分析终末期肝病肝移植受者围手术期的诸多指标，寻找影响短期预后(≤3个月)的相关因素。
回顾性分析上海海军军医大学附属东方肝胆外科医院单一治疗中心165例终末期肝病接受肝移植治疗的终末期肝病受者资料。将受者性别、年龄、体重指数、术前血清白蛋白水平、血清钠浓度、尿素氮水平及供受者血型等围手术期指标运用Logistic回归分析进行处理。
165例受者术后3个月内死亡18例，死亡率为10.9 %。单因素分析提示术前血清钠、血尿素氮、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、Child-Turcotte-Pugh评分(CTP评分)、终末期肝病模型(Model for End-Stage Liver Disease，MELD)评分和终末期肝病模型-血清钠(MELD-Na)积分与预后的相关性具有统计学意义；而多元Logistic逐步回归分析提示只有术前MELD-Na积分具有统计学意义[P＝0.001，β＝－2.510，优势比＝0.088，95 %置信区间为(0.037，0.349)]。
术前MELD-Na积分是终末期肝病受者肝移植术后短期存活的独立危险因素，积分越高短期死亡风险越大。
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终末期肝病是一种以肝功能异常及全身病理状态为特点的临床综合征，肝移植是唯一有效的治疗方式。肝移植技术成熟，然而供肝的短缺制约着其广泛开展，使得许多患者在等待移植期间死亡。本研究总结了上海海军军医大学附属东方医院接受肝移植手术的终末期肝病受者资料，对可能影响移植预后的多个因素进行分析研究，为有限供体的分配提供参考。
上海海军军医大学附属东方肝胆外科医院2003年1月至2017年12月接受肝移植的终末期肝病肝移植受者165例，其中男性124例(75.2 %)、女性41例(24.8 %)，平均年龄45.9岁(16～67)岁。以切除病肝病理学诊断为标准，乙型肝炎后肝硬化107例(64.8 %)，丙型肝炎后肝硬化5例(3.0 %)，隐匿性肝硬化3例(1.8 %)，酒精性肝硬化7例(4.2 %)，重症肝炎25例(15.2 %)，胆汁性肝硬化10例(6.1 %)，肝豆状核变性(Wilson's病)7例(4.2 %)，重症多囊肝、肝脏功能衰竭1例(0.6 %)。排除标准：资料不完整、恶性肿瘤、亲属活体肝移植、围手术期有活动性出血行手术止血者。术后3个月作为随访终点。
165例均接受死亡捐献供肝肝移植；血型相同移植133例、相容移植32例；经典式原位肝移植147例、背驮式原位移植18例。血管及胆管均采用端-端方式吻合，术中留置T管18例。乙型肝炎受者无肝期肌肉注射4 000 IU人乙型肝炎免疫球蛋白。无肝期结束时静脉推注甲泼尼龙500 mg，术后采用"他克莫司＋吗替麦考酚酯＋激素"抗排斥方案，术后3个月内他克莫司血药浓度维持在10～15 ng/ml，激素逐步减量。
年龄、性别、血型、身高、体重等一般性资料，术前治疗及疗效，血清CO2结合力(PCO2)，肝肾功能等生化指标；供者血型，供肝冷、热缺血时间。血生化检测采用日立-7600全自动生化分析仪。
手术方式、腹水量、术中出血量及输血量、补液量、尿量、有无留置T管等情况。
切除病肝病理学诊断、术后胸腹水引流量、输血量、短期死亡病例的原因及时间等。
血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)依据术前最后一次实验室检查结果，肝性脑病的分级依据术前病程记录，腹水程度根据病程记录和术中腹水量确定[1]。
依据术前最近一次实验室检查结果，病因以病程记录为参考。MELD分值＝3.78×ln[血清总胆红素(mg/dl)]＋11.2×lnINR＋9.57×ln[肌酐(mg/dl)]＋6.43×病因(病因：胆汁性淤积性或酒精性为0，其他原因为1)。胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、肌酐等3个变量最小值为1；肌酐最大值为4，术前接受血液透析者血清肌酐值取4[2]。
MELD-Na积分＝MELD分值＋1.59×[135-Na＋(mmol/L)]。其中MELD分值是由上述MELD评分公式计算所得出的；血清Na＋范围为120～135 mmol/L，大于135 mmol/L者按照135 mmol/L计算，小于120 mmol/L者按照120 mmol/L计算[3]。
统计学处理：单因素分析以P< 0.05为差异具有统计学意义。相关因素处理运用多元Logistic回归分析。
165例受者术后3个月内死亡18例，其中肺部真菌感染7例、多器官功能衰竭4例、脑血管并发症2例、急性肾功能衰竭4例、原发性移植物无功能1例。
短期预后赋予量化值，生存＝1、死亡＝0。将性别、年龄、体重指数及供受体血型、术前血清白蛋白水平、血清钠浓度、尿素氮水平、PT-INR、血CO2结合力、术前CTP评分、MELD评分以及MELD-Na积分、手术方式、有无留置T管等14项指标离散量化后(表1)，首先进行单因素分析，提示血清钠、血清尿素氮、PT-INR、CTP评分、MELD评分和MELD-Na积分6项指标与预后的相关性具有统计学意义。再将6个变量纳入多元Logistic回归，逐步回归分析表明只有术前MELD-Na积分差异有统计学意义(P＝0.001，β＝-2.510，OR＝ 0.088，95 %置信区间＝0.037～0.349)。
165例终末期肝病肝移植受者14项指标离散量化表
165例终末期肝病肝移植受者14项指标离散量化表
| 术前指标 | 量化值 | P值(单因素分析) |
|---|---|---|
| 性别(Gender) | 男＝1，女＝0 | 4.12 |
| 年龄(Age) | Age≤44＝1，45≤Age≤59＝2，Age≥60＝3 | 2.45 |
| 供、受体血型 | 相同＝1，相容＝0 | 10.92 |
| 体重指数(BMI) | BMI<19＝1，19≤BMI<25＝2，BMI≥25＝3 | 1.17 |
| 血清钠浓度(mmol/L) | Na＋<135＝1，Na＋≥135＝0 | 0.46 |
| 血尿素氮水平(mmol/L) | BUN<8.3＝1，8.3≤BUN<20＝2，BUN≥20＝3 | 0.39 |
| PCO2水平(mmol/L) | 22≤PCO2≤29＝1，PCO2<22＝0 | 0.89 |
| ALB水平(g/l) | ALB<28＝1，28≤ALB<35＝2，ALB≥35＝3 | 0.57 |
| INR | INR<1.7＝1，1.7≤INR<2.3＝2，INR≥2.3＝3 | 0.40 |
| CTP分级 | A＝1，B＝2，C＝3 | 0.38 |
| MELD评分 | MELD<15＝1，15≤MELD<30＝2，MELD≥30＝3 | 0.31 |
| MELD-Na积分 | MELD-Na<20＝1，20≤MELD-Na<40＝2，MELD-Na≥40＝3 | 0.23 |
| 受体手术方式 | 经典原位＝1，背驮原位＝0 | 3.50 |
| 留置T管情况 | 无＝1，有＝0 | 2.41 |
注：PCO2为血清二氧化碳结合力；ALB为血清白蛋白；INR为国际标准化比值；CTP分级为Child-Turcotte-Pugh分级；MELD为终末期肝病模型；MELD-Na为终末期肝病模型血清钠
终末期肝病患者机体内环境状态严重紊乱、肝移植手术复杂、时间长、出血多、术后免疫排斥等因素，严重影响肝移植受者的预后。选择病情重、等待移植期间死亡风险高、术后存活率高的终末期肝病受者进行肝移植治疗，能够使有限供肝发挥最大的效益。早在2003年，Kim[4]就提出供肝的分配不应仅仅只考虑术前状况，移植术后的存活状况也是应该考虑的重要因素。如何在提高术前存活率与降低术后死亡率之间选择一个合理的平衡点，是每个移植专家所面临的问题。现阶段，移植术前对受者的选择和评价标准仍存在争议，针对性的研究也较少。
当前的研究基本上都是采用了回顾性分析的方法，可能存在较大偏差。腹水、肝性脑病等指标多为主观性判断，实验室检查结果也受到很多因素影响，如性别、检验仪器的差异等，这些均影响统计参数的同质性[2,5,6,7]。目前常用的三种评分系统不管是CTP分级、MELD评分还是MELD-Na积分系统，都是单纯以临床和实验室检查中的几个结果作为参数指标，不能完全反映机体的真实状况，加之样本量较少、统计学误差较大，可能影响结果的准确性[8,9]。
本组165例肝移植受者中术后3个月内死亡18例，死亡率高达10.9 %，其中严重感染者7例、多器官功能衰竭4例、急性肾功能衰竭4例、脑血管意外2例、原发性移植物功能丧失1例。我们尽可能地利用客观的参数作为自变量，单因素分析结果提示受者术前低钠血症、高氮素血症、凝血时间延长、高的CTP评分、MELD评分和MELD-Na积分与移植术后3个月死亡风险的升高是密切相关的。而多元Logistic回归分析发现，术前MELD-Na积分是受者短期预后的独立危险因素，积分越高术后死亡风险越大。术前MELD-Na积分<20分者短期病死率(2/83)为2.41 %，20分≤MELD-Na积分<40分者短期病死率(10/75)13.3 %，而MELD-Na积分≥40分者7例、其中6例术后3个月内死亡。本研究中MELD-Na积分系统预测终末期肝病肝移植受者术后早期存活的能力较优、价值较大，受者术前MELD-Na积分较高是术后3个月内死亡的独立危险因素。术前MELD-Na积分在20至40分之间的终末期肝病受者接受肝移植，能发挥最大效益。但是，最适合接受肝移植的术前MELD-Na积分确切拐点值，还需要进一步大样本量的研究。
终末期肝病受者醛固酮系统、抗利尿激素(ADH)系统紊乱，体内液体病理性的重新分布，大多合并稀释性低钠血症，难以纠正。专家们已逐渐认识到纠正低钠血症在终末期肝病综合治疗中的重要意义，已有不少的研究是针对血清钠预测疾病预后方面的。2006年西班牙移植专家Londoño等[10]通过对251例肝硬化肝移植受者预后研究发现，术前低钠血症(血清钠<130 mmol/L)不仅可以独立地预测移植后3个月死亡率，还可以预测术后神经系统并发症、肾功能衰竭和术后1个月感染的风险。2010年日本的Fukuhara等[11]研究134例接受亲属活体供肝肝移植的终末期肝病受者，结果提示术前低钠血症同样是亲属活体肝移植受者术后并发症和短期死亡率的危险因素。2013年Petrowsky等[12]通过对1522例接受死亡捐献供肝原位肝移植受者预后的研究发现，术前MELD评分40及以上、感染性休克、心血管风险因素、并发症与预后紧密相关，并以此为基础建立了预后预测模型。我们认为，MELD-Na积分系统是终末期肝病模型与血清钠浓度的整合，其预测力更高，预示着临床应用价值更大。韩国的Kim[13]和香港的Wong[14]先后通过研究证实了MELD-Na积分预测肝硬化肝移植受者术后3个月和1年的死亡率优于MELD评分。这些研究均提示MELD-Na积分系统是终末期肝病肝移植疗效较为准确的评估系统。
但是，有移植专家认为术前机体的炎症状态也是影响预后的重要因素。2018年德国的Remmler等[15]通过对474例终末期肝病肝移植受者进行回顾性研究，发现白细胞介素-6(IL-6)对肝移植术后3个月、1年死亡率预测价值较高，和MELD评分、MELD-Na积分预测力相当，而且优于C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)、白细胞(white blood cell, WBC)水平的预测力。同样，Gameiro等[16]通过研究发现炎症在肝硬化受者急性肾功能损害发生发展中的重要性，总结出一个评分系统，整合了血清肌酐、MELD-Na、中性粒细胞-淋巴细胞比率等指标，而且对术后肾功能损害具有较高的预测价值。这些研究均显示目前所有评分系统均不够全面，都不能准确的反应终末期肝病受者机体的病理状态，这也是终末期肝病肝移植受者术前评估存在争议的焦点。
所有作者均声明不存在利益冲突
