开展针对性的个体化治疗有很大优势，有望克服或弥补经典抗GVHD治疗药物过度抑制机体免疫的不足之处，能够在治疗GVHD的同时，尽可能保留GVL效应，甚至发挥直接抗肿瘤作用，较好的实现抗GVHD与抗复发/抗感染之间的平衡，进而提高移植后受者的存活率和生活质量。此外，JAK抑制剂作为一种新型抗GVHD药物，给药时机、剂量、相关不良反应、联合用药、维持/减量方法，停药综合征防治和药物相互作用，以及对总体存活、感染、复发的长期影响，仍需要进一步深入验证和探索。随着经验逐步积累和总结，将促进新一代的GVHD治疗药物更快进入临床。
