自1954年世界第一例临床肾移植成功实施以来，经过半个多世纪的发展，随着外科技术日臻成熟，器官保存技术的不断改进，新型免疫抑制药物的不断研发，肾移植已成为目前治疗终末期肾脏病最为有效的方法。但是，外科手术并发症和移植肾长期存活等问题仍然困扰着移植医生。特别是尸体器官捐献(Deceased Donation, DD)成为我国器官移植主要供者来源以来，对供者及其器官质量的准确评估成为影响移植效果的关键因素之一^[1,2]。因此，只有不断加强肾移植临床和基础的技术创新，才能进一步提高移植效果，促进移植医学的发展。

随着外科器械及技术的进步，外科手术越来越强调微创化^[3,4]，微创手术后患者疼痛更轻、切口愈合更快、能够更快的恢复正常活动，美容效果更佳。肾移植领域的微创手术始于亲属活体肾移植供肾切取术^[5]，并逐渐广泛应用，而肾移植微创手术开展较少。近年来，国内外先后报道使用腹腔镜及机器人成功完成肾移植，但受条件限制，尚未广泛大规模开展，国内仅有解放军总医院等少数单位成功实施。对于开放性肾移植，较具实用性微创方式是采用小切口甚至超小切口。四川大学华西医院对于BMI<25 kg/m²的患者，在所有吻合保持不变的情况下，仅采用肾移植常规手术切口的1/2～1/3，不但能够明显缩短手术时间，减少受者术后疼痛及镇痛药物使用量，且切口美容效果更好。该技术不要复杂的手术器械，仅需要术者的手术技巧能胜任即可完成，适宜广泛开展应用。利用机器人完成肾移植手术可能是未来发展的方向之一。

由于DD供肾受到原发病及救治过程中供者多种不稳定因素的影响，捐献的肾脏质量不一定能得到有效的保障，导致肾移植术后原发性无功能(PNF)和移植物功能延迟恢复(DGF)的发生率较高^[6,7]。如何提高术前评估水平、改善DD供肾质量、降低术后早期并发症是DD供肾肾移植重点要解决的问题。

移植肾病理既往主要用于肾移植术后移植肾功能损害时的诊断，由于DD供肾的特点，一般临床指标、获取时肉眼外观及触诊等均无法准确评估供肾质量。因此，供肾组织病理学检查近年来逐渐成为供肾质量评估中的重要内容，尤其是对于边缘供肾的评估是不可缺少的。目前国内外许多移植中心在移植肾脏前都进行供肾穿刺活检，通过可直观地观察肾小球硬化、肾血管狭窄、肾小管萎缩和间质性纤维化等形态学改变，了解供肾的质量，预测术后DGF的发生率，甚至决定是否弃用肾脏^[8]。虽然供肾病理作为一种新的评估指标，逐渐受到移植医生的重视。但取材时间、取材数量、染色技术、检查的时效性、病理医生水平等多种因素使供肾病理评估的准确性受到了影响。此外，组织病理学结果也不应作为供肾取舍的唯一依据，必须与临床综合评估密切结合^[9]。

机械灌注冷保存技术不仅普遍用于供肾的保存和运输，而且目前已被许多移植中心用于评估DD供肾。利用灌注压力、阻力指数和流量等机器灌注参数来反映肾脏微循环状况，从而达到评估供肾质量，预测肾脏移植后DGF风险的作用。国内已有研究通过回顾分析机械灌注参数与肾移植术后效果的关系，建立了相应的评估模型，用于对DD供肾的评估^[10,11]。虽然机械灌注参数为供肾质量评估的重要工具，但是它只能反映肾脏微循环状况和血管硬化程度，不能完全反映肾脏缺氧等实质及功能损害程度。因此，不应单纯根据机械灌注参数判断供肾质量，需结合供者的临床状况、原发病及捐献过程相关指标变化进行综合判断^[12]。

病理、机械灌注参数结合病史、获取、灌注效果等综合评估供肾质量得到移植界的共识，但仍需继续研究，创立实用、有效、客观、准确的技术标准。

虽然肾移植数量的不断增加使越来越多的尿毒症患者得到治疗，但是仍有一些致敏或者特殊血型的患者因无法得到适合的肾脏，不得不长期透析，甚至在等待的过程中死亡。因此采取有效措施及时使此类等待者成功接受肾移植已成为目前亟待解决的问题之一。报道显示，35%的高致敏肾移植等待者经静脉注射用人免疫球蛋白(IVIG)脱敏治疗后可行肾移植，但在IVIG的基础上加用利妥昔单抗(B细胞清除剂)能否进一步降低高致敏等待者的DSA水平并提高移植率尚待研究^[13]。2018年美国器官移植大会(ATC)公布的一项研究评估了IVIG联合利妥昔单抗对高致敏(群体反应性抗体≥50%)肾移植等待者的影响，结果显示，术前给予IVIG联合利妥昔单抗脱敏治疗可显著降低Ⅰ类及Ⅱ类预存DSA水平，最终82%的高致敏肾移植等待者成功接受肾移植。而对肾移植术后持续存在DSA的肾移植受者，若再次给予利妥昔单抗治疗，可降低移植物肾病发生风险，稳定移植物肾功能，因此应重视移植术后DSA的监测。

ABO不相容和DSA阳性的肾移植等待者于术前清除预存供者反应性抗体，对改善受者术后长期存活具有重要意义。血浆置换、双重滤过血浆置换、免疫吸附是目前清除预存供者反应性抗体的三种方案。2018年ATC公布的一项研究评估了改良的双重滤过血浆置换与传统双重滤过血浆置换在ABO不相容肾移植等待者中的疗效及安全性，改良的双重滤过血浆置换采用第二代滤过膜，传统的双重置换血浆滤过采用第一代滤过膜。第二代滤过膜的孔径更小，大分子量的物质(如纤维蛋白原)不易被清除。结果显示，改良的双重滤过血浆置换可选择性清除IgG型抗体，不清除IgM型抗体，且纤维蛋白原丢失量更少。因此采用改良的双重滤过血浆置换安全性更佳，发生凝血障碍的患者比例更低。

综上所述，肾移植作为一项十分成熟的技术，仍然有许多方面需要进行创新，包括临床技术和基础研究。临床移植医生需要通过加强合作，把握发展前沿和临床需要，进行跨学科的交流，通过多学科交叉及联合的优势，不断建立新的技术和理论，促进我国肾移植的健康、稳步发展。