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原发性肝癌目前是我国最常见的恶性肿瘤之一，病死率极高。随着肝移植技术的成熟和免疫抑制剂的发展，肝移植已逐渐成为肝癌的最佳外科治疗手段[1,2]。但是，肝移植术中出血量大，特殊血型受者供血稀缺，以及受者需要维持较高的血红蛋白水平以利术后恢复，往往医院输血科无法承担如此大量的血液供应，此时术中自体血液回输的必要性便凸显出来。自1974年美国Haemonetics公司研制的Cell Saver血液回吸收装置问世至今，自体血液回输在手术中的应用不断增加。
自体血液回输自1886年世界首次报道以来，至今已有200余年的历史。1914年外科医生收集宫外孕破裂的血液回输给患者[3]；1921年Grant等报道，神经外科择期手术患者术前采血储存以备术中使用；1964年美国Llovekom等将自体血液回输作为临床常规的治疗技术；20世纪80年代艾滋病出现以后，更多国家成立了自体输血专业组织或自体输血血库；1974年美国Haemonetics公司研制Cell Saver术中自体血液回收装置，自此自体血液回输在手术过程中的应用不断增加。术中自体血液回输是指利用血液回吸收装置对手术过程中的出血进行收集，分离、浓缩其中的红细胞，最后回输给患者。术中自体血液回输装置，主要由两大装置组成：贮血装置和离心装置。贮血装置内有多层滤网，回收的术中血经过滤后进入离心装置，进行离心、洗涤、浓缩，血中的污染物均被清除，最终的产物是浓缩的洗涤红细胞悬液，压积可达60%～70%，术中可直接回输至患者体内。
相对于异体输血，自体输血具有以下优势：(1)回输的自体血红细胞与正常红细胞无差异，有更好的携氧能力[4]；(2)增加血液供应来源，缓解当前的用血压力；(3)安全，避免疾病的传播；(4)对自身免疫系统影响较小[5]；(5)促进造血，可刺激红细胞的生成[6]。各项研究表明，对于清洁的、无污染的手术，自体血回输是安全和有效的。
目前，自体血液回输在日本及西方发达国家等应用广泛，我国的大型医院也已成熟开展[7,8]。骨科大手术绝大部分是无菌性手术，术中肌肉及骨组织渗血较多，显性及隐性失血均较多，考虑到异体输血存在输血相关的并发症，术中自体血液回输在骨科术中应用广泛[9,10]；颅脑手术术中患者采用自体血液回输的疗效良好[11]，具有红细胞及血红蛋白维持效果好、对免疫功能影响小以及术后感染率低等优点；心脏外科手术全程使用自体血液回输可以有效节约血源，减少输血并发症的发生，同时可以可靠地去除绝大多数炎性介质，有效减轻体外循环术后的全身炎性反应，降低对患者免疫功能的影响[12,13]。总之，手术中采用自体血液回输安全有效，符合医学发展的趋势。
目前，肝移植是治疗终末期肝病及肝癌的有效手段，同时肝移植手术是难度最大的手术之一[14]。肝移植受者同时合并凝血功能差、术前贫血，而肝癌患者多有腹部手术史，肝移植手术难度大、时间长、出血量大，因此术中输血概率较大[15]。Ozier等[16]报告，肝移植术中平均出血量在3000 ml左右，为维持受者合理的血红蛋白水平，肝移植手术术中平均需输入约10 U的红细胞。Lee等[17]发现，异体输血>6 U红细胞是影响肝移植受者术后存活的独立危险因素之一。因此，自体血液回输用于肝移植手术是合理的选择。
对于恶性肿瘤患者而言，异体输血会破坏免疫系统，进而会引起肿瘤复发率增加及围手术期感染相关并发症的发生[18]。Tartter等[19]观察到肺癌围手术期输血会增加肿瘤的复发和转移。Wang等[18]认为，肺癌围手术期输血甚至会降低患者存活率。张清平等[20]研究发现，围手术期浓缩红细胞输注使脑膜瘤患者术后感染率明显高于未输血组，且与输注红细胞的量呈正相关。因此肿瘤患者应限制异体输血并接受自体输血具有重要的意义。
在恶性肿瘤手术中，血液回输面临着将肿瘤细胞回输给患者，造成肿瘤复发或血行播散的危险[21]。研究者尝试各种方法去除或杀灭回输血液中的肿瘤细胞，以期安全应用自体血液，目前白细胞滤器和血液辐照两种方法最受关注。(1)白细胞滤器：白细胞滤器可以去除99.9%的白细胞和肿瘤细胞[18,22]，降低了微血管栓塞和肿瘤复发。Futamura等[22]将胃癌细胞和结肠癌细胞混入健康血样中，经白细胞滤器处理后检测肿瘤细胞，结果并未检测出肿瘤细胞的存在。Fruhauf等[23]也得出了相同的结论，发现白细胞滤器对结肠癌细胞的总滤除率超过99.96%。Gwak等[24]在实验研究中对白细胞滤器滤除肿瘤细胞的能力提出了质疑，他们通过实验证明，白细胞滤器滤除白细胞和滤除肿瘤细胞的原理是相似的，因为肿瘤细胞和白细胞同时经过滤器滤过时，互相间存在着竞争，当总的有核细胞数超过过滤器的滤除能力时，完全可能残存肿瘤细胞，如果同时使用多个白细胞滤器，那么自体血液回输将更加安全。(2)血液辐照：自体回输血液辐照的原理是基于肿瘤细胞对于射线的敏感性，利用射线对细胞核DNA的作用来杀灭混于回输血液里的肿瘤细胞，而红细胞由于不含有细胞核基本不受辐射的影响，不会破坏红细胞的完整性，因此辐照血液自体回输是安全的，其辐照去除肿瘤细胞的能力可以达到100%[25]，在这一点上辐照法较白细胞滤器法更有优势。但血液辐照过程较为复杂，多用于术前患者自体血液储备。
2012年Raval等[26]研究发现，前列腺癌患者术中血液自体血回输不会增加肿瘤的转移和5年病死率。Engle等[3]的研究表明，宫颈癌患者在子宫全切术中，自体血液回输是安全、有效的。因此，目前大量的研究报道支持恶性肿瘤患者术中自体血液回输，并且没有报道明确指出自体血液回输可以引起肿瘤的血行传播。
如何在肝癌肝移植术中安全、有效地使用自体血液回输[27]，成为肝移植医生非常关心的一个问题。理论上，自体血液回输联用特殊的处理方法应用于肝癌肝移植手术是完全可行的[28,29,30]。在理论基础支撑下，多个移植中心曾开展过类似尝试：Muscari移植团队[29]曾在31例肝癌肝移植手术中使用自体血液回输，并与同期16例未使用自体血回输的肝癌肝移植受者根据肿瘤大小配对进行了比较分析，术后长期随访证实两组间肿瘤复发率的差异并无统计学意义。Araujo等[31]回顾性研究，比较符合米兰标准或加州大学旧金山分校(UCSF)标准肝移植受者资料，发现术中自体血液回输组(122例)与非自体血液回输组(36例)受者术后5年总体存活率和无肿瘤复发存活率的差异均无统计学意义。2008年郑树森团队[32]研究表明，自体血液回输中白细胞滤器可以有效滤除肿瘤细胞，符合米兰标准或UCSF标准的非破裂肝癌，肝移植术中使用装有白细胞滤器的自体血液回输是安全、有效的。2015年Gwak团队[33]对319例肝癌肝移植受者术中血液回输后肿瘤复发情况进行了比较，结果表明，在使用白细胞滤器的前提下，自体血液回输组(222例)与非自体血液回输组(97例)受者术后5年的肿瘤复发率分别为24.1%和20.3%(P＝0.579)，自体血液回输不会增加受者术后肿瘤复发的风险。Foltys等[34]的研究亦表明，鼓励肝癌肝移植术中使用自体血液回输。相关研究数据见表1。
肝癌肝移植术中自体血液回输相关文献的一般资料
目前研究表明，自体血液回输过程中，白细胞滤器可以有效去除肿瘤细胞，这一装置在符合米兰标准或UCSF标准的肝癌肝移植手术中应用是相对安全、有效的，并未增加受者肝移植术后肿瘤复发率，但尚需进一步研究证实。
